中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч?/h1>
2016-10-13 09:17:21周沛馮敬六武秋蓮陳亞娜田娟
河北醫(yī)藥 2016年19期 關(guān)鍵詞：糖尿病
周沛 馮敬六 武秋蓮 陳亞娜 田娟
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·論著·
中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч?/p>
周沛馮敬六武秋蓮陳亞娜田娟
目的研究中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч７椒?014年1月至2015年2月住院接受治療的83例糖尿病性視網(wǎng)膜病變3期患者。采用隨機(jī)抽簽法將83例患者分為激光組和中西藥+激光組。所有患者常規(guī)行眼底激光治療。激光組給予羥苯磺酸鈣；中西藥+激光組給予芪明顆粒+羥苯磺酸鈣。觀察2組總有效率，血肌酐、尿素氮、血脂異常情況，治療前和治療后患者視力水平、黃板厚度的差異。結(jié)果中西藥+激光組比激光組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療前后血肌酐、尿素氮、血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前2組視力水平、黃板厚度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后中西藥+激光組比激光組視力水平、黃板厚度改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч_切，可有效改善患者視力水平，降低黃板厚度，且對血肌酐、尿素氮、血脂等無明顯影響，安全性高，值得推廣。
中西藥聯(lián)合；眼底激光；糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)?；治療效?/p>
目前，糖尿病在我國發(fā)病率逐年升高，其跟人們生活方式改變、老齡化趨勢加重、肥胖等因素相關(guān)。糖尿病為全身性代謝性疾病，可對機(jī)體各個(gè)重要組織器官產(chǎn)生影響，對患者生命安全造成威脅。糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿÷圆l(fā)癥，屬于特異性眼底病變，患者以視網(wǎng)膜微血管改變?yōu)橹饕Y狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不可逆雙眼失明，為重要致盲性眼病[1]。目前，關(guān)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的機(jī)制尚未完全清晰，因而無特效治療方案。常規(guī)多用維生素、擴(kuò)血管藥物治療，但效果不理想。本研究對中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜ЧM(jìn)行分析，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料定州市人民醫(yī)院2014年1月至2015年2月住院接受治療的83例糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诨颊??；颊唠S機(jī)抽簽法分為激光組和中西藥+激光組。所有患者以雙眼視物不清為主訴，且視力呈進(jìn)行性下降?；颊卟∽冎饕ㄒ暰W(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等。所有患者均經(jīng)視野、OCT、FFA以及眼底照相確診，且均符合糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)?，除外其他分期患者、?nèi)分泌治療順應(yīng)性差的患者、合并嚴(yán)重心臟病或高血壓患者、嚴(yán)重腎功能不全者。所有患者對本次研究均知情且同意。中西藥+激光組42例中男29例，女13例；年齡36～80歲，平均年齡(55.34±6.29)歲；病程6個(gè)月～11年，平均病程(4.67±0.32)年；體重42～82 kg，平均體重(63.72±10.23)kg?；颊咭暳?.1～1.0，其中，0.4以內(nèi)的23例，0.4～0.6 12例，0.8～1.0有7例。激光組41例中男27例，女14例；年齡35～81歲，平均年齡(55.89±6.13)歲；病程7個(gè)月～12年，平均病程(4.76±0.38)年；體重42～83 kg，平均體重(63.78±10.31)kg?；颊咭暳?.1～1.0，其中，0.4以內(nèi)22例，0.4～0.6 12例，0.8～1.0 7例。2組患者基線資料水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法掌握患者病史，給予內(nèi)科積極干預(yù)，控制血糖低于10 mmol/L，所有患者常規(guī)行眼底激光治療。用美國萊特美眼科激光機(jī)，以0.5%鹽酸丁卡滴眼液進(jìn)行表面麻醉，于120°全視網(wǎng)膜鏡下進(jìn)行雙眼雙視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療。光凝范圍包括視盤上下以及鼻側(cè)距離視盤IPD以外、顳上下血管弓以外、黃斑顳側(cè)2PD以外至赤道部視網(wǎng)膜。光斑300～500 nm，曝光時(shí)間0.15～0.2 s，2個(gè)光斑之間距離1個(gè)光斑，調(diào)節(jié)激光功率為400 mW左右，以出現(xiàn)2級光斑反應(yīng)為準(zhǔn)。雙眼雙視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)分3次完成，每次光凝時(shí)間間隔7 d。眼部用典必殊滴眼液進(jìn)行滴眼，4次/d；用噻嗎洛爾眼水滴眼，2次/d，均連續(xù)用藥3 d。在雙眼雙視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療基礎(chǔ)上，激光組給予羥苯磺酸鈣(羥苯磺酸鈣片；南京長澳制藥有限公司)，2粒/次，2次/d；中西藥+激光組給予芪明顆粒+羥苯磺酸鈣。其中，羥苯磺酸鈣的用法和用量跟激光組一致，芪明顆粒(浙江萬晟藥業(yè)有限公司),每次1包,沖服，3次/d。2組均用藥3個(gè)月。
1.3觀察指標(biāo)(1)總有效率；(2)血肌酐、尿素氮、血脂異常情況；(3)治療前和治療后患者視力水平、黃板厚度的差異。
1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：經(jīng)治療，患者視力表視力增加3排及以上，或視力高于0.8，臨床癥狀改善大于20%；有效：經(jīng)治療，患者視力表視力增加2排及以上，臨床癥狀有1項(xiàng)改善；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效和有效占總例數(shù)的百分比之和[2]。
2 結(jié)果
2.12組患者總有效率比較中西藥+激光組比激光組總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者總有效率比較 例(%)
2.2治療前和治療后視力水平、黃板厚度比較治療前2組視力水平、黃板厚度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后中西藥+激光組比激光組視力水平、黃板厚度改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 治療前和治療后視力水平、黃板厚度比較 ±s
注：與治療前比較，*P<0.05；與激光組比較，#P<0.05
2.32組患者血肌酐、尿素氮、血脂異常情況比較2組患者治療前后血肌酐、尿素氮、血脂無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。
表3 治療前和治療后血肌酐、尿素氮比較 ±s
3 討論
糖尿病是一種代謝性疾病，屬于終身伴隨性疾病，是由遺傳因素和環(huán)境因素兩方面協(xié)同作用引發(fā)，近年來，全球糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢。根據(jù)權(quán)威部門預(yù)計(jì)，到2025年，全球糖尿病患者數(shù)量將達(dá)到3.8億人。當(dāng)前，我國是僅次于印度的糖尿病第二大國。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者數(shù)量約為0.41億人。糖尿病患者中，糖尿病眼部并發(fā)癥患者占比約34.3%，因糖尿病失明患者數(shù)量約占1.1%。在糖尿病性微血管病變當(dāng)中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是最主要表現(xiàn)，是一種具有特異性的眼底改變。人們生活水平不斷提升、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，糖尿病發(fā)病率逐步升高，同時(shí)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率也逐步升高，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)致盲眼病。
3.1糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期標(biāo)準(zhǔn)1985年，中國眼底病學(xué)組制定了糖尿病性視網(wǎng)膜病變分型分期標(biāo)準(zhǔn)，有增生型與背景型，共6期。其中，背景型糖尿病性視網(wǎng)膜病變1～3期；增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變4～6期。其中，1期：微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)；(﹢)較少，易數(shù)，(﹢﹢)較多，不易數(shù)；2期：在1期基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃白色“硬性滲出”或血斑，(﹢)較少，(﹢﹢)較多，不易數(shù)；3期：在2期基礎(chǔ)上增加白色“軟性滲出”，或并有血斑；(﹢)較少，(﹢﹢)較多，不易數(shù)；4期：眼底現(xiàn)新生血管或伴玻璃體出血；5期：眼底現(xiàn)新生血管及纖維增殖；6期：眼底現(xiàn)新生血管和纖維增殖，視網(wǎng)膜脫離。
在國外，為了便于分期，多數(shù)學(xué)者傾向于將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為三期，也就是非增殖期、增殖前期和增殖期。其中，單純型和背景型屬于非增殖期，這一時(shí)期的特征為局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞、滲透性較強(qiáng)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為微血管瘤、硬性深處、視網(wǎng)膜水腫及點(diǎn)狀出血。而增至前期的臨床特征是，毛細(xì)血管閉塞廣泛分布，且微血管大部分異常，點(diǎn)狀出血、棉絮樣斑，靜脈為串珠狀。最后為增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，主要的臨床特征為視網(wǎng)膜現(xiàn)新生血管和纖維增殖，導(dǎo)致收縮牽拉視網(wǎng)膜脫離。
2002年，悉尼國際會議將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為5期，即1期(無明顯視網(wǎng)膜病變)、2期(輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)、3期(中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)、4期(重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)和5期(增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中，前4期屬于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，而第5期屬增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。
3.2糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素當(dāng)前，相關(guān)研究尚未明確糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和研究成果，糖尿病性視網(wǎng)膜病變是由視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)損害而引發(fā)的一系列視網(wǎng)膜病理變化。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本原因在于患者機(jī)體代謝機(jī)制紊亂，導(dǎo)致全身血液成分與功能發(fā)生明顯變化，在此情況下，視網(wǎng)膜微血管壁生理作用會發(fā)生顯著變化，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧、玻璃體腔抑制新血管因子及視網(wǎng)膜新生血管因子變化，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜形成新生血管。與此同時(shí)，醛糖還原酶基因、細(xì)胞間粘附分子及血管內(nèi)皮生長因子，還有晚期糖基化終末產(chǎn)物、血管生成素相關(guān)蛋白6、β腎上腺素能受體基因等，與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制均有明顯的相關(guān)性。不過，單一基因卻不足以影響糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病。截至目前，唯一可以確定的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一種由多種基因而誘發(fā)的疾病，其發(fā)病過程涉及代謝酶、細(xì)胞周期、生長細(xì)胞、信號傳導(dǎo)，以及細(xì)胞外基質(zhì)、離子通道和細(xì)胞增生等基因變化，不過仍舊未能明確其發(fā)病基質(zhì)。
近年來，關(guān)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，主要包括糖尿病患者糖尿病家族史、年齡、病程、高血壓病史、空腹血糖值、餐后2 h血糖水平、糖化血紅蛋白，以及C-反應(yīng)蛋白、血壓、糖尿病病程等，這些方面的研究均為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論，主要與以下幾個(gè)方面相關(guān)：一是患者糖尿病嚴(yán)重性、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂水平；二是糖尿病家族史、隨舒張壓及高血壓病史。而玻璃體混濁、近視及白內(nèi)障等因素均與糖尿病性視網(wǎng)膜病變無明顯的相關(guān)性。診斷中，血糖和尿糖檢查是了解患者糖尿病控制程度的重要依據(jù)，而眼底檢查則是疾病診斷的主要手段，眼底熒光血管造影對該疾病的診斷與分期有重要的作用和意義。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要跟機(jī)體血管病變相關(guān)，組織血流動(dòng)力學(xué)異常、纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失常均可造成機(jī)體視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、缺血，而微血管病變跟長期高血糖相關(guān)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展后，因視網(wǎng)膜出血、滲出等，可對黃斑區(qū)進(jìn)行作用，導(dǎo)致患者視力降低；病變繼續(xù)發(fā)展后，視乳頭和視網(wǎng)膜處會出現(xiàn)新型血管，發(fā)生視網(wǎng)膜間斷性出血、增殖結(jié)締組織等，視力嚴(yán)重受損，甚至出現(xiàn)出血玻璃體滲出升高，于視網(wǎng)膜處粘連，導(dǎo)致增殖腺玻璃體視網(wǎng)膜病變，使患者失明。因而，及早治療對改善患者預(yù)后，降低致盲率意義重大。
激光光凝治療是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效治療模式，視網(wǎng)膜激光光凝治療通過對部分高耗氧視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的破壞，減少視網(wǎng)膜耗氧，增加脈絡(luò)膜對視網(wǎng)膜的氧供，減少新生血管生長因子產(chǎn)生，可同時(shí)改善視網(wǎng)膜缺氧癥狀和抑制新生血管形成，加速新生血管消退。但近年來發(fā)現(xiàn)眼底激光治療存在一定的繼發(fā)損傷和并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜損傷性裂孔、出血、虹膜損傷、過度能量焦斑等，這可能跟光凝的損傷作用所致視網(wǎng)膜漿液性脫離和水腫相關(guān)。另外，眼底激光治療個(gè)體差異大，效果不一；術(shù)后患者視野可縮小，暗適應(yīng)能力變差。因而，在眼底激光治療的同時(shí)輔以其他治療，一方面可有效鞏固療效，一方面可減少激光治療能量，減輕損傷[3,4]。
羥苯磺酸鈣可有效調(diào)節(jié)微血管生理功能，降低血管阻力，可降低血漿黏度，抑制血小板高聚集狀態(tài)，促進(jìn)紅細(xì)胞柔韌程度的增加和淋巴引流，避免血栓產(chǎn)生，有利于緩解水腫癥狀[5,6]。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病性視網(wǎng)膜病變在于目，系于肝脾，屬于消渴病范疇，主要病機(jī)在于氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻、肝腎不足。中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝解郁、明目通絡(luò)、滋陰益氣等為主[7-9]。芪明顆粒主要成分包括黃芪、枸杞子、決明子、葛根、蒲黃、茺蔚子等，其中，枸杞子有降血脂降血糖以及抗氧化作用；決明子、蒲黃和茺蔚子有活血化瘀、明目通絡(luò)之功；黃芪可改善紅細(xì)胞性狀，改善細(xì)胞生理代謝。諸藥合用，可兼顧標(biāo)本，發(fā)揮活血化瘀、養(yǎng)陰益氣和通絡(luò)明目之功，改善患者臨床癥狀。芪明顆粒可實(shí)現(xiàn)對患者體內(nèi)糖化血紅蛋白水平的持續(xù)、有效、穩(wěn)定調(diào)節(jié)，促進(jìn)視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的糾正，以有效改善患者視力[10-14]。
在眼底激光治療同時(shí)輔以中西醫(yī)藥物治療，遵循全身綜合治療思想，可發(fā)揮中西治療的優(yōu)勢，兼治標(biāo)本，有效降低致盲率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。另外，聯(lián)合中西醫(yī)治療，可有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)眼底出血的吸收，避免激光治療后產(chǎn)生黃斑水腫等并發(fā)癥，可明顯提高治療的安全性[15-18]。有研究顯示，芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期療效顯著,不良反應(yīng)少,安全性有效[19]。
3.3糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷分析糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展，與代謝障礙程度、患者病程長短、年齡、遺傳因素及糖尿病控制病程等均有明顯相關(guān)性。由于糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者早期癥狀不明顯、不典型，在病情不斷進(jìn)展的情況下，病情晚期患者視力嚴(yán)重下降，甚至失明。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者臨床體征多樣，主要的典型癥狀為微血管瘤、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、新生血管及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。
在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷中，診斷難度并不大，在診斷中需要考慮患者糖尿病病史、眼底特征及臨床表現(xiàn)等多種因素。而在患者臨床診斷過程中，需要詳細(xì)詢問患者病史；通?；颊卟〕淘介L，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高，嚴(yán)重性越重。部分患者的診斷確診可根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。
本研究中，所有患者常規(guī)行眼底激光治療。激光組給予羥苯磺酸鈣；中西藥+激光組給予芪明顆粒+羥苯磺酸鈣。結(jié)果顯示，中西藥+激光組比激光組總有效率更高，視力水平、黃板厚度改善更顯著，患者治療前后血肌酐、尿素氮、血脂無明顯變化，陸相慶等[20]的研究顯示，芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，經(jīng)眼底檢查、眼底造像、OCT、FFA、視力等綜合評價(jià)指標(biāo)療效，總有效率高達(dá)81.4%,且血、尿便常規(guī)及心肝腎功能等安全性指標(biāo)跟治療前無明顯變化，說明芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期安全有效，跟本研究結(jié)果具有相似性。
綜上所述，中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч_切，可有效改善患者視力水平，降低黃板厚度，且對血肌酐、尿素氮、血脂等無明顯影響，安全性高，值得推廣。
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073000河北省定州市人民醫(yī)院(周沛、馮敬六、武秋蓮)；河北省定興縣醫(yī)院(陳亞娜)；河北省保定市傳染病醫(yī)院(田娟)
R 587.26
A
1002-7386(2016)19-2970-04
2016-04-15)
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周沛 馮敬六 武秋蓮 陳亞娜 田娟
?
·論著·
中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч?/p>
周沛馮敬六武秋蓮陳亞娜田娟
目的研究中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч７椒?014年1月至2015年2月住院接受治療的83例糖尿病性視網(wǎng)膜病變3期患者。采用隨機(jī)抽簽法將83例患者分為激光組和中西藥+激光組。所有患者常規(guī)行眼底激光治療。激光組給予羥苯磺酸鈣；中西藥+激光組給予芪明顆粒+羥苯磺酸鈣。觀察2組總有效率，血肌酐、尿素氮、血脂異常情況，治療前和治療后患者視力水平、黃板厚度的差異。結(jié)果中西藥+激光組比激光組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療前后血肌酐、尿素氮、血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前2組視力水平、黃板厚度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后中西藥+激光組比激光組視力水平、黃板厚度改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч_切，可有效改善患者視力水平，降低黃板厚度，且對血肌酐、尿素氮、血脂等無明顯影響，安全性高，值得推廣。
中西藥聯(lián)合；眼底激光；糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)?；治療效?/p>
目前，糖尿病在我國發(fā)病率逐年升高，其跟人們生活方式改變、老齡化趨勢加重、肥胖等因素相關(guān)。糖尿病為全身性代謝性疾病，可對機(jī)體各個(gè)重要組織器官產(chǎn)生影響，對患者生命安全造成威脅。糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿÷圆l(fā)癥，屬于特異性眼底病變，患者以視網(wǎng)膜微血管改變?yōu)橹饕Y狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不可逆雙眼失明，為重要致盲性眼病[1]。目前，關(guān)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生的機(jī)制尚未完全清晰，因而無特效治療方案。常規(guī)多用維生素、擴(kuò)血管藥物治療，但效果不理想。本研究對中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜ЧM(jìn)行分析，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料定州市人民醫(yī)院2014年1月至2015年2月住院接受治療的83例糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诨颊??；颊唠S機(jī)抽簽法分為激光組和中西藥+激光組。所有患者以雙眼視物不清為主訴，且視力呈進(jìn)行性下降?；颊卟∽冎饕ㄒ暰W(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常等。所有患者均經(jīng)視野、OCT、FFA以及眼底照相確診，且均符合糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)?，除外其他分期患者、?nèi)分泌治療順應(yīng)性差的患者、合并嚴(yán)重心臟病或高血壓患者、嚴(yán)重腎功能不全者。所有患者對本次研究均知情且同意。中西藥+激光組42例中男29例，女13例；年齡36～80歲，平均年齡(55.34±6.29)歲；病程6個(gè)月～11年，平均病程(4.67±0.32)年；體重42～82 kg，平均體重(63.72±10.23)kg?；颊咭暳?.1～1.0，其中，0.4以內(nèi)的23例，0.4～0.6 12例，0.8～1.0有7例。激光組41例中男27例，女14例；年齡35～81歲，平均年齡(55.89±6.13)歲；病程7個(gè)月～12年，平均病程(4.76±0.38)年；體重42～83 kg，平均體重(63.78±10.31)kg?；颊咭暳?.1～1.0，其中，0.4以內(nèi)22例，0.4～0.6 12例，0.8～1.0 7例。2組患者基線資料水平等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法掌握患者病史，給予內(nèi)科積極干預(yù)，控制血糖低于10 mmol/L，所有患者常規(guī)行眼底激光治療。用美國萊特美眼科激光機(jī)，以0.5%鹽酸丁卡滴眼液進(jìn)行表面麻醉，于120°全視網(wǎng)膜鏡下進(jìn)行雙眼雙視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療。光凝范圍包括視盤上下以及鼻側(cè)距離視盤IPD以外、顳上下血管弓以外、黃斑顳側(cè)2PD以外至赤道部視網(wǎng)膜。光斑300～500 nm，曝光時(shí)間0.15～0.2 s，2個(gè)光斑之間距離1個(gè)光斑，調(diào)節(jié)激光功率為400 mW左右，以出現(xiàn)2級光斑反應(yīng)為準(zhǔn)。雙眼雙視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)分3次完成，每次光凝時(shí)間間隔7 d。眼部用典必殊滴眼液進(jìn)行滴眼，4次/d；用噻嗎洛爾眼水滴眼，2次/d，均連續(xù)用藥3 d。在雙眼雙視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)治療基礎(chǔ)上，激光組給予羥苯磺酸鈣(羥苯磺酸鈣片；南京長澳制藥有限公司)，2粒/次，2次/d；中西藥+激光組給予芪明顆粒+羥苯磺酸鈣。其中，羥苯磺酸鈣的用法和用量跟激光組一致，芪明顆粒(浙江萬晟藥業(yè)有限公司),每次1包,沖服，3次/d。2組均用藥3個(gè)月。
1.3觀察指標(biāo)(1)總有效率；(2)血肌酐、尿素氮、血脂異常情況；(3)治療前和治療后患者視力水平、黃板厚度的差異。
1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：經(jīng)治療，患者視力表視力增加3排及以上，或視力高于0.8，臨床癥狀改善大于20%；有效：經(jīng)治療，患者視力表視力增加2排及以上，臨床癥狀有1項(xiàng)改善；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效和有效占總例數(shù)的百分比之和[2]。
2 結(jié)果
2.12組患者總有效率比較中西藥+激光組比激光組總有效率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組患者總有效率比較 例(%)
2.2治療前和治療后視力水平、黃板厚度比較治療前2組視力水平、黃板厚度相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后中西藥+激光組比激光組視力水平、黃板厚度改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 治療前和治療后視力水平、黃板厚度比較 ±s
注：與治療前比較，*P<0.05；與激光組比較，#P<0.05
2.32組患者血肌酐、尿素氮、血脂異常情況比較2組患者治療前后血肌酐、尿素氮、血脂無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。
表3 治療前和治療后血肌酐、尿素氮比較 ±s
3 討論
糖尿病是一種代謝性疾病，屬于終身伴隨性疾病，是由遺傳因素和環(huán)境因素兩方面協(xié)同作用引發(fā)，近年來，全球糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢。根據(jù)權(quán)威部門預(yù)計(jì)，到2025年，全球糖尿病患者數(shù)量將達(dá)到3.8億人。當(dāng)前，我國是僅次于印度的糖尿病第二大國。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者數(shù)量約為0.41億人。糖尿病患者中，糖尿病眼部并發(fā)癥患者占比約34.3%，因糖尿病失明患者數(shù)量約占1.1%。在糖尿病性微血管病變當(dāng)中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是最主要表現(xiàn)，是一種具有特異性的眼底改變。人們生活水平不斷提升、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，糖尿病發(fā)病率逐步升高，同時(shí)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率也逐步升高，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)致盲眼病。
3.1糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期標(biāo)準(zhǔn)1985年，中國眼底病學(xué)組制定了糖尿病性視網(wǎng)膜病變分型分期標(biāo)準(zhǔn)，有增生型與背景型，共6期。其中，背景型糖尿病性視網(wǎng)膜病變1～3期；增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變4～6期。其中，1期：微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)；(﹢)較少，易數(shù)，(﹢﹢)較多，不易數(shù)；2期：在1期基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃白色“硬性滲出”或血斑，(﹢)較少，(﹢﹢)較多，不易數(shù)；3期：在2期基礎(chǔ)上增加白色“軟性滲出”，或并有血斑；(﹢)較少，(﹢﹢)較多，不易數(shù)；4期：眼底現(xiàn)新生血管或伴玻璃體出血；5期：眼底現(xiàn)新生血管及纖維增殖；6期：眼底現(xiàn)新生血管和纖維增殖，視網(wǎng)膜脫離。
在國外，為了便于分期，多數(shù)學(xué)者傾向于將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為三期，也就是非增殖期、增殖前期和增殖期。其中，單純型和背景型屬于非增殖期，這一時(shí)期的特征為局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞、滲透性較強(qiáng)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為微血管瘤、硬性深處、視網(wǎng)膜水腫及點(diǎn)狀出血。而增至前期的臨床特征是，毛細(xì)血管閉塞廣泛分布，且微血管大部分異常，點(diǎn)狀出血、棉絮樣斑，靜脈為串珠狀。最后為增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，主要的臨床特征為視網(wǎng)膜現(xiàn)新生血管和纖維增殖，導(dǎo)致收縮牽拉視網(wǎng)膜脫離。
2002年，悉尼國際會議將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為5期，即1期(無明顯視網(wǎng)膜病變)、2期(輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)、3期(中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)、4期(重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變)和5期(增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中，前4期屬于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，而第5期屬增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。
3.2糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素當(dāng)前，相關(guān)研究尚未明確糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和研究成果，糖尿病性視網(wǎng)膜病變是由視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)損害而引發(fā)的一系列視網(wǎng)膜病理變化。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本原因在于患者機(jī)體代謝機(jī)制紊亂，導(dǎo)致全身血液成分與功能發(fā)生明顯變化，在此情況下，視網(wǎng)膜微血管壁生理作用會發(fā)生顯著變化，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧、玻璃體腔抑制新血管因子及視網(wǎng)膜新生血管因子變化，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜形成新生血管。與此同時(shí)，醛糖還原酶基因、細(xì)胞間粘附分子及血管內(nèi)皮生長因子，還有晚期糖基化終末產(chǎn)物、血管生成素相關(guān)蛋白6、β腎上腺素能受體基因等，與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制均有明顯的相關(guān)性。不過，單一基因卻不足以影響糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病。截至目前，唯一可以確定的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一種由多種基因而誘發(fā)的疾病，其發(fā)病過程涉及代謝酶、細(xì)胞周期、生長細(xì)胞、信號傳導(dǎo)，以及細(xì)胞外基質(zhì)、離子通道和細(xì)胞增生等基因變化，不過仍舊未能明確其發(fā)病基質(zhì)。
近年來，關(guān)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，主要包括糖尿病患者糖尿病家族史、年齡、病程、高血壓病史、空腹血糖值、餐后2 h血糖水平、糖化血紅蛋白，以及C-反應(yīng)蛋白、血壓、糖尿病病程等，這些方面的研究均為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)論，主要與以下幾個(gè)方面相關(guān)：一是患者糖尿病嚴(yán)重性、空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂水平；二是糖尿病家族史、隨舒張壓及高血壓病史。而玻璃體混濁、近視及白內(nèi)障等因素均與糖尿病性視網(wǎng)膜病變無明顯的相關(guān)性。診斷中，血糖和尿糖檢查是了解患者糖尿病控制程度的重要依據(jù)，而眼底檢查則是疾病診斷的主要手段，眼底熒光血管造影對該疾病的診斷與分期有重要的作用和意義。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要跟機(jī)體血管病變相關(guān)，組織血流動(dòng)力學(xué)異常、纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失常均可造成機(jī)體視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、缺血，而微血管病變跟長期高血糖相關(guān)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展后，因視網(wǎng)膜出血、滲出等，可對黃斑區(qū)進(jìn)行作用，導(dǎo)致患者視力降低；病變繼續(xù)發(fā)展后，視乳頭和視網(wǎng)膜處會出現(xiàn)新型血管，發(fā)生視網(wǎng)膜間斷性出血、增殖結(jié)締組織等，視力嚴(yán)重受損，甚至出現(xiàn)出血玻璃體滲出升高，于視網(wǎng)膜處粘連，導(dǎo)致增殖腺玻璃體視網(wǎng)膜病變，使患者失明。因而，及早治療對改善患者預(yù)后，降低致盲率意義重大。
激光光凝治療是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效治療模式，視網(wǎng)膜激光光凝治療通過對部分高耗氧視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的破壞，減少視網(wǎng)膜耗氧，增加脈絡(luò)膜對視網(wǎng)膜的氧供，減少新生血管生長因子產(chǎn)生，可同時(shí)改善視網(wǎng)膜缺氧癥狀和抑制新生血管形成，加速新生血管消退。但近年來發(fā)現(xiàn)眼底激光治療存在一定的繼發(fā)損傷和并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜損傷性裂孔、出血、虹膜損傷、過度能量焦斑等，這可能跟光凝的損傷作用所致視網(wǎng)膜漿液性脫離和水腫相關(guān)。另外，眼底激光治療個(gè)體差異大，效果不一；術(shù)后患者視野可縮小，暗適應(yīng)能力變差。因而，在眼底激光治療的同時(shí)輔以其他治療，一方面可有效鞏固療效，一方面可減少激光治療能量，減輕損傷[3,4]。
羥苯磺酸鈣可有效調(diào)節(jié)微血管生理功能，降低血管阻力，可降低血漿黏度，抑制血小板高聚集狀態(tài)，促進(jìn)紅細(xì)胞柔韌程度的增加和淋巴引流，避免血栓產(chǎn)生，有利于緩解水腫癥狀[5,6]。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病性視網(wǎng)膜病變在于目，系于肝脾，屬于消渴病范疇，主要病機(jī)在于氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻、肝腎不足。中醫(yī)治療應(yīng)以疏肝解郁、明目通絡(luò)、滋陰益氣等為主[7-9]。芪明顆粒主要成分包括黃芪、枸杞子、決明子、葛根、蒲黃、茺蔚子等，其中，枸杞子有降血脂降血糖以及抗氧化作用；決明子、蒲黃和茺蔚子有活血化瘀、明目通絡(luò)之功；黃芪可改善紅細(xì)胞性狀，改善細(xì)胞生理代謝。諸藥合用，可兼顧標(biāo)本，發(fā)揮活血化瘀、養(yǎng)陰益氣和通絡(luò)明目之功，改善患者臨床癥狀。芪明顆粒可實(shí)現(xiàn)對患者體內(nèi)糖化血紅蛋白水平的持續(xù)、有效、穩(wěn)定調(diào)節(jié)，促進(jìn)視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的糾正，以有效改善患者視力[10-14]。
在眼底激光治療同時(shí)輔以中西醫(yī)藥物治療，遵循全身綜合治療思想，可發(fā)揮中西治療的優(yōu)勢，兼治標(biāo)本，有效降低致盲率，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。另外，聯(lián)合中西醫(yī)治療，可有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)眼底出血的吸收，避免激光治療后產(chǎn)生黃斑水腫等并發(fā)癥，可明顯提高治療的安全性[15-18]。有研究顯示，芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期療效顯著,不良反應(yīng)少,安全性有效[19]。
3.3糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷分析糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展，與代謝障礙程度、患者病程長短、年齡、遺傳因素及糖尿病控制病程等均有明顯相關(guān)性。由于糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者早期癥狀不明顯、不典型，在病情不斷進(jìn)展的情況下，病情晚期患者視力嚴(yán)重下降，甚至失明。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者臨床體征多樣，主要的典型癥狀為微血管瘤、視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、新生血管及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。
在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床診斷中，診斷難度并不大，在診斷中需要考慮患者糖尿病病史、眼底特征及臨床表現(xiàn)等多種因素。而在患者臨床診斷過程中，需要詳細(xì)詢問患者病史；通?；颊卟〕淘介L，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高，嚴(yán)重性越重。部分患者的診斷確診可根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。
本研究中，所有患者常規(guī)行眼底激光治療。激光組給予羥苯磺酸鈣；中西藥+激光組給予芪明顆粒+羥苯磺酸鈣。結(jié)果顯示，中西藥+激光組比激光組總有效率更高，視力水平、黃板厚度改善更顯著，患者治療前后血肌酐、尿素氮、血脂無明顯變化，陸相慶等[20]的研究顯示，芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，經(jīng)眼底檢查、眼底造像、OCT、FFA、視力等綜合評價(jià)指標(biāo)療效，總有效率高達(dá)81.4%,且血、尿便常規(guī)及心肝腎功能等安全性指標(biāo)跟治療前無明顯變化，說明芪明顆粒聯(lián)合眼底激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅲ期安全有效，跟本研究結(jié)果具有相似性。
綜上所述，中西藥聯(lián)合眼底激光對糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)诘闹委熜Ч_切，可有效改善患者視力水平，降低黃板厚度，且對血肌酐、尿素氮、血脂等無明顯影響，安全性高，值得推廣。
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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.025
073000河北省定州市人民醫(yī)院(周沛、馮敬六、武秋蓮)；河北省定興縣醫(yī)院(陳亞娜)；河北省保定市傳染病醫(yī)院(田娟)
R 587.26
A
1002-7386(2016)19-2970-04
2016-04-15)
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