李　銳，郎志剛，歐陽(yáng)榮健

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·短篇論著·

重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)的療效

李銳，郎志剛，歐陽(yáng)榮健

目的探討改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的治療療效。方法回顧分析2012年10月～2014年12月治療的75例重型顱腦損傷患者，其中男性48例，女性27例，年齡21～42歲；平均(32.15±7.22)歲。根據(jù)手術(shù)方式，分為觀察組(給予改良大骨瓣減壓術(shù)，n=37)和對(duì)照組(采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，n=38)，觀察兩組患者治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)。結(jié)果觀察組治療良好率為29.73%，明顯高于對(duì)照組的10.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組死亡、植物生存、重中殘比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組和對(duì)照組治療前GOS差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后GOS為(12.16±2.43)分，明顯高于對(duì)照組的(9.03±1.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%，明顯低于對(duì)照組的57.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷有較好的治療療效，能改善患者預(yù)后，值得在臨床推廣。

顱腦損傷； 大骨瓣減壓術(shù)； 療效

由于人顱骨結(jié)構(gòu)十分脆弱，極易因交通事故、高空墜物及鈍器碰撞導(dǎo)致骨折及缺陷，并嚴(yán)重?fù)p傷顱腔內(nèi)大腦組織，可致重型顱腦損傷(severe brain injury，SBI)[1]。目前在腦外科臨床中，治療SBI的常規(guī)手段為傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)[2]，但該方式減壓效果欠佳，開(kāi)顱暴露面較小，多數(shù)患者預(yù)后差，療效并不十分顯著，相比經(jīng)改良去大骨瓣減壓術(shù)療效則更好[3-4]。筆者回顧分析2014年10月～2014年12月收治的75例重型顱腦損傷患者行大骨瓣減壓術(shù)的治療療效，顯示可改善患者預(yù)后，值得在臨床推廣。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分；(2)均經(jīng)顱腦CT檢查確診；(3)患者及家屬知情同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有大骨瓣減壓術(shù)治療禁忌證；(2)單純硬膜外血腫。本次研究共納入患者75例，根據(jù)患者最終采取的手術(shù)方式，分為觀察組(給予改良大骨瓣減壓術(shù)，n=37)和對(duì)照組(采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，n=38)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

2治療方法

兩組患者入院后，常規(guī)止血、消炎及顱內(nèi)降壓，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并保持電解質(zhì)平衡，做好術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組行改良大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，取仰臥位，全麻后開(kāi)顱，于額、顳、頂三點(diǎn)取大“L”型頭皮切口。切口始于顴弓上耳屏前1cm，沿耳廓上向后上方游離延伸至頂骨中線，其內(nèi)側(cè)中線切口和正中線相距2～3cm，沿正中線切口游離至向前直到額部發(fā)髻下，所取大骨瓣為帶顳肌骨瓣或游離骨瓣，且頂骨瓣和正巾線矢狀竇的距離為2～3cm。分別咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部直到中顱窩底，取骨瓣面積約為12cm×15cm，將前、中顱窩底充分暴露，沿顱底慢慢將硬膜剪開(kāi)，以倒“T”形走向切開(kāi)硬膜，接著逐一清除硬膜下血腫，且切除挫傷壞死腦組織，最后視患者術(shù)中腦組織的膨出情況決定是否切除骨瓣。對(duì)照組行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，依據(jù)患者損傷腦組織血腫取額顳瓣、顳頂瓣及額瓣，打開(kāi)顱腔降低顱內(nèi)壓，并切除壞死腦組織和清除腦血腫[6]，顱圓形骨窗直徑8cm，骨窗底部過(guò)耳廓，月牙狀剪開(kāi)硬腦膜。兩組患者術(shù)后均于硬膜下放置引流管，輔以常規(guī)腦切開(kāi)手術(shù)，避免損傷腦組織，保持顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并注射蛋白質(zhì)類營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，常規(guī)消炎及改善微循環(huán)調(diào)理。

3 觀察指標(biāo)

兩組患者均隨訪5～8個(gè)月，平均6個(gè)月，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)情況。手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)死亡；(2)植物生存：長(zhǎng)期昏迷，呈去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；(3)重殘：需他人照顧；(4)中殘：患者生活能基本自理；(5)良好：患者能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　果

1兩組治療效果比較

觀察組治療療效明顯好于對(duì)照組(P<0.05)；其中觀察組治療良好率為29.73%，明顯高于對(duì)照組的10.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.321，P<0.05)；兩組死亡、植物生存、重中殘比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.474、0.289、0.226和0.188，P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組治療效果比較[n(%)]

2兩組治療前后GOS比較

觀察組和對(duì)照組治療前GOS差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后GOS為(12.16±2.43)分，明顯高于對(duì)照組的(9.03±1.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.62%，明顯低于對(duì)照組的57.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3　兩組治療前后GOS比較

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

討　論

當(dāng)直接或間接高能量外力沖擊、碰撞和擊打顱骨時(shí)，可引起頭皮撕裂性損傷、顱骨骨折及顱腔缺陷等，而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將顱腦損傷GCS在3～8分均歸為重度顱腦損傷[7]。重度顱腦損傷可因腦組織損傷而形成繼發(fā)性腦水腫及腦血腫，壓迫受傷者神經(jīng)系統(tǒng)及生命中樞，導(dǎo)致患者生理功能障礙、殘疾甚至死亡，致殘和致死率均很高[8]。目前，治療重度顱腦損傷的主要方式為開(kāi)顱手術(shù)，而正確、科學(xué)、合理的手術(shù)方案可有效減輕顱腦損傷程度、控制病情惡化、保存腦神經(jīng)功能及提高搶救成功率，并可有效改善患者預(yù)后，最大程度恢復(fù)其愈后生活質(zhì)量。傳統(tǒng)針對(duì)重型顱腦損傷的手術(shù)方案為常規(guī)骨瓣減壓[9]，但其對(duì)患者創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其會(huì)對(duì)重度昏迷休克及血壓較低患者帶來(lái)較高的危險(xiǎn)性，并可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后顱腔缺損面積較大，影響患者頭部美觀。因此，有文獻(xiàn)建議采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)方式對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行開(kāi)顱減壓。

標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷去大骨瓣減壓通過(guò)取大骨窗，能夠重復(fù)顯露患者額、顳、頂葉及顱前、中窩，并可有效清除顱內(nèi)單幕側(cè)血腫及腦挫裂傷致壞死組織，對(duì)腦出血止血徹底，有效修補(bǔ)損傷硬腦膜，減少腦脊液漏出量。同時(shí)，采取大骨瓣降低顱內(nèi)壓后，可使得腦組織由減壓窗突出向外，有效擴(kuò)充因創(chuàng)傷所致顱腔狹窄，降低腦疝對(duì)生命中樞壓力，保證腦神經(jīng)系統(tǒng)安全，有效提高重型顱腦損傷患者康復(fù)期正常神經(jīng)功能的恢復(fù)效果。本文對(duì)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷去大骨瓣進(jìn)行改良，可重復(fù)暴露患者的額極、頂葉、顳極、前顱窩和中顱窩，有效清除額、顳、頂腦內(nèi)及硬膜下的血腫，并可穩(wěn)定矢狀竇、橫竇、橋靜脈和巖竇撕裂致出血及前或中顱底出血，減少遲發(fā)性血腫，避免患者再次手術(shù)。此外改良手術(shù)的術(shù)野更好，減壓更充分，尤其對(duì)并發(fā)嚴(yán)重腦腫脹腦膨出減壓效果明顯，有效降低顱內(nèi)壓，并可充分將血性腦脊液向外引流，降低患者術(shù)后感染、蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水。有研究顯示，常規(guī)骨瓣減壓骨窗較小，對(duì)顱腔內(nèi)組織暴露不完全，使得手術(shù)醫(yī)生難以準(zhǔn)確判斷腦出血位而徹底止血，不能有效、徹底清除壞死腦組織，且小骨窗減壓效果較差，易引發(fā)術(shù)后嚴(yán)重腦水腫和腦組織膨出，更有甚者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)腦疝壓迫腦血管，導(dǎo)致患者大腦缺血性壞死。本研究表明改良創(chuàng)傷去大骨瓣減壓術(shù)具有更好治療效果，引起的并發(fā)癥更低，與其他研究相一致。但在本研究中，研究組和對(duì)照組的死亡、植物生存、重中殘比較差異不明顯，與其他研究中顯示大骨瓣減壓致殘率更低結(jié)論不一致，筆者推斷可能是

因?yàn)楦牧即蠊前隃p壓術(shù)雖可顯著提高重型顱腦損傷患者療效和減少患者死亡，但若對(duì)大骨瓣大小取值不當(dāng)，會(huì)造成大腦顱腔內(nèi)移位及過(guò)大骨瓣擠壓變形，并會(huì)引起腦室穿過(guò)型畸形、腦組織水分溢流等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]，導(dǎo)致患者術(shù)后殘疾率及殘疾程度均較高。有研究推薦大骨瓣長(zhǎng)和寬應(yīng)為10～15cm，筆者選取14cm，但結(jié)果顯示該數(shù)值不是最佳選擇，并沒(méi)有有效降低患者術(shù)后死亡率及致殘率，因此關(guān)于大骨瓣具體取值需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，在重型顱腦損傷手術(shù)過(guò)程中，采取改良大骨瓣減壓術(shù)治療方式的療效更好，術(shù)后并發(fā)癥更低，可顯著改善患者預(yù)后，雖然也存在某些瑕疵和不足，但總體來(lái)講具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，值得廣泛推廣。

[1] 沈劉艷,董吉榮,陶云娜.58例雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,(8):132-133.

[2] 任大斌,童武松,郭義君.改良大骨瓣減壓術(shù)后顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)27例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(2):181-182.

[3] 岑明,陳偉峰.雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(5):37-39.

[4] 仙登沁,秦舒.改良大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷32例[J].四川醫(yī)學(xué),2014,10(8):1042-1043.

[5] Hu JC,Fan SW，Cui Y,et al.Application of vacuum sealing drainage and cryopreservation technology in hand and foot skin replantation[J].Zhongguo Gu Shang,2014,27(10):848-853.

[6] 劉燕飛,李偉生,郁明惠.改良去骨瓣減壓術(shù)在治療重型顱腦外傷中的作用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,8(24):85-86.

[7] 李歡,郝淑煜.雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(2):129-133.

[8] 魏小川.兩種手術(shù)治療重型顱腦外傷的應(yīng)用價(jià)值比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,10(13):1790-1791.

[9] Houdek MT,Wagner ER,Wyles CC,et al.New options for vascularized bone reconstruction in the upper extremity[J].Seminars Plastic Surg,2015,29(1):20-29.

[10] Steinert JT,Rudert M,Steinert AF.Symptomatic loosening of a total knee arthroplasty caused by a tibial chondrosarcoma- a case report[J].Springer Plus,2014,3:308.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Curative effect of standard large bone flap decompression on severe traumatic brain injury

LIRui,LANGZhi-gang,OUYang-rongjian

(Department of Neurosurgery,The 37th Hospital of PLA,Ya’an625000,China)

ObjectiveTo investigate the curative effect of standard large bone flap decompression on severe traumatic brain injury. MethodsFrom Oct.2012 to Dec.2014,75 patients with severe traumatic brain injury were treated in our hospital,including 48 males,27 females,with an average of (32.15±7.22) years (21 to 42 years). They were divided into the observation group(given the standard large bone flap decompression,n=37) and the control group(given conventional bone flap craniotomy,n=38) according to the surgical mode. The effect of treatment,postoperative complications and postoperative Glasgow prognosis scores(GOS) were observed. ResultsThe good rate in the observation group was 29.73%,significantly higher than that of 10.53% in the control group and the difference was statistically significant(P<0.05);difference in the rate of deaths,plant survival,severe intermediate disability between the two groups was not statistically significant(P>0.05). There was no significant difference in preoperative GOS between the observation group and the control group(P>0.05);postoperative GOS score in the observation group was (12.16±2.43)points,significantly higher than that in the control group (1.86±2.43)points,and the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of postoperative complications was 21.62% in the observation group,which was significantly lower than that in the control group(57.90%,P<0.05). ConclusionStandard large bone flap decompression for the treatment of severe traumatic brain injury has good curative effect. It can improve the prognosis of patients and it is worth applying in the clinical promotion.

brain injury; large bone flap decompression; effect

1009-4237(2016)08-0500-03

625000 四川 雅安，解放軍37醫(yī)院神經(jīng)外科

R651.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.017

2015-07-01；

2015-12-30)