右美托咪定在舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

韓友領(lǐng), 劉功儉

(1. 徐州醫(yī)學(xué)院, 江蘇 徐州, 221004; 2. 江蘇省江陰市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 江陰, 214400;3. 江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 江蘇 徐州, 221006)

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右美托咪定在舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

韓友領(lǐng)1, 2, 劉功儉1, 3

(1. 徐州醫(yī)學(xué)院, 江蘇 徐州, 221004; 2. 江蘇省江陰市中醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 江陰, 214400;3. 江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 江蘇 徐州, 221006)

右美托咪定; 舒芬太尼; 氟比洛芬酯; 術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛屬于急性疼痛的范圍，是指機(jī)體對(duì)疾病以及手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應(yīng)。舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的效果。右美托咪定作為一種新型的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，其在全麻中使用可以減少常用全麻藥的用量。本研究將右美托咪定用于舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般治療

選擇本院2015年3月—2016年3月?lián)衿谶M(jìn)行全子宮切除術(shù)的手術(shù)患者60例, ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～65歲，隨機(jī)分為A、B組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎有重大疾病史者；吸毒者；癲癇病史或精神病史者；術(shù)中因突發(fā)意外導(dǎo)致大搶救生命體征不平穩(wěn)者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛被迫中止者；近期或術(shù)中出現(xiàn)藥物過敏者；近期有上消化道潰瘍、出血、穿孔病史者；溝通障礙者。

1.2麻醉方法

所有患者均術(shù)前禁食12 h, 禁飲4 h, 無(wú)麻醉前給藥。入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)護(hù)BP、ECG、HR、RR, 均采用硬腰聯(lián)合麻醉，穿刺間隙為L(zhǎng)3～4間隙，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因3 mL(重比重液：0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL), 硬膜外腔置管2.5～3.5 cm。麻醉平面控制在T6, 待麻醉平面固定，開始手術(shù)。阻滯前、后每5 min記錄患者心率(HR)、血壓(BP)、呼吸次數(shù)(RR)、血氧飽和度(SpO2), 同時(shí)記錄麻醉期間的并發(fā)癥如心動(dòng)過緩(HR<50次/min)、惡心嘔吐和頭暈等。當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓下降低于基礎(chǔ)值的20%, 靜脈給予麻黃素5～10 mg, 心率低于50次/min時(shí)，靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg。如因?yàn)榭陀^因素硬腰聯(lián)合麻醉不能滿足手術(shù)要求，則改全身麻醉，并剔除出本研究。手術(shù)結(jié)束后，拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3鎮(zhèn)痛方法

所有患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA), 鎮(zhèn)痛泵配方為：A組：舒芬太尼0.8 μg/(kg·d) +氟比洛芬酯200 mg +生理鹽水至100 mL; B組：舒芬太尼0.8 μg/(kg·d)+氟比洛芬酯200 mg +右美托咪定1 μg/(kg·d)+生理鹽水至100 mL。2組患者手術(shù)結(jié)束前30 min以鎮(zhèn)痛泵內(nèi)混合藥液4.5 mL(約舒芬太尼0.1 μg/kg)靜脈緩慢注射(>2 min), 而后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，背景劑量1.5 mL/h, PCA 劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間 15 min。

1.4觀察指標(biāo)

記錄2組患者的一般情況，包括患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間。評(píng)價(jià)2組患者連接鎮(zhèn)痛泵后2、4、8、24、48 h的疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分。疼痛程度采用 VAS 評(píng)分：將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛。0分為無(wú)疼痛；1～3分為有輕微的疼痛，患者能忍受，一般無(wú)需處理；4～6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處理；7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，睡眠嚴(yán)重受影響，應(yīng)及時(shí)給予臨床處理。鎮(zhèn)靜采用 Ramsay 評(píng)分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。記錄2組患者48 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)，舒芬太尼的使用總量。記錄2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組多時(shí)間點(diǎn)比較采用雙因素方差分析，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2組患者的一般情況如年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。與A組相比，B組患者術(shù)后4、8、24 h的VAS評(píng)分顯著下降(P<0.01)，見表2。與A組相比, B組患者術(shù)后2 h時(shí)Ramsay評(píng)分顯著增高(P<0.05)，見表3。A組48 h有效按壓次數(shù)和48 h內(nèi)舒芬太尼使用總量分別為(6.2±0.5)次和(1.01±0.12)μg/(kg·d), 顯著多于B組的(3.8±0.7)次和(0.82±0.46)μg/(kg·d)(P<0.05)。B組發(fā)生惡心3例，嘔吐2例，頭暈1例，呼吸抑制0例；A組發(fā)生惡心5例，嘔吐4例，頭暈2例，呼吸抑制0例。A組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。

表1　2組患者一般情況比較

表2　2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

與A組相比, **P<0.01。

表3　2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分情況

與A組相比, *P<0.05。

3　討　論

舒芬太尼是目前發(fā)現(xiàn)的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛效價(jià)高(為芬太尼的5～10倍)，作用時(shí)間長(zhǎng)(約為芬太尼的2倍)，且無(wú)組胺釋放作用。但是，單獨(dú)使舒芬太尼在達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留等副作用的發(fā)生率較高，尤其是惡心、嘔吐的發(fā)生，大大降低了患者的舒適度，同時(shí)降低了患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的依從性，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)檩d體的非甾體類鎮(zhèn)痛劑，是氟比洛芬的前體。藥物進(jìn)入體內(nèi)靶向分布到創(chuàng)傷及炎癥部位后，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，抑制前列腺素的合成，從而顯示出較強(qiáng)且速效的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，是目前臨床上較為常用的鎮(zhèn)痛方案[1]。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體(α2-AR) 激動(dòng)劑，對(duì)α2腎上腺素能受體的親和能力強(qiáng)于α1受體，選擇性比可樂定強(qiáng)8倍。右美托咪定通過作用于脊髓后角突觸前神經(jīng)元和中間神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。另外，右美托咪定可以抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路，減少突觸前膜P物質(zhì)和其他有害性肽類物質(zhì)的釋放。Wu等[2]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為, P物質(zhì)可激活二級(jí)傷害感受神經(jīng)元，向腦內(nèi)痛覺中樞傳遞痛覺信息。另外也有研究[3]報(bào)道，P物質(zhì)對(duì)疼痛發(fā)展和痛覺增敏起著重要作用，而右美托咪定通過阻止下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜的P物質(zhì)及其他傷害性物質(zhì)的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用[4-7]。右美托咪定同時(shí)具有中樞和外周的鎮(zhèn)痛作用，不僅可以直接與腦干藍(lán)斑核α2受體結(jié)合，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，也可以直接阻滯外周神經(jīng)C纖維和A纖維，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。

本研究中, B組患者術(shù)后4、8、24 h的VAS評(píng)分低于A組(P<0.05), 說明B組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組，而術(shù)后2、48 h的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 考慮術(shù)后2 h椎管內(nèi)麻醉的效果還沒有完全消退，而術(shù)后48 h患者術(shù)后疼痛已較大程度緩解，對(duì)鎮(zhèn)痛要求有所降低。右美托咪定通過激動(dòng)藍(lán)斑核內(nèi)的突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性，從而抑制由藍(lán)斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維，控制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，本實(shí)驗(yàn)B組使用右美托咪定劑量較小, B組患者Ramsay評(píng)分僅在術(shù)后2 h時(shí)高于A組(P<0.05), 其余時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著差異(P>0.05), 可能是術(shù)后2 h使用了負(fù)荷劑量的右美托咪定所致。對(duì)于舒芬太尼使用總量, B組顯著低于A組(P<0.05), 而不良反應(yīng)的發(fā)生率同樣是B組顯著低于A組(P<0.05), 這是因?yàn)閻盒?、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生，主要是因?yàn)槭娣姨釀┝恐饾u增大才會(huì)引起的。本實(shí)驗(yàn)中B組增加了右美托咪定，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少了舒芬太尼的使用量，從而減少舒芬太尼所引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率。2組患者均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。

[1]張燕, 趙延華. 氟比洛芬酯用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 6: 475-477.

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2016-04-16

劉功儉, E-mail: liugongjian61@hotmail.com

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A

1672-2353(2016)17-160-03

10.7619/jcmp.201617058