ICG測定評估肝癌切除手術(shù)安全性的研究

姜繼華　詹銀楚　姜仁鴉　姚宏宇　汪正飛　方　劍　陳康杰

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院肝膽外科，浙江衢州324000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，浙江杭州310003

ICG測定評估肝癌切除手術(shù)安全性的研究

姜繼華1詹銀楚1姜仁鴉1姚宏宇1汪正飛1方劍1陳康杰2

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院肝膽外科，浙江衢州324000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，浙江杭州310003

目的探討結(jié)合吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）清除實驗決策樹在評估肝癌切除手術(shù)安全性中的實際價值。方法選取2013年1月～2015年12月在我院共收治肝癌患者40例，其中肝臟外科手術(shù)切除的肝癌患者28例，評估以吲哚氰綠15 min儲留率（ICGR-15）為主的決策樹評估肝部分切除術(shù)的安全性。結(jié)果本次臨床實驗嚴格遵守日本東京大學(xué)肝膽胰外科臨床治療研究所提出的吲哚氰綠清除實驗決策樹原理，本組病例通過術(shù)后病理證實為肝癌共28例患者，28名肝癌患者所測ICGR-15等級呈遞增趨勢，其中Child-Pugh A級測量值為（6.5±1.8）%、B級測量值為（14.8±3.2）%、C級測量值為（23.1±4.1）%，3級測量值相比有明顯差異（P＜0.05）。且合并肝硬化患者的ICGR-15測量值明顯高于無肝硬化患者。此外，患者術(shù)后并無重大并發(fā)癥與二次手術(shù)，患者手術(shù)后未出現(xiàn)肝功能衰竭致死現(xiàn)象，均安全出院。結(jié)論以吲哚氰綠為基礎(chǔ)所建立的肝膽癌患者清除決策樹，在患者臨床手術(shù)后，能輔助臨床醫(yī)生準確評估肝臟部分切除患者的肝功能現(xiàn)狀，有效降低肝癌患者的并發(fā)癥發(fā)病率，有效避免患者出現(xiàn)肝功衰竭，值得推廣使用。

肝細胞肝癌；肝切除；吲哚氰綠清除試驗；肝功能衰竭

［Abstract］Objective To discuss the application value of decision-making tree with indocyanine green（ICG）cleaning experiment in safety evaluation of liver cancer resection.Methods 40 patients with liver cancer treated in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected，of which 28 patients were given surgical resection.The safety of liver cancer resection determined by decision-making tree with 15 min retention rate of ICG（ICGR-15）was evaluated. Results This clinical trial strictly observed the principle of decision-making tree with ICG cleaning experiment raised by Clinical Treatment Institute of Hepatopancreatobiliary Surgery，University of Tokyo，Japan.Among the patients in this study，28 were confirmed with liver cancer by postoperative pathology.The grades of ICGR-15 of the 28 patients showed an increasing tendency，with the measurement values of Child-Pugh grade A as（6.5±1.8）%，grade B as（14.8± 3.2）%，and grade C as（23.1±4.1）%.There were significant differences between the measurement values of the three grades（P＜0.05）.The values of ICGR-15 in patients combined with liver cirrhosis were significantly higher than those in patients without liver cirrhosis.In addition，there was no significant complication or second operation after surgery.No patient experienced hepatic failure causing death.All patients were safely discharged.Conclusion Decision-making tree based on indocyanine green cleaning experiment for liver cancer patients can assist surgeons to accurately evaluate the liver function of patients with partial liver resection，and can effectively reduce the incidence of complications and prevent patients from hepatic failure，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Hepatocellular carcinoma；Hepatectomy；Indocyanine green cleaning experiment；Hepatic failure

如今，人們的生活質(zhì)量逐漸提升，但受工作、環(huán)境等客觀因素影響，我國癌癥患者人數(shù)逐年攀升，原發(fā)性肝癌作為我國最為常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人們的身體健康，據(jù)相關(guān)資料顯示，原發(fā)性肝癌現(xiàn)已成為腫瘤患者致死的重要原因之一［1］。目前，對于腫瘤患者的臨床治療手段主要以手術(shù)為主，當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)界公認與首選的該病治療方式為外科手術(shù)切除［2］。眾所周知，手術(shù)治療方式雖然治本，但其風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施對患者能否康復(fù)有著決定性影響，然而術(shù)前評估作為降低手術(shù)風(fēng)險的主要途徑，準確的肝儲備評估，在患者身體機能承受范圍之內(nèi)的預(yù)設(shè)切除體積，竭盡全力避免患者出現(xiàn)肝功能衰竭，是各大醫(yī)院以及相關(guān)主治醫(yī)生的責(zé)任與使命［3］。近年來，我國醫(yī)患糾紛時常發(fā)生，尤其是在手術(shù)治療的相關(guān)疾病當(dāng)中，迫于社會輿論與各界媒體所施加的壓力，如何靈活運用科學(xué)性較強的肝儲備評分方法判斷患者的安全切除體積，成為我國臨床醫(yī)生所面臨的共同難題［4］。

吲哚氰綠（indocyaniane green，ICG）是一種水溶性合成染料，該物質(zhì)是由三羰花氰系紅外感光組成，當(dāng)吲哚氰綠進入人體后，僅在人體的血管內(nèi)運動，并能迅速被肝細胞吸收，主要以原始形態(tài)排出，不會參與到患者的腸肝循環(huán)當(dāng)中，患者體內(nèi)ICG的排泄速度與其體內(nèi)的正常干細胞有著密切聯(lián)系，因此臨床醫(yī)生可測定患者排放的ICGR15作為評估患者肝細胞功能定量指標(biāo)，客觀反映出臨床手術(shù)前后患者的肝細胞代謝功能現(xiàn)狀［5，6］。但ICGR15也容易受到肝血流量、膽紅素水平等的影響，故高杰等［6］建議ICG與Child-Pugh分級結(jié)合應(yīng)用?；贗CG R15及Child-Pugh分級，文獻報道［7，8］均提出了其肝膽中心的肝切除術(shù)肝功能儲備評價標(biāo)準。本研究回顧性分析主要以2013年1月～2015年12月我院肝臟外科臨床醫(yī)生借鑒日本東京大學(xué)肝膽胰外科手術(shù)原理，結(jié)合吲哚氰綠清除實驗量制定的決策樹評估，并選擇手術(shù)治療方式醫(yī)治的肝癌患者，主要目的在于探討決策樹在手術(shù)治療的肝癌患者的肝臟儲備功能評估中的臨床價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

2013年1月～2015年12月我院共接收肝癌患者40例，其中接受手術(shù)切除癌變肝細胞治療的患者28例，將28例患者作為本次臨床調(diào)查實驗對象，術(shù)前臨床醫(yī)生運用組織病理原理對患者進行確診，入選患者均為原發(fā)性肝癌患者，年齡33～77歲，平均（51±2）歲。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查手術(shù)前期臨床醫(yī)生對本次臨床實驗治療所選的28名原發(fā)性肝癌患者進行常規(guī)肝功能檢查，并利用Child-Pugh評分體系對患者檢查結(jié)果進行了分級處理，該項工作均由我院檢驗科負責(zé)，檢查內(nèi)容主要包括谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、血清總膽紅素、血清白蛋白、國際標(biāo)準化比值等。

1.2.2術(shù)前評估主要按照日本東京大學(xué)肝膽胰外科以1個基本點3個變量為基礎(chǔ)建立的部分肝切除手術(shù)安全評估決策樹為原理，對患者手術(shù)前的ICGR-15（圖1）、腹水、血清總膽紅素水平等進行檢測，肝功能衰竭的評判標(biāo)準為“50-50標(biāo)準”，若患者在術(shù)后的第5天血清總膽紅素＞50 μmol/L與凝血酶原指數(shù)＜50%（即INR＞1.7）則判定患者出現(xiàn)肝功能衰竭現(xiàn)象［9，10］。

1.2.3術(shù)前ICG排泄實驗在手術(shù)開始前的1～3 d時間內(nèi)，臨床醫(yī)生會對患者的身高、體重以及體內(nèi)血紅蛋白含量進行測量，所有患者術(shù)前6 h內(nèi)禁食，并對其進行常規(guī)碘試，若出現(xiàn)碘劑過敏，當(dāng)患者安靜下來后對患者進行測試，之后向患者注射吲哚氰綠（25 mg/支），本次臨床檢測所使用的吲哚氰綠均由遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，首先利用蒸餾水將其稀釋為5 mg/dL，根據(jù)患者體重決定注射含量，按照1千克體重0.5 mg計算，注射位置在患者上臂靜脈血管當(dāng)中，隨后采用鼻黏膜探頭檢測患者血液中的ICG濃度，最后在注射6 min以后利用自動計算系統(tǒng)對患者身體各項檢測指標(biāo)進行計算。

圖1　東京大學(xué)肝膽胰外科制定的結(jié)合吲哚氰綠清除試驗決策樹

1.2.4手術(shù)方法所有患者采取仰臥位，手術(shù)在全麻狀態(tài)下進行，在臍周作1 cm小切口，置入1個5 mm trocar，置入腹腔鏡并建立氣腹，壓力設(shè)定于13 mmHg，并于上腹部置入4個5 mm trocar，作為操作孔。首先觀察患者的肝臟腫瘤位置、數(shù)量及其與周圍血管的關(guān)系，充分顯露第1肝門后使用超聲刀離斷肝周韌帶，仔細分離病灶周圍血管，于距離腫瘤1.5 cm處，使用超聲刀切斷肝段、肝葉及病灶周圍部分正常肝臟組織，取出標(biāo)本，使用蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，充分止血，吸盡沖洗液，保證無明顯出血及膽漏后，安置引流管并關(guān)閉腹腔。

1.2.5術(shù)后肝功能評測在手術(shù)完成之后的1周時間內(nèi)，臨床醫(yī)生會對患者進行檢測，其中主要分為兩大部分內(nèi)容：首先是常規(guī)凝血功能與肝功能檢測，檢測內(nèi)容與手術(shù)之前檢測內(nèi)容一致；其次對患者肝功能恢復(fù)情況進行測評，若患者手術(shù)過后無腹水、無肝性腦病、總膽紅素≤34.2 mmol/L，則肝功能代償良好，若總膽紅素＞34.2并≤68.4 mmol/L、出現(xiàn)輕度腹水、移動性濁音陽性則肝功能輕度代償不全，若總膽紅素＞68.4mmol/L或出現(xiàn)肝性腦病，并且以上癥狀半個月以后并未消除則視為嚴重肝功能代償不全；最壞情況則是患者由于肝功能衰竭致死。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

在本次臨床研究當(dāng)中，28例肝癌患者所測ICGR-15等級呈遞增趨勢，其中Child-Pugh A級18例測量值為（6.5±1.8）%、B級7例測量值為（14.8± 3.2）%、C級3例測量值為（23.1±4.1）%，3級測量值比較有明顯差異（F=15.78，P＜0.05）。術(shù)后病理顯示28例患者中25例患者為合并結(jié)節(jié)性肝硬化，占總?cè)藬?shù)的89.3%，其ICGR-15平均值為（16.9±2.6）%；無肝硬化患者的測量值為（5.9±0.8）%，合并肝硬化患者測量值明顯高于無肝硬化患者（t=6.42，P＜0.05）；除此之外，在本次臨床手術(shù)治療當(dāng)中，9例接受局部性切除手術(shù)肝癌患者的總膽紅素值17.5～25.2 mmol/L、4例接受行腫瘤剜除術(shù)治療患者的總膽紅素值27.4～31.5 mmol/L，余15例患者總膽紅素正常，其ICGR-15平均值為（18.7± 3.5）%，此15例患者中1例患者的ICGR-15值≥40%，該患者行肝癌剜除術(shù)治療；1例患者的ICGR-15值為34.9%，該例患者主要接受行肝局部切除術(shù)；4例患者的ICGR-15的平均測量值為（14.9±4.7）%，患者主要接受Ⅵ、Ⅶ段切除術(shù)或行Ⅴ、Ⅷ段切除手術(shù)治療；6例患者的ICGR-15的平均值為（5.8±1.7）%，患者主要接受擴大右半肝切除術(shù)或行（左）右半肝切除術(shù)。

術(shù)后所有患者均接受常規(guī)護肝、抗生素、白蛋白、輸注新鮮冰凍血漿以及靜脈營養(yǎng)等治療，患者手術(shù)之后的并發(fā)癥情況較少，并無重大并發(fā)癥發(fā)生，沒有患者因肝功能衰竭致死，其中5例患者出現(xiàn)可控制的腹水、12例患者出現(xiàn)少量胸水、3例患者的切口愈合出現(xiàn)問題、1例患者出現(xiàn)膽漏，通過科學(xué)有效的臨床治療，患者并發(fā)癥均得到控制，均安全出院。

3　討論

肝切除手術(shù)治療是肝臟外科疾病臨床治療當(dāng)中常用的治療方式，對肝功能疾病治療有著良好的促進作用，但多數(shù)與肝臟有關(guān)的外科疾病患者的肝臟均有實質(zhì)性的損害，尤其是在肝癌患者當(dāng)中，手術(shù)治療雖能有效拔除病根，但其風(fēng)險也相對較高，因此在肝臟外科疾病患者手術(shù)前期利用科學(xué)、合理的方式對患者肝臟儲備功能進行精準評估，為主治醫(yī)生治療方式的選擇提供依據(jù)，能有效提升患者手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病幾率。臨床醫(yī)學(xué)表明，患者肝臟的儲備功能是患者能否承受手術(shù)的重要依據(jù)，因此在肝臟外科疾病的臨床手術(shù)治療前期，精準評估患者的肝臟儲備功能，通過評估數(shù)據(jù)全面分析患者對不同范圍內(nèi)以及不同切除手術(shù)的承受能力，在此基礎(chǔ)上為患者選擇與其身體狀況相符的手術(shù)方式，能有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，目前我國有80%以上肝癌患者均有不同程度的肝硬化癥狀，并且患者的肝儲備功能都有不同程度的損壞，這類患者在臨床麻醉或切除手術(shù)進行中容易出現(xiàn)大出血，并且在手術(shù)過后容易患多種并發(fā)癥，甚至?xí)捎诟喂δ芩ソ咧滤?。?dāng)前世界各國對于該類疾病的診斷與治療還未形成一個較為完善的系統(tǒng)，各國對肝功能衰竭的定義也存在一定差異，在本次研究中筆者主要采用Balzan等相關(guān)研究人員所制定“50-50標(biāo)準”作為肝功能衰竭的診斷依據(jù)，當(dāng)患者接受手術(shù)后，若在手術(shù)后5 d血清膽紅素＞50 μmol/L，與此同時患者的血酶原指數(shù)＜50%（即INR＞1.7）時，患者出現(xiàn)肝功能衰竭幾率高達98%以上，患者死亡率在50%以上［11-18］。

在肝膽外科手術(shù)治療當(dāng)中，廣為人知肝功能儲備評估方法為Child-Pugh分級評估法，但該種評估方式不夠全面，有敏感性差、主觀性強等特點，會對患者治療產(chǎn)生一定干擾，因此在現(xiàn)階段臨床治療當(dāng)中該種評估方式主要用于患者的初級評估當(dāng)中，難以滿足患者臨床手術(shù)的實際需求。近年來，ICG測定方法的出現(xiàn)深受世界各大肝膽外科治療中心的青睞，我國知名度較高的肝膽外科手術(shù)中心現(xiàn)已引進該種評測方法，并將其成功運用到肝膽外科臨床手術(shù)治療的前期評測當(dāng)中，如今ICGR-15被世界公認為精準度較高的肝儲備功能現(xiàn)狀檢測方式，是用于該類疾病患者臨床手術(shù)之前最為理想的評測方式，日本肝膽胰島外科研究學(xué)者認為肝膽外科疾病臨床手術(shù)治療的ICGR-15上限為40%，并在此基礎(chǔ)上建立了一套較為完善的術(shù)前評估體系，以血清總膽紅素水平、腹水、ICGR-15值三個變量基礎(chǔ)制定的決策樹評估成為肝部分切除手術(shù)安全性測評的重要依據(jù)，當(dāng)患者的總膽紅素值在18.8～25.6 mmol/L時，可對患者進行局部切除；當(dāng)總膽紅素＜17.1 mmol/L時，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者測評的ICGR-15預(yù)估切除范圍，在這一情況下，若患者的ICGR-15在10%～19%之間時可對患者進行1/3的切除如右半肝切除，若＜10%，則對患者進行右三葉切除及擴大左半肝切除，對于測量數(shù)值超過30%的患者只能對其進行剜除手術(shù)或局部切除，若在20%～29%之間，可對患者進行1/6切除術(shù)，在決策樹范圍之類，日本東京大學(xué)肝膽外科在107例患者的治療當(dāng)中均未出現(xiàn)患者死亡［19-25］。在本次臨床實驗當(dāng)中，我院嚴格遵守日本東京大學(xué)結(jié)合吲哚氰綠制定的決策樹評估標(biāo)準，通過臨床治療所得結(jié)果與日本東京大學(xué)肝膽外科報道結(jié)果相似，足以證明吲哚氰綠清除實驗的科學(xué)性與有效性，值得我國各大肝膽外科疾病診治中心推廣使用。

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ICG measurement in safety evaluation of liver cancer resection

JIANG Jihua1ZHAN Yinchu1JIANG Renya1YAO Hongyu1WANG Zhengfei1FANG Jian1CHEN Kangjie2
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Quzhou People’s Hospital in Zhejiang Province，Quzhou324000，China；2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，Zhejiang University First Affiliated Hospital，Hangzhou310003，China

R735.7

B

1673-9701（2016）21-0042-04

2016-05-04）

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（LQ13H160001）；浙江省衢州市科技計劃項目（20121059）