術(shù)前應(yīng)用低分子肝素對預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的安全性與有效性研究

孫嘉平　趙　斌　王崇杰　王瑞軍

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，山西太原030001

術(shù)前應(yīng)用低分子肝素對預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的安全性與有效性研究

孫嘉平趙斌▲王崇杰王瑞軍

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，山西太原030001

目的觀察術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣（low molecular weight heparin calcium injection，LMWH）預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的安全性、有效性。方法選取山西省某煤礦三甲醫(yī)院2014年1月～2015年12月期間符合標(biāo)準(zhǔn)的60例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對象，并隨機分為兩組。試驗組：給予腹部皮下注射低分子肝素鈣5000 IU。術(shù)后每天皮下注射1次，劑量同術(shù)前，共治療7 d。對照組：術(shù)前不采用任何預(yù)防方法，術(shù)后處理同試驗組。檢測術(shù)后輸血量、血小板計數(shù)、術(shù)后引流量、紅細胞、血紅蛋白、活化部分凝血酶原時間、彩色多普勒檢測深靜脈血栓、患者術(shù)后DVT發(fā)生率。結(jié)果試驗組1例發(fā)生深靜脈血栓，對照組6例發(fā)生深靜脈血栓，兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后輸血量、血小板計數(shù)、血紅蛋白、活化部分凝血酶原時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣可為預(yù)防老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生提供了一種安全、有效的措施。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；低分子肝素；安全性；有效性

［Abstract］Objective To observe the safety and the effectiveness of preventing postoperative deep venous thrombosis（deep venous thrombosis，DVT）of hip replacement（total hip replacement，THR）by applying low molecular weight heparin（low molecular weight heparin calcium injection，LMWH）preoperatively.Methods The subjects were 60 qualified patients being performed an artificial hip replacement surgery from a top three hospital of a coal mine in Shanxi Province from January 2014 to December 2015 and they were divided into two groups randomly.Experiment group:The abdominal subcutaneous injection was low molecular weight heparin 5000 IU postoperatively once a day with the same dose as the preoperation within seven days of treatment.Control group:No preoperative prophylaxis was used and the postoperative management was the same with the experiment group.And then the amount of postoperative bleeding，platelets，drainage volume，red blood cell，hemoglobin，activated partial thromboplastin time，color Doppler detection of deep vein thrombosis，postoperative incidence of DVT patients were detected.Results There was one case of deep vein thrombosis in the experiment group while six cases in the control group.The difference of deep venous thrombosis in cidence was statistically significant between the two groups（P＜0.05）；There were no significant differences of postoperative bleeding amount，platelets，hemoglobin，activated partial thromboplastin time（P＞0.05）.Conclusion It is a safe and effective way to prevent elderly patients’deep vein thrombosis of the postoperative hip replacement by using low molecular weight heparin calcium injection.

［Key words］Total hip replacement；Deep venous thrombosis；Low molecular weight heparin；Safety；Effectiveness

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是臨床中較常見的血管疾病，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞，引發(fā)肢體靜脈高壓綜合征，好發(fā)于下肢，多見于骨科大手術(shù)（包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等）。特別是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，包括沒有癥狀的下肢DVT發(fā)生率甚至高達45%～70%。其中22%～29%的DVT患者可能并發(fā)致命性肺栓塞（PE），90%的PE栓子來源于DVT。因此，DVT是骨科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

國內(nèi)研究報道指出［1，2］下肢深靜脈血栓DVT形成是血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，下肢深靜脈血栓的形成會對靜脈的內(nèi)膜組織造成損傷，使該部位的血液處于高凝狀態(tài)，血流明顯減慢。DVT至今已經(jīng)被各國臨床學(xué)者所公認(rèn)［3］常見于骨科大手術(shù)后，尤其是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（total hip replacement，THR）嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］。預(yù)防髖部骨折術(shù)后DVT的西藥防治方面一直占主導(dǎo)地位，仍是抗凝、溶栓等療法。目前，常用的抗凝藥主要有華法令、低分子肝素。華法令易受其他因素干擾，治療窗口小，劑量難以掌握，療效不穩(wěn)定，且需嚴(yán)密監(jiān)測凝血指標(biāo)，患者的使用風(fēng)險大。低分子肝素可以選擇性抑制凝血因子活性，對凝血酶的影響較小，不增加出血風(fēng)險，作用確切，一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。因此，本研究旨在比較術(shù)前術(shù)后均使用低分子肝素與單純術(shù)后應(yīng)用低分子肝素的區(qū)別，從安全性、有效性進行評價，為尋找一種安全、有效DVT預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取山西省某煤礦三甲醫(yī)院2014年1月～2015年12月期間符合研究標(biāo)準(zhǔn)的60例老年人，經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。其納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖部骨折需行單側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②術(shù)前彩色多普勒超聲檢查雙下肢深靜脈血栓為陰性；③術(shù)前患者血小板計數(shù)無異常；④術(shù)前患者的肝、腎功能無異常；⑤術(shù)前患者無靜脈血栓及其他下肢血管疾?。虎扌g(shù)前患者的高血壓病、心腦血管疾病、糖尿病得到很好地控制；⑦對抗凝藥物無禁忌證；⑧患者年齡＞65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩色多普勒檢查雙下肢DVT（+）或有下肢血管疾病；②曾發(fā)生過血栓或栓塞疾病；③血液學(xué)檢查異常；④對抗凝藥物有禁忌者；⑤心、腦、腎等重要臟器有嚴(yán)重疾病者。根據(jù)實驗需要隨機分為試驗組和對照組，兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作，均采用硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)入路均為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。試驗組30例，其中男17例，女13例，平均（76.58± 7.71）歲；對照組30例，其中男21例，女9例，平均（77.75±6.34）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1試驗組采用硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)入路采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。手術(shù)前后均給予海南通用同盟藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的國藥準(zhǔn)字號為H20010300的低分子肝素鈣治療，術(shù)前48 h內(nèi)，每日下午4點腹部皮下注射低分子肝素鈣5000 IU。術(shù)后每天皮下注射1次，劑量同術(shù)前，共治療7 d。

1.2.2對照組術(shù)前不采用任何預(yù)防方法，術(shù)后處理同試驗組。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1安全性評價指標(biāo)術(shù)后記錄出血量、輸血量，并采用全自動血液分析儀通過吸引探針吸引血液樣品檢測精確的量進入混勻腔，并與稀釋液一道進入轉(zhuǎn)換器，用同樣的轉(zhuǎn)換器按順序分析WBC/HGB和RBC/ PLT的所有參數(shù)，檢測出血紅蛋白、紅細胞、血小板的改變情況以及活化部分凝血酶原時間（APTT）。

1.3.2有效性評價指標(biāo)深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。關(guān)于DVT的診斷：術(shù)前1 d檢測，排除陳舊血栓。術(shù)后7 d彩色多譜勒超聲檢查有無下肢深靜脈血栓形成，計算DVT發(fā)生率。因此，根據(jù)患者主訴、臨床表現(xiàn)、癥狀體征及超聲波輔助檢查確定患肢DVT的情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各指標(biāo)比較

經(jīng)正態(tài)性檢驗，兩組各指標(biāo)均滿足正態(tài)性。經(jīng)方差齊性檢驗，術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)滿足兩組方差齊性，各指標(biāo)兩組的比較用t檢驗；APTT（活化部分凝血酶原時間）不滿足兩組方差齊性（P=0.014），兩組APTT比較用t'檢驗。

術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)、APTT等指標(biāo)在組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明術(shù)前術(shù)后應(yīng)用低分子肝素?zé)o誘發(fā)或加重老年人全髖置換術(shù)后出血傾向，患者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，其療效安全可靠。見表1。

2.2兩組DVT發(fā)生率比較

術(shù)前彩色多普勒超聲檢查60例患者均無DVT。術(shù)后多普勒超聲檢查試驗組DVT 1例，對照組DVT 6例，無PE發(fā)生。對照組中3例為小腿靜脈發(fā)生血栓，3例為股靜脈發(fā)生血栓，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即給予抗凝等治療，經(jīng)過積極治療血栓消散。兩組患者術(shù)后DVT的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3　討論

隨著經(jīng)濟全面發(fā)展和社會工業(yè)化水平提高，我國正逐步步入老齡化社會，2010年我國65歲以上的老年人占全國總?cè)丝诘?%［5］。老年人發(fā)生意外交通事故或不慎摔倒后引起的下肢骨折如股骨頸骨折、粗隆間骨折及各種原因如酗酒、激素及各種髖部創(chuàng)傷引起的股骨頭壞死也越來越多［6］。研究指出［7］：對于老年骨折的治療，針對高齡患者早期采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，保守治療組的病死率達15%，手術(shù)治療的病死率為10.9%，由此可見關(guān)節(jié)置換治療能夠顯著降低患者的病死率，并且具有術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)活動及康復(fù)鍛煉、縮短住院時間的優(yōu)點，而保守治療不僅需要忍受長期的疼痛折磨，延遲下床活動時間，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生［8］，因而大部分老年人患者主動選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是下肢骨折發(fā)生后及全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，由于創(chuàng)傷本身及手術(shù)會對患者造成嚴(yán)重副損傷，而且這兩個時間也是下肢深靜脈血栓發(fā)生的高峰時期。下肢深靜脈血栓是下肢骨折尤其是全髖置換術(shù)后一種常見的并發(fā)癥。因此，預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。

表1　兩組術(shù)后各指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組術(shù)后各指標(biāo)比較（±s）

注：*表示兩組APTT方差不齊，用校正t檢驗（t'檢驗）

組別n試驗組對照組t/t'值P值術(shù)后引流量（mL）紅細胞（×1012/L）血紅蛋白（g/L）血小板計數(shù)（×109/L）APTT（s）30 30術(shù)后輸血量（mL）468.72±130.48 464.60±119.96 10.127 0.899 275.44±62.88 268.47±55.09 10.456 0.650 4.32±0.30 4.43±0.38 1.247 0.218 139.13±9.15 142.46±12.62 1.169 0.247 186.89±34.34 181.73±25.47 10.662 0.511 33.18±3.18 31.24±6.02 11.562*0.126

表2　兩組DVT發(fā)生率比較

3.1術(shù)前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的安全性

在國內(nèi)外研究已經(jīng)證實低分子肝素在抗凝方面的應(yīng)用為近年來抗凝治療最常用的藥物［9］。低分子肝素鈣分子量小，抑制凝血酶效應(yīng)低。低分子肝素在抗凝方面具有以下特點：抑制凝血酶效果方面較弱，不能誘導(dǎo)血小板聚集；抗凝血因子Xa作用較強，是普通肝素的9倍之多。因此，低分子肝素明顯增強了抗血栓的效果，顯著減弱了凝血酶的抑制作用［10］。相關(guān)研究［11］提到低分子肝素鈣對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期安全性的影響，不同文獻對安全性的報道不完全相同。低分子肝素鈣的安全性就是藥物注入體內(nèi)后造成患者皮膚及內(nèi)臟潛在出血的風(fēng)險，對預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓至關(guān)重要。本研究中兩組患者紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)及APTT及術(shù)后引流量等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明低分子肝素在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用不會誘發(fā)或加重出血，沒有出現(xiàn)其血紅蛋白、血小板降低，不會導(dǎo)致潛在性的出血，安全性較強。亦有研究表明LMWH很少與血管內(nèi)皮、血漿蛋白和血小板結(jié)合，在治療過程中不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)。研究表明［12］已證實LMWH治療深部靜脈血栓療效顯著，且并發(fā)癥少。

3.2術(shù)前使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的有效性

相關(guān)文獻指出，若不采用預(yù)防措施，西方人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)生率為45%～70%［13，14］，老年人是骨折的易發(fā)人群，骨折發(fā)生后患者血管內(nèi)膜發(fā)生損傷，從而有可能形成下肢深靜脈血栓（DVT）［15］，也是發(fā)生深靜脈血栓形成的重要監(jiān)測對象。老年人活動量相對減少，靜脈血流緩慢，骨折后疼痛、制動、手術(shù)均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生DVT［16］。隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，生產(chǎn)活動的增多，交通事故等意外性事故的發(fā)生率明顯增多，骨折的發(fā)生率也隨之增加［17］。下肢骨折術(shù)后最大的顧慮就是下肢深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險加大。研究證實術(shù)后使用低分子肝素鈣能夠降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，其中肺栓塞的發(fā)生率也顯著降低［18］。但是臨床中經(jīng)常在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素鈉，由于術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉發(fā)生功效的時間與術(shù)后深靜脈血栓形成存在時間偏差，所以會影響低分子肝素鈉的最大功效。實際上下肢骨折術(shù)前發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險遠比術(shù)后高，徐志強等［16］在對下肢骨折圍手術(shù)期發(fā)生深靜脈血栓發(fā)生率的研究中發(fā)現(xiàn)，1077例患者術(shù)前發(fā)生深靜脈血栓為171例，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓為22例，此種結(jié)果往往被臨床醫(yī)師忽視。所以本研究試驗組術(shù)前術(shù)后均使用低分子肝素，與對照組相比較，試驗組中老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率顯著降低，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異。所以術(shù)前48 h開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生是有效的。

綜上，術(shù)前應(yīng)用低分子肝素不會誘發(fā)或加重出血，沒有出現(xiàn)其血紅蛋白、血小板降低，不會導(dǎo)致潛在性的出血，安全性較強；術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣可安全有效降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，對下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)后給藥的效果。在預(yù)防老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成方面具有有效性（降低深靜脈血栓的發(fā)生率）、安全性（術(shù)中、術(shù)后無大出血）的優(yōu)點，為深靜脈血栓發(fā)生提供了一種安全、有效的預(yù)防措施。

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Satety and effectiveness of preventing postoperative deep venous thrombosis of the elderly hip replacement by applying low molecular weight heparin preoperatively

SUN JiapingZHAO BinWANG ChongjieWANG Ruijun
Department of Orthopaedics，Shanxi Medical University Second Clinical Medical College，Taiyuan030001，China

R687.3

B

1673-9701（2016）21-0089-04

2016-05-11）