60例三角纖維軟骨復(fù)合體損傷治療的回顧性分析

肖琦科，魏玉珊

60例三角纖維軟骨復(fù)合體損傷治療的回顧性分析

肖琦科，魏玉珊

目的 探討三角纖維軟骨復(fù)合體損傷（TFCC）的臨床特點(diǎn)及治療結(jié)果。方法 對在本院治療的60例TFCC的患者進(jìn)行回顧性分析，患者年齡（32.5±10.3）歲。根據(jù)Palmer分類法明確TFCC類型，選擇不同的腕關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方法進(jìn)行治療；根據(jù)患者術(shù)前和術(shù)后6、12個月的Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分、VAS評分和術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、尺側(cè)彈響及尺腕應(yīng)力試驗(yàn)陽性等并發(fā)癥發(fā)生情況，評價(jià)不同手術(shù)方式對TFCC的治療效果。結(jié)果 與術(shù)前相比，患者術(shù)后6和12個月的Cooney評分均顯著提高（P＜0.05），而VAS評分顯著降低（P＜0.05），術(shù)后12個月的Cooney和VAS評分均優(yōu)于術(shù)后6個月的評分（P＜0.05）。伴有關(guān)節(jié)腫脹和尺側(cè)彈響的患者，術(shù)后癥狀均消失。術(shù)前尺腕應(yīng)力試驗(yàn)陽性的56例患者，術(shù)后減少到4例。結(jié)論 腕關(guān)節(jié)鏡對TFCC診斷靈敏，優(yōu)于其他診治手段。腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)對于Ⅰ型TFCC具有較好的治療效果，而對于Ⅱ型TFCC，該手術(shù)方式治療作用有限。

TFCC；Palmer分類法；Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分；VAS評分

三角纖維軟骨復(fù)合體是腕關(guān)節(jié)當(dāng)中一類具有重要生物力學(xué)功能的結(jié)構(gòu)［1］，維持著腕關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，此結(jié)構(gòu)受到損傷后，將影響患者的腕關(guān)節(jié)功能，產(chǎn)生腕尺側(cè)疼痛、腕無力等一系列癥狀，影響患者的生活質(zhì)量［2］。腕關(guān)節(jié)骨骼結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，受損后治療難度大。腕關(guān)節(jié)鏡是一類新型的醫(yī)療器械，對三角纖維軟骨復(fù)合體損傷（triangular fibrocartilage complex，TFCC）兼具診斷與治療功能［3］。本研究選取在本院骨科治療的60例TFCC患者，對其臨床特點(diǎn)及治療效果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013年12月～2014年12月本院骨科收治TFCC患者共計(jì)60例，均通過腕關(guān)節(jié)鏡檢查確診，主要臨床癥狀為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、腕部無力、用力握拳時疼痛明顯。其中，男43例，女17例，平均年齡（32.5±10.3）歲，均為外傷導(dǎo)致的TFCC，均在受傷后48 h內(nèi)到醫(yī)院就診，受傷類型：扭傷31例，跌傷19例，撞傷10例；Palmer分型：ⅠA型29例，ⅠB型11例，ⅠD型5例，ⅡB型9例，ⅡD型6例。其中，27例伴關(guān)節(jié)腫脹，35例伴尺側(cè)彈響；尺腕應(yīng)力試驗(yàn)陽性56例，陰性4例。

1.2 治療方案 患者取仰臥位，麻醉臂叢神經(jīng)，將止血帶氣囊置于上肢，讓患者保持肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°的姿勢，使用專用網(wǎng)狀指套將2、3、4指牽引于腕關(guān)節(jié)牽引架上。將2.7 mm腕關(guān)節(jié)鏡（美國史塞克內(nèi)窺鏡公司，型號：IDEAL EYES800）從背側(cè)第3、4伸肌腱鞘之間插入，檢查TFCC情況。探針從背側(cè)第4、5伸肌腱鞘之間入路進(jìn)入，確認(rèn)撕裂情況。若中心性損傷或者橈側(cè)緣撕裂，則從背側(cè)第3、4伸肌腱鞘之間施行邊緣切除術(shù)或離子刀（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，型號：E8041）清創(chuàng)術(shù)；若為尺側(cè)邊緣部撕裂，TFCC程度較小，則從背側(cè)第1、2伸肌腱鞘之間施行腰穿針自內(nèi)向外縫合；TFCC程度較大，則直接切除。

1.3 觀察指標(biāo) （1）腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)［4］：采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分，對患者術(shù)前及術(shù)后6、12個月的腕關(guān)節(jié)功能、活動范圍、屈曲活動度與握力進(jìn)行評價(jià)，Cooney評定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)（＞90分），良（80～90分），一般（60～80分），差（＜60分）4級。（2）痛覺評價(jià)：采用VAS量表評價(jià)對患者術(shù)前及術(shù)后6、12個月的痛覺情況進(jìn)行評估。（3）并發(fā)癥：觀察術(shù)后12個月內(nèi)患者并發(fā)癥等發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)腫脹、尺側(cè)彈響、尺腕應(yīng)力試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)腫脹：肉眼可見腕尺側(cè)不正常隆起，按壓有疼痛感；尺側(cè)彈響：對患者腕尺偏或腕尺側(cè)施行應(yīng)力增加的行為，可聽見“卡啦”音或腕尺側(cè)的“彈響”；尺腕應(yīng)力試驗(yàn)：患者屈肘放置于檢查桌，檢查者使患者腕向尺側(cè)偏斜，同時使腕部由掌側(cè)向背側(cè)移動并通過腕尺側(cè)施加軸向負(fù)荷，如有研磨感和疼痛，即為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究60例中，隨訪時間3～18個月。與術(shù)前相比，各類型TFCC術(shù)后6、12個月的Cooney評分均明顯提高（P＜0.05），且術(shù)后12個月Cooney評分明顯高于術(shù)后6個月的評分 （P＜0.05）。與術(shù)前相比，各類型TFCC術(shù)后6、12個月的VAS評分均明顯降低（P＜0.05），且術(shù)后12個月VAS評分明顯低于術(shù)后6個月的評分（P＜0.05）。見表1。

術(shù)前關(guān)節(jié)腫脹有27例，尺側(cè)彈響有35例，術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和尺側(cè)彈響癥狀均消失；術(shù)前尺腕應(yīng)力試驗(yàn)呈陽性56例，術(shù)后僅ⅡB、ⅡD型患者分別有3例和1例的尺腕應(yīng)力試驗(yàn)呈陽性，其他患者均為陰性。

表1 備類型TFCC術(shù)前術(shù)后的Cooney和VAS評分情況

3 討論

3.1 TFCC的診斷 三角纖維軟骨復(fù)合體是指腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的一組重要結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)盤、半月板同系物、掌側(cè)和背側(cè)遠(yuǎn)尺橈韌帶、尺側(cè)伸腕肌腱鞘深層、尺側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺月韌帶和尺三角韌帶。TFCC復(fù)雜的解剖和多重的功能，使其易于遭受外傷和出現(xiàn)退變［5］。

TFCC的主要臨床表現(xiàn)為：尺腕側(cè)疼痛、彈響、尺骨遠(yuǎn)端區(qū)域壓痛、碗尺側(cè)鼻煙窩及尺腕關(guān)節(jié)間隙的壓痛、尺側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽性［6］。TFCC后由于局部血流受阻，及纖維軟骨組織愈合速度緩慢，患者會感覺到碗尺側(cè)存在彌漫性的鈍痛。這種鈍痛導(dǎo)致患者腕部無力或力弱的現(xiàn)象產(chǎn)生。診斷TFCC，首先應(yīng)采取常規(guī)腕關(guān)節(jié)X線片，確認(rèn)是否存在骨折現(xiàn)象，X線片主要是觀察尺骨在TFCC受損后是否有尺骨正向變異，對于TFCC的病變不能確診［7］。腕關(guān)節(jié)造影是TFCC后常用的一個輔助診斷措施，常利用腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)彼此互相獨(dú)立，互不相通這一特點(diǎn)進(jìn)行診斷。若TFCC受損，則造影劑就會從一個關(guān)節(jié)腔流到另一個關(guān)節(jié)腔。但腕關(guān)節(jié)造影存在陽性率低、有假陽性情況發(fā)生、無法確認(rèn)損傷部位具體情況等缺點(diǎn)，有條件的患者宜采用MRI進(jìn)行檢查。MRI對于TFCC撕裂性損傷診斷較為準(zhǔn)確，然而對于尺月、尺三角韌帶破裂方面不甚靈敏［8］。若MRI檢查正常，不能排除TFCC的可能性，對于存在腕關(guān)節(jié)疼痛及活動功能低下的患者或高度懷疑TFCC的患者，應(yīng)采取腕關(guān)節(jié)鏡檢查。腕關(guān)節(jié)鏡檢查是目前診斷TFCC的金標(biāo)準(zhǔn)。TFCC的程度、位置可以通過腕關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確地反映出來，并且可利用腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行精確治療。本次收治的患者均通過腕關(guān)節(jié)鏡確診為TFCC，并根據(jù)Palmer分型，采用了不同手術(shù)方式進(jìn)行治療。

3.2 TFCC的治療手段 TFCC的治療手段包括手術(shù)方法和非手術(shù)方法，非手術(shù)方法主要是藥物治療和外固定支架，手術(shù)方法包括撕裂處清創(chuàng)、TFCC部分或全部切除、TFCC修復(fù)、尺骨頭短縮或部分切除手術(shù)等。

Woitzik等［9］報(bào)道了將腕關(guān)節(jié)鏡用于 TFCC治療，證明該手術(shù)方式對TFCC供血區(qū)和無供血區(qū)均具有較好地局部清創(chuàng)作用。Oda等［10］對38例TFCC患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)單純采用腕關(guān)節(jié)鏡治療Ⅰ型TFCC，可以取得較好的治療效果，但對Ⅱ型TFCC治療效果不佳。本組患者術(shù)前Cooney評分均較低，評級為差，采用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后12個月，Cooney評分顯著提高，除ⅠD型評級為良外，其余損傷類型術(shù)后治療均達(dá)到優(yōu)。這是因?yàn)橥箨P(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以減小對腕關(guān)節(jié)軟組織的損傷，術(shù)后康復(fù)更快。ⅠD型損傷是TFCC從橈骨附著處撕裂，該部位無血供，選用何種治療方式目前尚有存有爭議。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)的方式治療ⅠD型損傷，術(shù)后Cooney評分達(dá)到良。說明對于ⅠD型損傷，臨床采用腕關(guān)節(jié)鏡下切開修補(bǔ)的方式，可取得較好的治療效果，與既往鄭鑫等［11］研究結(jié)果相符。

本組患者術(shù)前痛覺感受較強(qiáng)，術(shù)后6、12個月痛覺感受明顯下降（P＜0.05）。術(shù)后治療效果優(yōu)于相關(guān)的報(bào)道［10］。此外，術(shù)后本組患者關(guān)節(jié)腫脹以及尺側(cè)彈響等并發(fā)癥消失，但尺腕應(yīng)力試驗(yàn)方面，其中術(shù)后Ⅱ型TFCC的B型和D型仍有4例呈陽性。Ⅱ型TFCC大多屬于慢性疾病，若尺骨診斷發(fā)生正向或者中性變異且癥狀持續(xù)＞1年者，則應(yīng)行尺骨短縮術(shù)。單純采用腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)，治療效果欠佳，與既往的結(jié)果相符［10］。

綜上所述，TFCC主要臨床表現(xiàn)為腕尺側(cè)疼痛、腕無力。腕關(guān)節(jié)鏡對TFCC診斷靈敏，優(yōu)于其他診治手段。腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)對于Ⅰ型TFCC具有較好的治療效果，對于Ⅱ型TFCC，該手術(shù)方式治療作用有限。

［1］江濤.腕關(guān)節(jié)鏡治療腕三角纖維軟骨盤損傷［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（15）：2584-2585.

［2］Kovachevich R，Elhassan BT.Arthroscopic and open repair of the TFCC［J］.Hand Clin，2010，26（4）：485-494.

［3］彭亮權(quán)，歐陽侃，陸偉，等.ⅠD型三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（12）：1328-1330.

［4］Hagert E，Lalonde D.Wide-awake wrist arthroscopy and open TFCC repair［J］.J Wrist Surg，2012，1（1）：55-60.

［5］Lalonde DH.Reconstruction of the hand with wide awake surgery［J］.Clin Plast Surg，2011，38（4）：761-769.

［6］米琨，劉武，劉鵬飛，等.腕關(guān)節(jié)鏡下治療三角纖維軟骨復(fù)合體損傷［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25（1）：5-8.

［7］楊順，張清，王冠，等.腕關(guān)節(jié)鏡下不同手術(shù)方式治療各型三角纖維軟骨復(fù)合體損傷療效觀察［J］.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（4）：366-369.

［8］Watanabe A，Souza F，Vezeridis P，et al.Ulnar-sided wrist pain Ⅱ.Clinical imaging and treatment［J］.Skeletal Radiol，2010，39 （9）：837-857.

［9］Woitzik E，deGraauw C，Easter B.Ulnar impaction syndrome：a case series investigating the appropriate diagnosis，management，and post-operative considerations［J］.J Can Chiropr Assoc，2014，58（4）：401-412.

［10］Oda T，Wada T，Iba K，et al.Reconstructed animation from four-phase grip MRI of the wrist with ulnar-sided pain［J］.J Hand Surg，2013，38（7）：746-750.

［11］鄭鑫，高偉陽，蔣良福，等.腕關(guān)節(jié)鏡對三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的診斷和治療價(jià)值分析［J］.中華手外科雜志，2011，27（3）：141-144.

Retrospective analysis of treatment of 60 cases of triangular fibrocartilage complex injury

Xiao Qike，Wei Yushan Department of Orthopedics，Baoji City Traditional Chinese Medicine Hospital，Baoji，Shaanxi，721001，China

Objective To explore the clinical features and treatment outcomes of triangular fibrocartilage complex（TFCC）injury. Methods A total of 60 patients with TFCC injury admitted to our hospital were selected for the retrospective analysis.These patients aged 32.5±10.3.The type of TFCC injury was identified by Palmer classification in order to treat different TFCC injuries with different wrist joint microscopic surgeries；the efficacy of different surgeries in the treatment of TFCC injuries was evaluated according to the Cooney wrist joint function scores and VAS scores 6 and 12 months before and after the operation，and the incidence of such complications as postoperative arthroncus，ulnar side snap and positive results of ulnar wrist stress test.Results The Cooney scores 6 and 12 months after the operation increased greatly （P＜0.05），but VAS scores decreased significantly （P＜0.05）；the Cooney and VAS scores 12 months after the operation were better than those six months after the operation（P＜0.05）.The postoperative symptoms such as arthroncus and ulnar side snap disappeared.56 cases of positive ulnar wrist stress test before the operation decreased to four. Conclusion Wrist arthroscopy is sensitive to the diagnosis of TFCC injuries and superior to other means of diagnosis and treatment. Wrist arthroscopic debridement has good effects on the treatment of type I TFCC injury but limited effects on type II TFCC injury.

TFCC；Palmer classification；Cooney wrist joint function scores；VAS scores

R 684.7

A

1004-0188（2016）09-1002-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.016

2015-12-21）

721001陜西 寶雞，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科