單孔法腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的臨床研究

張　祺　賀長林

四川省都江堰市人民醫(yī)院普外科，四川都江堰611830

單孔法腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的臨床研究

張祺賀長林

四川省都江堰市人民醫(yī)院普外科，四川都江堰611830

目的探討單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾病的臨床療效和安全性。方法將80例進行膽囊切除術(shù)治療的患者采用隨機數(shù)字的方法分為觀察組和對照組各40例，觀察組采用單孔法，對照組采用三孔法，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后疼痛、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和對切口的滿意度等。結(jié)果兩組患者均未發(fā)生術(shù)中副損傷、術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹；兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但是觀察組患者術(shù)后疼痛程度、下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間和對切口的滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾病能最大程度地體現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)、減輕疼痛，促進患者術(shù)后康復(fù)，滿足患者對美的要求，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；單孔法；三孔法

［Abstract］Objective To discuss the clinical efficacy and safety of single-hole laparoscopic cholecystectomy in treatment of benign gallbladder diseases.Methods A total of 80 patients were randomly and equally divided into observation group and control group，each of 40 cases.Patients in the observation group were given single-hole laparoscopy，and those in the control group were given three-hole laparoscopy.The operation duration，blood loss，side injury，conversion to laparotomy，postoperation pain，time to leave bed，recovery time of bowel movement，hospital stay，postoperative complications，and satisfaction towards incision were compared between two groups.Results No side injury，conversion to laparotomy，and postoperative complication was observed in two groups.There were no significant differences in operation duration，blood loss，and hospital stay between two groups（P＞0.05）.The postoperation pain，time to leave bed，recovery time of bowel movement，and satisfaction towards incision in the observation group were significantly superior to those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Application of single-hole laparoscopic cholecystectomy in treatment of benign gallbladder diseases can maximize the advantages of minimal invasiveness，pain alleviation，and promotion of postoperative rehabilitation，with high satisfaction and safety，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Cholecystectomy；Laparoscopy；Single-hole method；Three holes method

自1987年法國人Mourettx首次采取腹腔鏡輔助實施膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病后，隨著技術(shù)的不斷更新與進步，已經(jīng)實現(xiàn)了對良性膽囊疾病的金標準手術(shù)治療形式。因為其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者自身痛苦小以及費用低等諸多臨床優(yōu)勢，因此在臨床治療中得到了迅速的普及與推廣，成為治療良性膽囊疾病的不二術(shù)式［1，2］。近年來，隨著臨床腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，為了逐步實現(xiàn)患者對于傷口美觀的要求，腹腔鏡手術(shù)逐漸由四孔縮減為了單孔，確保了手術(shù)的微創(chuàng)，術(shù)后對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后痕跡更加美觀［3］。2009年11月～2011年11月期間，我院應(yīng)用單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的良性膽囊疾病進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準，收集在我院進行膽囊切除術(shù)治療的患者80例，其中男28例、女52例，年齡34～76歲。類型：膽囊息肉30例、膽囊結(jié)石39例和膽囊結(jié)石并息肉11例。體征：絕大部分患者均表現(xiàn)為右上腹壓痛并向右肩背部放射、Murphy征陽性和肌緊張；膽囊息肉患者基本無特殊臨床癥狀，為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)：部分患者存在白細胞或中性粒細胞計數(shù)升高。同時超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)，患者均存在膽囊增大、膽囊結(jié)石壁增厚等情況。所有患者均無手術(shù)禁忌以及腹部術(shù)史，無嚴重炎癥以肝腎功能障礙。80例患者中，采取擇期手術(shù)69例，采取緊急手術(shù)治療11例?；颊呔膺M入本研究，簽署知情同意書，采用隨機數(shù)字法，將80例患者分為觀察組和對照組，各40例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前禁食、禁飲，不置胃管，但予以導(dǎo)尿。觀察組行單孔法手術(shù)，術(shù)者于患者左側(cè)，助手于患者兩腿間扶鏡?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，均采用全身麻醉，于臍孔下緣開2.0 cm橫口，氣腹針進腹注CO2氣體造氣腹（壓力：12～13 mmHg）。造氣腹后，于切口入10 mm Trocar，并置入10 mm 30°腹腔鏡探查。后于10 mm Trocar兩側(cè)稍上方膽囊方向斜穿入2個5 mm Trocar，并將分離鉗、電鉤等由空置入腹腔。直視切開膽囊管前腹膜暴露膽囊三角，并將膽囊動脈、膽總管、膽囊管和肝總管分離，后將膽囊管與膽囊動脈夾上2～3枚可吸收夾后將其剪斷。行電鉤剝離膽囊床，并將患者膽囊摘除后置于標本袋取出。用可吸收線將患者切口縫合，并重新建立臍部。對照組采取三孔法手術(shù)，術(shù)者與助手均于患者左側(cè)，分別于臍上、右肋緣和劍突下開1～2 cm切口，刺穿1個10 mm和2個5 mm共3個Trocar，10 mm Trocar置入10 mm 30°腹腔鏡，另外兩孔置入分離鉗與電鉤。置入后首先對患者腹腔進行探查，無異常后分離膽囊前三角與后三角，其后與單孔法操作一致。

1.3觀察指標

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、副損傷、疼痛（術(shù)后即刻、6 h、12 h和24 h）、下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥（如膽瘺、出血、相鄰損傷等）住院時間、切口滿意度。

1.4評價標準

疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后即刻、6 h、12 h和24 h進行評估；分級標準：0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～5分中度疼痛，6～7分重度疼痛，8～9分劇烈疼痛，10分無法忍受的疼痛［4］。切口滿意度采用Kiyak滿意度標準5級評分，非常不滿意1分，不滿意2分，一般3分，滿意4分，非常滿意5分［5］。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組患者平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中副損傷和中轉(zhuǎn)開腹。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（±s）

組別n手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）觀察組對照組t值P值40 40 40.91±6.18 38.76±6.04 1.207 0.062 12.46±3.27 13.23±3.10 1.014 0.073

2.2兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組患者術(shù)后各個時間點VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

表3　兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）

組別n術(shù)后即刻術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組對照組t值P值40 40 3.69±1.14 4.25±1.43 2.098 0.043 2.04±0.49 3.28±0.71 3.127 0.035 0.84±0.21 2.65±0.38 3.886 0.031 0.36±0.14 2.01±0.22 4.091 0.019

2.3兩組患者術(shù)后各項觀察指標比較

觀察組患者術(shù)后下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間和對切口的滿意度均優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

表4　兩組患者術(shù)后各項觀察指標比較（±s）

表4　兩組患者術(shù)后各項觀察指標比較（±s）

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3　討論

目前，腔鏡技術(shù)日益成熟，使普通外科手術(shù)逐漸走進了微創(chuàng)時代。手術(shù)在治療患者病癥的同時，也將盡可能的減少醫(yī)源性創(chuàng)傷成為了當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向，由此可見實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)與美容已經(jīng)成為了當(dāng)前臨床外科的重要途徑，以提升患者術(shù)后生活質(zhì)量［6-8］。傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用“四孔法”或“三孔法”，為減少創(chuàng)口數(shù)量、減輕腹壁創(chuàng)傷，以及進一步滿足患者對美的要求，因此部分外科手術(shù)醫(yī)師開始采取單孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，也取得了較為滿意的臨床效果［9，10］。單孔法與傳統(tǒng)的三孔法甚至四孔法相比，在手術(shù)時間、出血量以及患者術(shù)后恢復(fù)中無顯著差異，但是由于孔數(shù)的減少，患者疼痛程度、首次下床時間以及腸功能的恢復(fù)和一般的美容要求可以實現(xiàn)大幅提升，單孔法相較于傳統(tǒng)方法具有明顯的優(yōu)勢。且兩種方法患者少有發(fā)生副損傷、術(shù)后并發(fā)癥以及中轉(zhuǎn)開腹等情況，也充分說明了腹腔鏡手術(shù)的可靠性與安全性。

通過上文對患者資料分析，筆者發(fā)現(xiàn)單孔法具體優(yōu)劣勢可總結(jié)為以下幾點［11，12］：①單孔法由于切口選擇在患者臍部，且臍部為人體自然瘢痕生而具來，所以在此開孔可以與臍部瘢痕合二為一，不會形成可見瘢痕，基本可以滿足患者對于術(shù)后美觀的要求；②單孔法創(chuàng)傷小，由于切口的減少，對患者腹部造成的創(chuàng)傷必然減少，且患者疼痛度也會明顯下降，患者可盡早實現(xiàn)下床活動，有利于患者腸胃功能的實現(xiàn)，促進了患者的早日康復(fù)；③單孔法手術(shù)技巧要求高，由于開孔少，所有操作均在同一孔內(nèi)完成，因此對于手術(shù)操作以求更高，且術(shù)者與助手必須實現(xiàn)完美配合，不然更容易導(dǎo)致臟器損傷。主要注意事項分為以下幾點：①術(shù)前評估如果患者存在膽囊充血或者水腫粘連等明顯問題，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)必然會更容易導(dǎo)致患者腹腔出血，且由于環(huán)境復(fù)雜，層次分離難度將增加，手術(shù)轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險也會增加，因此不建議采取此方法，防止后續(xù)中轉(zhuǎn)造成更大的傷害。②術(shù)野清晰單孔法成功的重要前提就是手術(shù)野清晰，因此術(shù)中必須有效控制患者出血量，經(jīng)大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者膽囊管均位于膽囊動脈的前下方，術(shù)中必須切斷膽囊管才可以將膽囊動脈暴露出來，如果處理膽囊管不慎可能誤傷膽囊動脈，對患者造成嚴重影響。③單孔法血管結(jié)扎依靠3 mm鈦夾進行，但是采用的鈦夾有時無法對膽囊動脈進行阻斷，術(shù)中采用10 mm Trocar通道不僅有利于10 mm鈦夾或者可吸收夾的置入，且還可以有效阻斷膽囊血管或者較粗的膽囊管，也十分有利于患者膽囊的取出［13］。④首行單孔法手術(shù)的醫(yī)師，最好選擇單純膽囊結(jié)石或者息肉患者開展，因此類病例簡單操作也相對容易與安全，更有利于術(shù)者掌握臨床經(jīng)驗。⑤違背三角分布原則，往往會導(dǎo)致“筷子效應(yīng)”的發(fā)生，由于手術(shù)器材均在一個孔內(nèi)，為了避免“筷子效應(yīng)”，術(shù)者與助手必須嚴格執(zhí)行手術(shù)固定，并默契配合［14］。

綜上所述，單孔法是腹腔鏡手術(shù)的重要發(fā)展方向，也是NOTES理念下最具可行性的微創(chuàng)手術(shù)形式，其在很大程度上改變了外科手術(shù)醫(yī)師對于手術(shù)治療的觀念［15］。我們采用單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾病，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕，可促進患者術(shù)后康復(fù)，滿足患者對美的要求，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical application of single-hole laparoscopy in cholecystectomy

ZHANG QiHE Changlin
Department of General Surgery，Dujiangyan People's Hospital in Sichuan Province，Dujiangyan611830，China

R657.4

B

1673-9701（2016）21-0039-03

2016-05-20）