不同手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對照研究

白彥逵

(陜西省甘泉縣人民醫(yī)院 骨科, 陜西 甘泉, 716100)

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不同手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對照研究

白彥逵

(陜西省甘泉縣人民醫(yī)院 骨科, 陜西 甘泉, 716100)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折; PFNA; DHS; 外固定架; 人工股骨頭置換術(shù)

臨床研究[1-3]證實(shí)，外固定手術(shù)失血少且創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)并降低死亡率，但容易引發(fā)針道感染，主要適用于高風(fēng)險(xiǎn)的患者。人工股骨頭置換術(shù)主要適用于合并有骨質(zhì)疏松及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的患者，但術(shù)中失血量較大且手術(shù)時(shí)間較長。DHS是作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn), PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)則進(jìn)一步改進(jìn)了PFN治療方案，較DHS治療的失血量及有關(guān)并發(fā)癥情況也較少[4-6]。本研究采取回顧性分析的方式，對2012年12月—2014 年12月經(jīng)本院收治的、采用不同治療方法的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探索PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨頭置換術(shù)等4種不用手術(shù)方法在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年12月—2014 年12月在黏院骨科就診且被確診為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者60例，其中男39例，女21例，年齡60～78歲。15例患者應(yīng)用PFNA進(jìn)行治療, 17例患者應(yīng)用DHS進(jìn)行治療，9例患者應(yīng)用外固定架進(jìn)行治療, 19例患者應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn), Ⅰ型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型18例、Ⅳ型9例、Ⅴ型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)骨折診斷及治療選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；年齡在60歲以上；患者均為首次患病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者自主意識不清楚，難以正常配合治療；合并有精神異常、多發(fā)性骨折以及其他嚴(yán)重疾病及器官缺陷者。本研究經(jīng)本院學(xué)術(shù)倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

對所有入院患者行脛骨結(jié)節(jié)牽引以緩解疼痛；完善術(shù)前有關(guān)檢查，包括心電圖、常規(guī)血生化以及肝腎功能檢查等，對患者肝臟功能狀況進(jìn)行全面評估并治療有關(guān)內(nèi)科疾病。除意外情況，所有患者均在入院后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前30 min對患者進(jìn)行抗生素靜脈滴注，所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉方法。

1.3治療方法

1.3.1髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFNA): 將采集到的所有研究對象在空腹?fàn)顟B(tài)下的2 mL外周靜脈血置于ACD抗凝管，選取患者股骨近端為切口，以患者大粗隆外側(cè)或頂點(diǎn)為進(jìn)針口并插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)髓，旋入PFNA主針并置于合適位置，然后在側(cè)方瞄準(zhǔn)器的指引下插入保護(hù)性套筒并經(jīng)套筒在患者股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針至患者關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm, 使外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)張并將螺旋刀片打入標(biāo)記好的深度，將螺旋刀片鎖定好后對患者進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘鎖定。

1.3.2髓外固定系統(tǒng)(DHS): 手術(shù)進(jìn)行前使患者于骨牽引手術(shù)床上呈仰臥狀，借助C型臂X線儀器對患者患肢進(jìn)行骨折牽引復(fù)位，復(fù)位成功后，從股骨近端外側(cè)進(jìn)入，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)行切口，使大轉(zhuǎn)子及股骨近端充分顯露。利用135°定位器在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2～2.5 cm處置入導(dǎo)針，導(dǎo)針位置位于股骨偏下部或頸中央，進(jìn)針深度為0.5～1 cm, 最后順著導(dǎo)針方向置入螺釘、連接好套筒鋼板并將加壓螺釘擰到合適位置。

1.3.3外固定架：使患者側(cè)臥，在C型臂X線儀器監(jiān)視下使骨折牽引閉合復(fù)位，位置合適后選取大轉(zhuǎn)子外頂點(diǎn)下方2、4 cm處做2個(gè)小切口并于切口處向股骨內(nèi)置入2枚導(dǎo)針，夾角約10°，下方導(dǎo)針具體深度達(dá)股骨軟骨下1 cm。然后將導(dǎo)針換為螺紋釘，于股骨干中段做2個(gè)長約1 cm的切口并置入2枚螺紋釘，具體深度達(dá)股骨對側(cè)骨皮質(zhì)。安裝并鎖緊外固定架各組件，利用加壓器使骨折端對合充分，待外固定架位置及透視骨折位置合適后將患者針眼進(jìn)行包扎。

1.3.4人工股骨頭置換術(shù)：從患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路對股骨頸進(jìn)行截骨，對于股骨距不完整的患者在其股骨關(guān)節(jié)面下方1 cm位置截?cái)嗥涔晒穷i，去除髖臼內(nèi)軟組織后，保留大轉(zhuǎn)子周較大的骨折碎骨及臀中肌肉于股骨轉(zhuǎn)子頂處的附著點(diǎn)。利用鋼絲或螺絲使大小轉(zhuǎn)子以及前后壁骨折塊調(diào)整并復(fù)位，最后置入人工假體。

1.4觀察指標(biāo)

隨訪1年以后參照Harris標(biāo)準(zhǔn)對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定, Harris標(biāo)準(zhǔn)具體包括：功能分?jǐn)?shù)47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)活動5分，畸形4分。90～100分定義為優(yōu)，80～89分定義為良，70～79分定義為可，低于70分定義為差。

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較

將60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的性別、年齡、體質(zhì)量以及Evans分型、致傷原因等一般資料做對比，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)采取4種不同的治療方式的研究對象在一般資料上無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1　4組患者術(shù)前一般資料比較

2.24組手術(shù)資料比較

通過將4組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥情況兩兩比較，作者發(fā)現(xiàn)各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床恢復(fù)時(shí)間均具有顯著差異(P<0.05)。DHS組所用手術(shù)時(shí)間最多，外固定架組手術(shù)時(shí)間最短，但外固定架組患者的出血量相對于其他組患者來說最少，人工股骨頭置換組患者其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較其他組別顯著縮短(P<0.05)。各組間并發(fā)癥無顯著差異(P>0.05), 外固定架組的感染情況以及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于其他組別(P<0.05), 見表2。

表2　各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥對比

2.3各組患者治療療效對比

比較4組患者的治療效果發(fā)現(xiàn), PFNA組、DHS組、外固定架組以及人工股骨頭置換組的治療優(yōu)良率分別為86.67%、94.12%、88.89%、89.47%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　各組患者術(shù)后治療效果對比

3　討　論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為臨床上多發(fā)于老年人的髖關(guān)節(jié)骨折之一，主要是由于外力直接原因或其他間接原因作用于轉(zhuǎn)子而引起的[7]。當(dāng)前針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法有很多，包括關(guān)節(jié)置換、外固定架、髓內(nèi)置換、髓外置換以及Gamma釘?shù)?，但具體手術(shù)方式的選擇目前尚沒有統(tǒng)一定論，臨床上主要根據(jù)患者的具體骨折情況、健康狀況以及是否伴有骨質(zhì)疏松等來確定手術(shù)方式。

PFNA作為髓內(nèi)固定系統(tǒng)之一，在PFN的基礎(chǔ)上做了很大改進(jìn)，它主要是利用杠桿原理減輕股距間壓應(yīng)力，保持骨折部位的穩(wěn)定并減少肢體短縮及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等情況的產(chǎn)生。本研究顯示，PFNA具有操作簡便、出血量低、微創(chuàng)且術(shù)后并發(fā)癥情況少的優(yōu)點(diǎn)，可以達(dá)到有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的目的，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者[8-10]。DHS則主要適用于穩(wěn)定及相對穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，DHS固定可以促進(jìn)骨折端的應(yīng)力刺激，從而加快骨折愈合[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，DHS應(yīng)用到股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中也具有較高優(yōu)良率，但手術(shù)時(shí)間較長且出血量較多，由于股骨頸內(nèi)的螺釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，所以關(guān)節(jié)移位及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻等情況也較多。外固定架是臨床上操作簡單且風(fēng)險(xiǎn)性低的一種手術(shù)方式，不僅不會破壞局部血流運(yùn)動狀況且出血量也較低，但由于鋼釘及鋼架暴露于體外容易引起感染，并發(fā)癥也較多[14-15]。人工股骨頭置換主要適用于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者以及術(shù)后失敗的補(bǔ)救，可以達(dá)到迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目的[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換組患者手術(shù)時(shí)間短、出血量少且術(shù)后恢復(fù)也較快，早期活動也減少了有關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。但人工股骨頭置換操作難度較大，對醫(yī)生技術(shù)要求水平也較高，在選擇時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)師水平以及患者具體狀況綜合評定。

綜上所述，PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨頭置換術(shù)等4種手術(shù)方式均可以達(dá)到有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的目的，但臨床上應(yīng)結(jié)合患者骨折狀況、健康狀況、Evans分型、患者手術(shù)耐受程度等具體情況綜合考慮，選擇最合適的手術(shù)方式。

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2016-04-15

R 683

A

1672-2353(2016)17-113-03

10.7619/jcmp.201617037