精準(zhǔn)肝切除在右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)技巧探討

高王軍, 王治偉

(陜西省安康市中心醫(yī)院 普外科, 陜西 安康, 725000)

?

精準(zhǔn)肝切除在右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)技巧探討

高王軍, 王治偉

(陜西省安康市中心醫(yī)院 普外科, 陜西 安康, 725000)

目的探討精準(zhǔn)肝切除在右側(cè)肝膽管結(jié)石中的價(jià)值及相關(guān)手術(shù)技巧。方法根據(jù)肝切除方式不同，將82例右側(cè)肝膽管結(jié)石患者分為觀察組47例和對(duì)照組35例。采用精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者為觀察組，采用非規(guī)則性肝切除術(shù)的為對(duì)照組，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后第1、7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平、結(jié)石清除及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)預(yù)切除與實(shí)際切除肝臟體積進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01); 觀察組術(shù)后第1、7天ALT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。Pearson相關(guān)性分析表明，術(shù)前預(yù)切除肝臟體積與術(shù)中實(shí)際切除肝臟體積呈顯著正相關(guān)(r=0.896,P=0.008)。結(jié)論精準(zhǔn)肝切除技術(shù)能有效減輕右側(cè)肝膽管結(jié)石患者的肝功能損害，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

肝膽管結(jié)石; 精準(zhǔn)肝切除; 非規(guī)則性肝切除; 肝功能; 并發(fā)癥

肝膽管結(jié)石是中國(guó)常見(jiàn)的外科疾病，臨床上較難完全治愈。目前，外科手術(shù)是最為常用的治療手段，主要包括腹腔鏡手術(shù)、肝移植、肝切除術(shù)等，其中肝切除手術(shù)最為有效，但因患者通常伴有反復(fù)發(fā)作的膽道感染、肝臟萎縮―增生復(fù)合征等，導(dǎo)致腹腔黏連加重、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量[1-2]。隨著現(xiàn)代肝膽外科學(xué)的發(fā)展及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，精準(zhǔn)肝切除逐漸取代了原有的解剖性肝切除，但應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的研究較為少見(jiàn)[3]。本研究通過(guò)回顧性分析接受手術(shù)治療的右側(cè)肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，以探討精準(zhǔn)肝切除技術(shù)在右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月—2015年9月安康市中心醫(yī)院收治的右側(cè)肝膽管結(jié)石患者82例，其中男54例，女28例；年齡41～69歲，中位年齡56歲；將行精準(zhǔn)肝切除的患者47例設(shè)為觀察組，行非規(guī)則性肝切除術(shù)的患者35例設(shè)為對(duì)照組。觀察組男30例，女17例；年齡(52.8±11.5)歲; Child-Pugh分級(jí): A級(jí)38例, B級(jí)9例；結(jié)石位置：右前葉8例，右后葉25例，右半肝14例；合并癥：肝葉萎縮34例，膽管狹窄31例。對(duì)照組男24例，女11例；年齡(53.2±12.1)歲; Child-Pugh分級(jí): A級(jí)29例, B級(jí)6例；結(jié)石位置：右前葉5例，右后葉20例，右半肝10例；合并癥：肝葉萎縮27例，膽管狹窄21例。2組性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)等比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1精準(zhǔn)肝切除：即準(zhǔn)確、精細(xì)處理手術(shù)規(guī)劃、操作及術(shù)后處理等治療全過(guò)程，具體包括: ① 行上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及增強(qiáng)掃描，采集圖像數(shù)據(jù)行三維可視化重建，根據(jù)三維重建，制定手術(shù)規(guī)劃，計(jì)算預(yù)切除及剩余肝臟體積。② 結(jié)合術(shù)中超聲及纖維膽道鏡進(jìn)一步明確病變位置，確定肝葉段切除范圍、切面累及管道，同時(shí)通過(guò)術(shù)中超聲對(duì)纖維膽道鏡進(jìn)行定位，探查取石后行微創(chuàng)化肝切除手段。③ 切除病變肝臟時(shí)，采用超聲刀或電刀對(duì)肝內(nèi)小管道切斷止血，較大管道則行縫扎或結(jié)扎。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡量保證預(yù)留肝臟各管道結(jié)構(gòu)的完整性。

1.2.2非規(guī)則性肝切除：術(shù)前行CT、核磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查，但不以肝葉、肝段為單位進(jìn)行操作，而是以切下病灶為目的?；颊呷砺樽砗?，實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)中阻斷第一肝門(mén)后，采用指折法或鉗夾法斷肝，同時(shí)對(duì)肝組織創(chuàng)面進(jìn)行縫扎或結(jié)扎。

1.2.3術(shù)后管理：術(shù)后早期，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，早期進(jìn)食，早停輸液等，并積極處理相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第7天，拔除切口皮下負(fù)壓引流管及腹腔引流管，第12天行T管造影，2個(gè)月后拔除T管，并進(jìn)行膽道鏡檢查。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后第1天和第7天谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平，記錄結(jié)石清除及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)預(yù)切除與實(shí)際切除肝臟體積進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.12組手術(shù)結(jié)果比較

2組均順利完成手術(shù)。觀察組采用半肝血流阻斷進(jìn)行入肝血流控制，阻斷時(shí)間見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量明顯減少，住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與術(shù)后第1天比較，2組術(shù)后第7天ALT水平明顯降低(P<0.01)；觀察組術(shù)后第1、7天ALT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1　觀察組選擇性入肝血流阻斷時(shí)間

表2　2組術(shù)中及術(shù)后情況比較±s)

與術(shù)后第1天比較, **P<0.01; 與對(duì)照組比較, ##P<0.01。

2.22組結(jié)石清除率及并發(fā)癥比較

觀察組結(jié)石完全清除42例(89.4%), 對(duì)照組結(jié)石完全清除25例(71.4%), 2組比較有顯著差異(P<0.05); 觀察組術(shù)后并發(fā)胸腔積液2例，隔下包裹性積液2例，切口感染1例，膽汁漏1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.8%(6/47); 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)胸腔積液2例，隔下包裹性積液3例，切口感染4例，膽汁漏3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為34.3%(12/35), 2組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3預(yù)切除與實(shí)際切除肝臟體積的相關(guān)性

術(shù)前所測(cè)預(yù)切除肝臟體積為(363.4±82.5) mL, 術(shù)中實(shí)際切除肝臟體積為(349.7±88.4) mL。Pearson相關(guān)性分析表明，術(shù)前預(yù)切除肝臟體積與術(shù)中實(shí)際切除肝臟體積呈顯著正相關(guān)(r=0.896,P=0.008)。

3　討　論

3.1精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石中的可行性

目前外科手術(shù)為肝膽管結(jié)石常規(guī)治療方法，由于病情復(fù)雜給手術(shù)治療造成很大困難。傳統(tǒng)外科手術(shù)因創(chuàng)傷大、殘石率高、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用受到一定限制[4]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則最早由黃志強(qiáng)院士[5]提出，即清除結(jié)石、解除梗阻、祛除病灶、通暢引流，其中祛除病灶最為重要。目前，肝葉切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法，可最大限度地清除結(jié)石，去除感染病灶，降低膽管癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。肝膽管結(jié)石病變通?？梢l(fā)相應(yīng)肝組織萎縮或纖維化，而萎縮或纖維化的肝組織與正常肝組織之間具有明顯的分界線[8]。根據(jù)此分界線對(duì)病灶進(jìn)行切除，可兼顧肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的各項(xiàng)原則。但因其常合并膽管狹窄所致的肝臟“萎縮-肥大復(fù)合征”，導(dǎo)致肝門(mén)移位，術(shù)野不易顯露[9]。手術(shù)過(guò)程中，非規(guī)則性肝切除很難對(duì)病灶切除部位進(jìn)行準(zhǔn)確劃定，往往不能完全切除病灶和/或過(guò)多切除肝組織。隨著肝臟解剖認(rèn)識(shí)的深入及外科技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)肝切除逐漸應(yīng)用于臨床。其目的在于完全清除病灶的同時(shí)，最大限度地確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)及功能的完整性，減少術(shù)中出血量，避免全身性創(chuàng)傷[10-11]。精準(zhǔn)肝切除通過(guò)選擇自然解剖界面來(lái)離斷肝臟，能有效避開(kāi)多數(shù)膽管及大血管，且可完整切除病變的膽管樹(shù)及其引流的病變肝臟。

3.2選擇性入肝血流阻斷的技術(shù)要點(diǎn)

半肝血流阻斷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且不影響正常半肝的血供，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)明顯的阻斷時(shí)間限制、對(duì)肝功能損害較輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等[12-13]。在實(shí)施半肝血流阻斷時(shí): ① 肝固有動(dòng)脈一、二級(jí)分支解剖較為容易，但對(duì)于肝左、右動(dòng)脈起始與行程變異較多，可在右肝蒂內(nèi)捫及搏動(dòng)，從而較易從肝門(mén)部游離出來(lái)。② 肝右動(dòng)脈前、后葉支通常行走于相應(yīng)肝蒂的后內(nèi)側(cè)，不易從右肝二級(jí)肝門(mén)部位進(jìn)行分離。當(dāng)右肝后葉被切除時(shí)，應(yīng)選擇性阻斷右肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈右后葉支，使右肝前葉的門(mén)靜脈血流灌注最大程度地保留，從而緩解缺血-再灌注損傷。本研究在行精準(zhǔn)肝切除術(shù)時(shí)，采用了半肝血流阻斷進(jìn)行入肝血流控制，效果令人滿意。雖然手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但該方法能明顯減輕對(duì)肝功能的損害，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。此外，觀察組結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明精準(zhǔn)肝切除較非規(guī)則性肝切除更能有效清除肝膽管結(jié)石，原因可能在于: ① 精準(zhǔn)肝切除是以肝葉、肝段為單位的規(guī)則性切除，可使病變膽管樹(shù)及所引流的肝臟區(qū)域完整切除; ② 精準(zhǔn)肝切除可細(xì)致、準(zhǔn)確地解剖肝內(nèi)、外管道，離斷肝組織，避免病變遺留; ③ 非規(guī)則性肝切除較難在術(shù)中準(zhǔn)確劃定病灶切除范圍，致使病灶不能被完全切除[14]。

3.3肝右葉病變肝段切除的手術(shù)技巧

對(duì)于右肝內(nèi)結(jié)石，若嚴(yán)格按照肝段或肝葉范圍行切除，可完全清除病變的膽管系統(tǒng)，從而有效預(yù)防感染、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。但因結(jié)石導(dǎo)致肝段以上的膽管阻塞可使該肝段發(fā)生纖維化、萎縮，余肝代償性明顯增生，進(jìn)而造成肝葉變形、肝門(mén)移位或旋轉(zhuǎn)，即肝臟的增大-萎縮復(fù)合征[15]。而右肝萎縮通常會(huì)加大手術(shù)難度，尤其是右后葉萎縮，密集的病變肝管深藏于肝臟右后方，且緊貼脊柱右側(cè)和下腔靜脈，手術(shù)時(shí)很容易被遺漏。此時(shí)應(yīng)以充填膽石的擴(kuò)張膽管為引導(dǎo)，以肝靜脈為內(nèi)界進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除可獲得理想的切面界限。本研究觀察組47例患者在術(shù)中均結(jié)合超聲確定病灶范圍、肝中靜脈和肝右靜脈在肝表面的投影位置，均取得了良好的斷肝平面。

綜上所述，與非規(guī)則性肝切除相比，精準(zhǔn)肝切除技術(shù)能有效減輕右側(cè)肝膽管結(jié)石患者的肝功能損害，減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]陳曦. 精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石60例臨床療效分析[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn): 電子版, 2014, 8 (2): 130-134.

[2]Qian N S, Liao Y H, Cai S W, et al. Comprehensive application of modern technologies in precise liver resection[J]. HBPD INT, 2013, 12(3): 244-250.

[3]黃軍利, 耿小平, 李文崗, 等. 精準(zhǔn)肝切除聯(lián)合電子膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30(6): 428-431.

[4]Kim H J, Kim J S, Joo M K, et al. Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma: A review[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(48): 13418-13431.

[5]朱衛(wèi)東, 譚興國(guó), 鄧如崗, 等. 精準(zhǔn)肝切除技術(shù)在治療右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2013, 16(6): 451-454.

[6]Guo J R, Shen H C, Liu Y, et al. Effect of acute normovolemic hemodilution combined with controlled low central venous pressure on cerebral oxygen metabolism of patients with hepalobectomy[J]. Hepatogastroenterology, 2014, 61(136): 2321-2325.

[7]張獻(xiàn)毅. 規(guī)則和非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病患者的效果分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(7): 1050-1053.

[8]祝宇飛. 精準(zhǔn)肝切除手術(shù)在肝膽管結(jié)石病中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊, 2015, 42(2): 22-23.

[9]張生軍, 劉敏麗, 常琦, 等. 精準(zhǔn)肝切除術(shù)與傳統(tǒng)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(10): 1648-1651.

[10]Chen X P, Zhang W D, Wang D, et al. Image classification of liver cancer surrounding right hepatic pedicle and its guide to precise liver resection[J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 8(7): 11093-11100.

[11]Yin D L, Jiang H C, Liang Y J, et al. Precise hepatectomy guided by minimally invasive surgery: a novel strategy for liver resection[J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(118): 1951-1959.

[12]榮維淇, 吳凡, 余微波, 等. 不同肝血流阻斷方法對(duì)可手術(shù)小肝癌預(yù)后的影響[J]. 腫瘤防治研究, 2015, 42(10): 1020-1023.

[13]尹新民, 沈賢波, 易為民, 等. 腹腔鏡區(qū)域肝血流阻斷肝葉切除治療肝膽管結(jié)石的臨床價(jià)值(附122例報(bào)告)[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(12): 1289-1292.

[14]韋楊年, 黃海, 莫世發(fā), 等. 精準(zhǔn)肝切除在肝膽管結(jié)石病的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2011, 18(1): 67-72.

[15]項(xiàng)楠, 方馳華. 三維可視化指導(dǎo)肝段切除聯(lián)合膽道硬鏡治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石[J]. 中華外科雜志, 2015, 53(5): 335-339.

Application of precise hepatectomy in right hepatolithiasis and surgical skills

GAO Wangjun, WANG Zhiwei

(DepartmentofGeneralSurgery,AnkangCityCentralHospital,Ankang,Shaanxi, 725000)

ObjectiveTo explore the application of precise hepatectomy in right hepatolithiasis and corresponding surgical skills. MethodsA total of 82 patients with right hepatolithiasis were divided into observation group (47 cases) treated with precise hepatectomy and control group (35 cases) with irregular hepatectomy, according to different hepatectomy means. Surgical duration, intra-operative hemorrhagic volume, hospital stays, alanine transaminase (ALT) level on the 1stand 7thd after surgery, clearance conditions of lithiasis and conditions of complications were compared between two groups. ResultsObservation group was evidently longer in surgical duration but superior in intra-operative hemorrhagic volume, hospital stays, clearance rate of lithiasis and total rate of complications to control group (P<0.05 orP<0.01). Meanwhile, observation group was markedly lower than control group in ALT level on the 1stand 7thd after surgery (P<0.01). Pearson correlation analysis indicated that preoperative expected size of incision liver was in positive association with the real size of resected liver during surgery (r=0.896,P=0.008). ConclusionPrecise hepatectomy can effectively relieve the hepatic damage, reduce intra-operative hemorrhagic volume and postoperative complications, and shorten the hospital stays of patients with right hepatolithiasis.

hepatolithiasi; precise hepatectomy; irregular hepatectom; hepatic function; complication

2016-05-08

中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11527636)

R 256.4

A

1672-2353(2016)17-074-04

10.7619/jcmp.201617023