依托咪酯對頸椎手術(shù)患者脊髓功能的影響

顧政　李海俊　謝國柱

?

·論著·

依托咪酯對頸椎手術(shù)患者脊髓功能的影響

顧政李?？≈x國柱

目的探討依托咪酯對頸椎手術(shù)患者的脊髓保護作用。方法分析2012年10月至2014年10月行頸椎手術(shù)治療的脊柱病變患者的資料，采用隨機數(shù)表法將入選者隨機分成觀察組(依托咪酯組)和對照組(0.9%氯化鈉溶液組)。比較2組患者術(shù)中生命體征，術(shù)前術(shù)后不同時刻炎性因子及脊髓功能相關(guān)指標。結(jié)果本研究共收集患者88例，其中觀察組48例，對照組40例。T2、T3時刻，觀察組患者MAP、HR水平均顯著高于對照組(P<0.05)，而CVP則低于對照組(P<0.05)；術(shù)后1 d、7 d時，觀察組患者CRP、PG-E2、TNF-α和IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后1 d、7 d時觀察組患者NSE、GFAP、MMP-9水平均顯著低于對照組，而JOA評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論依托咪酯在頸椎手術(shù)中具有一定的脊髓保護功能。

依托咪酯；脊髓功能；頸椎

脊柱病變常常對機體的整體運動功能有嚴重不良影響，其治療主要采用以手術(shù)為主的綜合治療[1]。近年來，內(nèi)固定機械和脊柱外科水平的快速發(fā)展，接受脊柱外科手術(shù)治療的病例也呈逐年遞增[2]。然而，脊柱手術(shù)期間可能由于內(nèi)固定置入、減壓以及牽拉等原因引發(fā)神經(jīng)及脊髓受損，對患者術(shù)后生活質(zhì)量構(gòu)成嚴重威脅，故在脊柱手術(shù)中監(jiān)測與保護脊髓功能尤為重要[3]。依托咪酯作為靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、快速、催眠等特性，主要用于短時手術(shù)和全身麻醉誘導的麻醉。據(jù)報道，依托咪酯有著各種生物學效應，其與機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)控關(guān)系尤為密切[4]。本文旨在探討依托咪酯對頸椎手術(shù)患者的脊髓保護作用及其臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料分析2012年10月至2014年10月在我院麻醉科行頸椎手術(shù)治療的脊柱病變患者的資料，入選者均由同一手術(shù)治療小組行全身麻醉下實施頸椎手術(shù)。(1)入選標準：既往無癲癇病史者；無濫用藥物或酗酒傾向的患者；最近未曾使用α2受體激動劑患者；顱內(nèi)無置入的異物以及其他裝置者。(2)排除標準：其他部位特別是顱腦感染及創(chuàng)傷的患者；糖耐量異常及糖尿病患者；嚴重肝腎功能不全或貧血者；存在嚴重左心功能不全或充血性心臟病患者；四肢存在功能障礙或殘疾的患者；急性脊髓受損后不全癱或癱瘓者。 采用隨機數(shù)表法將入選者隨機分成觀察組(依托咪酯)和對照組(0.9%氯化鈉溶液)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備：術(shù)前受試者均常規(guī)禁飲禁食。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚(0.08 mg/kg)。入手術(shù)室后，麻醉前對受試者的生命體征進行常規(guī)監(jiān)測，并使左上肢靜脈開放，滴加乳酸林格氏液。面罩預吸氧，必要時實施橈動脈穿刺置管對動脈血壓進行直接監(jiān)測。靜脈注射4 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫、0.03 mg/kg咪達唑侖，患者一旦失去意識，則靜脈注射羅庫嗅銨0.6 mg/kg，等患者下頜松弛予以氣管插管。然后，接麻醉機實施容量控制模式下的機械通氣，潮氣量設定為8～10 mg/kg，氧流量設定為2 L/min，呼吸頻率設置為12～14次/min，呼氣末CO2調(diào)整為35～45 mm Hg。以全憑靜脈麻醉(TIVA)的方式給予麻醉維持，輸注的把控依靠瑞芬太尼和異丙酚，以0.1～0.2 kg/h的速度持續(xù)注射順式阿曲庫銨。

1.2.2麻醉方法：觀察組：術(shù)中以0.5～0.8 mg·kg-1·h-1的速度靜脈滴注0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束前10 min。對照組：予以輸注劑量相同的0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)期間，基于受試者的血流動力學變化以及BIS值等的綜合考慮，對麻醉深度進行全面評估，適時調(diào)整用藥。

1.3觀察指標

1.3.1采用日本Philips公司生產(chǎn)的多功能生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測不同時間點(包括麻醉誘導前T0、輸注依托咪酯或0.9%氯化鈉溶液前T1、依托咪酯負荷量后T2、頸椎術(shù)開始后10 min T3、喉罩拔除后T4)的生命體征相關(guān)指標(包括中心靜脈壓CVP、心率HR以及平均動脈壓MAP)。

1.3.2清晨空腹采集受試者的外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測受試者手術(shù)前，術(shù)后1 d、7 d時的相關(guān)炎性指標[包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、人前列腺素E2(PG-E2)、白介素-6(IL-6)及C-反應蛋白(CRP)]與神經(jīng)元受損指標[包括基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、神經(jīng)元特異性稀醇化酶(NSE)]的表達水平。

1.3.3頸椎手術(shù)前、術(shù)后第7天依據(jù)JOA(日本矯形科學學會)評分標準評價受試者的脊髓神經(jīng)功能。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較本研究共收集患者88例，其中

觀察組48例，對照組40例。2組患者臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者臨床資料比較　±s

2.22組患者各時刻生命體征指標比較在T2、T3時刻，觀察組患者MAP、HR水平均顯著高于對照組，而CVP則低于對照組(P<0.05)；其余T0、T1、T4時刻2組患者生命指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者各時刻生命體征指標比較　±s

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.32組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及7 d時炎性因子比較術(shù)前2組患者的炎性因子組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術(shù)后1 d、7 d時，觀察組患者的CRP、PG-E2、TNF-α和IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)前、術(shù)后炎性指標比較　±s

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.42組患者手術(shù)前后脊柱功能相關(guān)指標比較術(shù)后1 d、7 d時觀察組患者的NSE、GFAP、MMP-9水平均顯著低于對照組，而JOA評分高于對照組(P<0.05)；術(shù)前2組患者這些指標組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組患者手術(shù)前后脊柱功能相關(guān)指標比較　±s

3　討論

脊髓繼發(fā)性受損是頸椎術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制尚未明確，可能與神經(jīng)元凋亡、脊髓微循環(huán)障礙等相關(guān)[5]。依托咪酯是一種人工合成的非巴比妥類的靜脈催眠性麻醉藥，具有起效迅速、作用時間較短、強烈抑制中樞、恢復平穩(wěn)而迅速等一系列優(yōu)點[6]。

2組患者在手術(shù)過程中不同時刻的生命體征指標結(jié)果提示，T2、T3時刻，觀察組患者MAP、HR水平均顯著高于對照組，而CVP則低于對照組，結(jié)合各時刻的數(shù)值，我們明顯觀察到觀察組患者MAP、HR、CVP水平相對更為穩(wěn)定，而對照組患者生命體征變化較大，提示依托咪酯具有穩(wěn)定血流動力學參數(shù)的作用，該研究結(jié)果與既往的報道[7]相一致。2組患者術(shù)前無明顯差異的各炎性因子水平在術(shù)后1 d和7 d時表現(xiàn)出了統(tǒng)計學差異，且均為觀察組患者的水平更低，結(jié)果表明依托咪酯在一定程度上可以緩解患者機體的炎性反應，這與國外的既往研究結(jié)果[8]相吻合。同樣的，脊柱功能相關(guān)指標比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無明顯差異，而在術(shù)后1 d、7 d時，觀察組患者的NSE、GFAP、MMP-9水平均顯著低于對照組，而JOA評分明顯更高。其中，GFAP在星形細胞功能與形態(tài)的維持方面扮演了重要的角色，與血腦屏障的維持以及中樞神經(jīng)中髓鞘的形成關(guān)系密切，一般神經(jīng)系統(tǒng)受損時，GFAP激活，在受損部位幫助修復神經(jīng)功能，故GFAP可以間接反映脊髓的受損程度[9]。MMP-9合成分泌于多種細胞，參與脊髓繼發(fā)性受損過程，是維持血脊髓及血腦屏障完整性的主要成分。據(jù)報道，脊髓受損后6 h時即有MMP-9表達，通常在受傷后12～24 h時出現(xiàn)高峰，且受損程度與上升程度呈正比[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，MMP-9參與了炎性反應。我國有研究證實了慢性脊柱疾病患者的病變局部區(qū)域MMP-9水平顯著上升，且血清MMP濃度可以間接反映患者的病變程度，故血清MMP-9水平的變化也可能可以對脊髓受損情況進行一定地反映[11]。NSE主要表達于中樞神經(jīng)灰質(zhì)內(nèi)軸突，是糖酵解過程中的一種關(guān)鍵酶。大量研究證實患者外周血NSE濃度的上升與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損程度及其預后相關(guān)，且NSE水平隨著患者脊髓受損程度的加重而上升[12]。故而，相對于對照組患者，觀察組患者的脊髓功能相關(guān)指標術(shù)后恢復更佳，提示了依托咪酯具有一定的脊髓功能保護作用，我們考慮這與依托咪酯對于脊髓損傷部位的過度氧化應激和局部炎性反應的抑制，以及對該區(qū)域金屬離子平衡狀態(tài)的調(diào)節(jié)有關(guān)[13]。但依托咪酯的具體療效及作用機制還有待進一步研究。

1Zurek AA, Yu J, Wang DS, et al. Sustained increase in alpha5GABAA receptor function impairs memory after anesthesia.J Clin Invest,2014,124:5437-5441.

2De Jong A, Jaber S. Etomidate for anesthesia induction: friends or foe in major cardiac surgery.Crit Care,2014,18:560.

3Molitch ME. Current approaches to the pharmacological management of Cushing's disease.Mol Cell Endocrinol, 2015,408:185-189.

4Heinrich S, Schmidt J, Ackermann A, et al. Comparison of clinical outcome variables in patients with and without etomidate-facilitated anesthesia induction ahead of major cardiac surgery: a retrospective analysis.Crit Care,2014,18:R150.

5Meng XL, Wang LW, Zhao W, et al. Effects of different etomidate doses on intraoperative somatosensory-evoked potential monitoring.Ir J Med Sci,2015,184:799-803.

6Zhang Y, Li R, Zhu J, et al. Etomidate increases mortality in septic rats through inhibition of nuclear factor kappa-B rather than by causing adrenal insufficiency.J Surg Res,2015,193:399-406.

7Lebowitz P. Etomidate is still a valid anesthetic for electroconvulsive therapy.J ECT,2014,30:261-262.

8Abbasivash R, Aghdashi MM, Sinaei B, et al. The effects of propofol-midazolam-ketamine co-induction on hemodynamic changes and catecholamine response.J Clin Anesth,2014,26:628-633.

9Wang X, Jin A, An M, et al. Etomidate deteriorates the toxicity of advanced glycation end products to human endothelial Eahy926 cells.J Toxicol Sci, 2014,39:887-896.

10Yang XL, Dai SH, Zhang J, et al. Anesthesia management of surgery for sigmoid perforation and acute peritonitis patient following heart transplantation: case report.Int J Clin Exp Med, 2015,8:11632-11635.

11Lin S, Dai N, Cheng Z, et al. Effect of dexmedetomidine-etomidate-fentanyl combined anesthesia on somatosensory- and motor-evoked potentials in patients undergoing spinal surgery.Exp Ther Med, 2014,7:1383-1387.

12Lin S, Dai N, Cheng Z, et al. Effect of dexmedetomidine-etomidate-fentanyl combined anesthesia on somatosensory- and motor-evoked potentials in patients undergoing spinal surgery.Exp Ther Med, 2014,7:1383-1387.

13Ma YH, Li YW, Ma L, et al. Anesthesia for stem cell transplantation in autistic children: A prospective, randomized, double-blind comparison of propofol and etomidate following sevoflurane inhalation.Exp Ther Med, 2015,9:1035-1039.

Effects of etomidate on spinal cord function of patients receiving cervical spine surgery

GUZheng,LIHaijun,XIEGuozhu.

DepartmentofAanesthesia,People’sHospitalofTaizhouCity,Jiangsu,Taizhou315000,China

ObjectiveTo investigate the protective effects of etomidate on spinal cord of patients receiving cervical spine surgery.MethodsThe clinical data about 88 patients with spondylopathy who underwent cervical spine surgery in our hospital from October 2012 to October 2014 were retrospectively analyzed.According to random number table these patients were divided into two groups: observe group (etomidate,n=48) and control group (physiological saline,n=40). The vital signs during operation, inflammatory factors and the related indexes about spinal cord function in different time point before and after operation were observed and compared between two groups.ResultsThe levels of MAP,HR in T2,T3 in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05), however,the levels of CVP were significantly lower than those in control group (P<0.05). The levels of CRP, PG-E2, TNF-αand IL-6 on 1d, 7d after operation in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).Moreover the levels of NSE, GFAP and MMP-9 on 1d, 7d after operation in observation group were significantly lower than those in control group,however, the JOA scores were significantly higher than those in control group (P<0.05).ConclusionThe etomidate has protective effects on spinal cord at certain extent during cervical spine surgery.

etomidate; spinal cord function; cervical vertebra

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.018

315000江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科

R 681.531

A

1002-7386(2016)19-2948-03

2016-03-26)