繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者行甲狀旁腺全切術(shù)后高鉀血癥的預(yù)測(cè)分析

畢 婷,馮曉東,張 巍,程廣明,白思嘉,郭 帥

0 引 言

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是指各種原因?qū)е录谞钆韵偎?parathyroid hormone,PTH)水平增高的全身性疾病,從而導(dǎo)致鈣磷比例失調(diào)及骨代謝紊亂,其主要病因是慢性腎臟病,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近期研究表明體內(nèi)PTH長(zhǎng)期高于800 pg/mL,內(nèi)科治療無(wú)效的患者建議行甲狀旁腺全切術(shù)(total parathyroidectomy,t-PTX)[2]。但在臨床工作發(fā)現(xiàn),高鉀血癥可導(dǎo)致致死性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者壽命,而目前關(guān)于維持性血液透析患者以及SHPT患者的研究主要針對(duì)于心臟損害以及皮膚改變[3-4],高鉀血癥并未引起廣泛的關(guān)注。因此,本研究回顧性分析655例行t-PTX術(shù)的SHPT患者,分析其術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)因素以及構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院肝膽外科2012年1月-2022年6月收治的655例SHPT患者的臨床資料。根據(jù)《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021版)》[5],患者進(jìn)行手術(shù)治療的指征為:①藥物治療無(wú)效且有明顯的臨床表現(xiàn);②內(nèi)科治療無(wú)效的高鈣血癥與高磷血癥;③持續(xù)性PTH>800 pg/mL;④超聲檢查提示至少1個(gè)增生旁腺且直徑>1 cm或核素掃描顯示高密度縮影。符合①～④任何一項(xiàng)均建議手術(shù)。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①入院需行t-PTX術(shù)的SHPT患者;②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為:缺乏所需數(shù)據(jù)者。根據(jù)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),高鉀血癥的定義為血清鉀>5.3 mmol/L。按照術(shù)后血鉀水平分為正常組和高鉀血癥組。本研究通過(guò)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào):倫審Y[2020]075號(hào))。

1.2 方法收集患者一般資料:年齡、性別、透析時(shí)間、局部異位骨化、透析后骨折史等。收集實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血常規(guī)、肝功能、腎功能、PTH系列(其中包括PTH、β2微球蛋白、鐵蛋白、25-羥基維生素D)、鉀(kalium,K)、鈣(calcium, CA)、磷(phosphore, P)等指標(biāo),術(shù)前抽血時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)前1 d晨起空腹,術(shù)后抽血時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)后第1天晨起空腹。

1.3 規(guī)范化管理所有患者術(shù)前透析方式均為血液透析,每周透析次數(shù)為2～3次,術(shù)前2 d與術(shù)后第1天進(jìn)行血液透析,患者均行t-PTX術(shù),所有患者的手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成,并且麻醉期間均未使用去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑、輸入血液制品以及含鉀溶液,術(shù)前1 d無(wú)肝素透析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較655例患者中,男349例(53.28%),女306例(46.72%),平均年齡為(48.27±11.52)歲,平均透析年限(8.92±3.59)年。共148例(22.60%)患者術(shù)后發(fā)生高鉀血癥。正常組:術(shù)前PTH(1 718.62±515.51)pg/mL,術(shù)中PTH(277.66±78.53)pg/mL,術(shù)后1周PTH(13.89±5.47)pg/mL,術(shù)后1周PTH下降值為(1 704.73±260.49)pg/mL;高鉀血癥組:術(shù)前PTH(1 667.83±486.12)pg/mL,術(shù)中PTH(280.50±73.11)pg/mL,術(shù)后1周PTH(13.16±5.66)pg/mL,術(shù)后1周PTH下降值為(1 654.67±245.89)pg/mL。高鉀血癥組與正常組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者行甲狀旁腺全切術(shù)后血鉀正常組與高鉀血癥組的一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and laboratory indicators between the normal blood potassium group and the hyperkalemia group after total parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism

2.2 術(shù)后高鉀血癥的危險(xiǎn)因素根據(jù)t檢驗(yàn)結(jié)果,術(shù)前高血鉀為危險(xiǎn)因素(t=-16.207,P=0.000),高鉀血癥組與正常組的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后高鉀血癥的預(yù)測(cè)模型首先對(duì)模型整體有效性進(jìn)行分析,此處模型檢驗(yàn)的原定假設(shè)為:是否放入自變量(術(shù)前K )兩種情況時(shí)模型質(zhì)量均一樣,P<0.05,說(shuō)明拒絕原定假設(shè),即說(shuō)明本次構(gòu)建模型時(shí),放入的自變量具有有效性,本次模型構(gòu)建有意義。根據(jù)霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn),χ2值為0.000,自由度為0,且影響因素只有1個(gè)。見(jiàn)表2。將術(shù)前血K作為自變量,而將術(shù)后血K作為因變量進(jìn)行二元Logit回歸分析,模型公式為:ln(p/1-p)=-1.633 +1.633*術(shù)前血K (其中p代表術(shù)后血K為1 的概率,1-p代表術(shù)后血K為0的概率)。術(shù)前血K的回歸系數(shù)值為1.633,并且呈現(xiàn)出0.01水平的顯著性(z=4.097,P=0.000<0.01),表明術(shù)前血K會(huì)對(duì)術(shù)后血K 產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。優(yōu)勢(shì)比(OR值)為5.120,表明術(shù)前血K增加一個(gè)單位時(shí),Y的變化(增加)幅度為5.120倍。其中McFadden R 方為0.082、Cox &SnellR方為0.079、Nagelkerke R 方為0.125,具有較好的擬合度。見(jiàn)表3。

表2 術(shù)后高鉀血癥的二元Logit回歸模型似然比檢驗(yàn)結(jié)果Table 2 Likelihood ratio test results of binary Logit regression model for postoperative hyperkalemia

表3 術(shù)后高鉀血癥的二元Logit回歸分析結(jié)果Table 3 Binary Logit regression analysis of postoperative hyperkalemia

2.4 ROC曲線分析根據(jù)ROC曲線得出術(shù)前血鉀的最佳臨界值為4.55 mmol/L,AUC為0.832,大于0.7以上標(biāo)準(zhǔn),說(shuō)明術(shù)前血K可有效預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生高血鉀,特異度為82.38%,敏感度為74.52%。見(jiàn)圖1。

圖1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前血鉀對(duì)術(shù)后發(fā)生高鉀血癥預(yù)測(cè)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of preoperative blood potassium for predicting postoperative hyperkalemia in patients with secondary hyperparathyroidism

3 討 論

高鉀血癥是SHPT患者行t-PTX術(shù)后常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥,在臨床中約5%的透析合并尿毒癥患者死于高鉀血癥[6],但并未引起研究者的足夠重視,研究數(shù)量也遠(yuǎn)低于對(duì)于低鈣血癥。對(duì)于高鉀血癥的劃分,目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)建議將高鉀血癥劃分為三個(gè)等級(jí)[7],輕度:5.50～5.90 mmol/L,中度:6.00～6.40 mmol/L,重度:≥6.50 mmol/L。既往研究表明,SHPT患者術(shù)后高鉀血癥發(fā)生率為25%～80%[8],高于本研究中的22.60%,分析其原因?yàn)楸狙芯繕颖玖看?可能更具有代表性,隨著透析醫(yī)療水平的提高,對(duì)于患者圍手術(shù)期的管理更加嚴(yán)格,因此對(duì)于高鉀血癥的控制也更為有效。對(duì)于術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的原因目前尚不明確,總結(jié)目前觀點(diǎn)主要是[9-10],術(shù)后PTH的急劇下降會(huì)導(dǎo)致血清鈣離子大量涌入骨骼肌細(xì)胞中,同時(shí)帶入鈉離子,導(dǎo)致鈉離子外流以及鉀離子內(nèi)流,導(dǎo)致體內(nèi)鉀離子的進(jìn)一步升高,而透析合并尿毒癥患者由于長(zhǎng)期離子水平紊亂無(wú)法調(diào)節(jié)此類(lèi)變化,因此在術(shù)后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的高鉀血癥。而針對(duì)于如何治療高鉀血癥[11],研究觀點(diǎn)主要為血清鉀<6.0 mmol/L可使用聚苯乙烯磺酸鈉或者10%葡萄糖+胰島素,促使細(xì)胞外的鉀流入細(xì)胞內(nèi);6.0～6.5 mmol/L可使用硅酸鋯鈉;>6.5 mmol/L則需要連續(xù)腎臟替代療法。由于死亡率較高,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為血清鉀>6.0 mmol/L的患者應(yīng)該立即進(jìn)行處置,>6.5 mmol/L即為高鉀危象[12]。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前血鉀水平是術(shù)后高鉀血癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,這相關(guān)研究結(jié)果一致[13-15]。但在Bures等[16]的研究表明,年輕、男性、終末期腎病是全切術(shù)中發(fā)生高鉀的危險(xiǎn)因素,年輕男性患者術(shù)中高鉀血癥發(fā)生率高于老年女性患者。且無(wú)論是甲狀旁腺全切術(shù)還是甲狀旁腺切除術(shù)+自體移植術(shù)[17],術(shù)前血鉀水平是術(shù)后高鉀血癥的主要預(yù)測(cè)因子。Song等[18]研究表明,最后一次間歇性血液透析完成到開(kāi)始手術(shù)之間間隔的時(shí)間越長(zhǎng),患者發(fā)生高鉀血癥的數(shù)量越多,且與術(shù)后正常血鉀的患者相比,高鉀血癥患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),手術(shù)時(shí)間會(huì)影響術(shù)后血鉀水平,且所有患者應(yīng)在術(shù)前16～24 h進(jìn)行透析,但手術(shù)時(shí)間并不是高鉀血癥的預(yù)測(cè)因素之一。

通過(guò)ROC曲線分析,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血鉀大于4.55 mmol/L水平時(shí),術(shù)后高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,這與既往研究中的4.30[13]、4.40[12]、5.00[14]等研究結(jié)果相似。但本研究樣本量為目前研究中最大的,可具有一定的代表性,日后可增加多中心,再次驗(yàn)證其有效性。術(shù)前將血鉀水平控制在4.55 mmol/L可有效避免術(shù)后高鉀血癥,同時(shí)可以通過(guò)預(yù)防對(duì)其進(jìn)行管理,如圍手術(shù)期應(yīng)避免含高鈉高鉀的食物(飲料、香蕉橘子等)、休息良好、充分透析、增加透析頻率等,可降低術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,術(shù)前血鉀水平較高的患者術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,在術(shù)前將血鉀水平控制在4.55 mmol/L以下可減少術(shù)后患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn),有效改善預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)樣本量大,可具有代表性,同時(shí)也期待各大中心合作進(jìn)一步驗(yàn)證研究。