胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈在豬全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋中的實(shí)驗(yàn)研究

駱明浩，謝興

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州　516002)

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胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈在豬全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈搭橋中的實(shí)驗(yàn)研究

駱明浩，謝興

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州516002)

目的評(píng)價(jià)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(right gastroepiploic artery,RGEA)在冠脈旁路移植術(shù)中可行性。方法選取實(shí)驗(yàn)用豬80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(40例)和對(duì)照組(40例)，兩組均行心臟不停跳搭橋術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支、RGEA-后降支的方式搭橋，對(duì)照組采用乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支、大隱靜脈-后降支的方式搭橋。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，橋血管流量和搏動(dòng)指數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量和術(shù)后總機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后總機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組增加(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)中出血量，橋血管流量和搏動(dòng)指數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是可供選擇的動(dòng)脈移植物之一，在冠脈外科有良好的可行性和應(yīng)用前景。

冠狀動(dòng)脈分流術(shù)；胃網(wǎng)膜動(dòng)脈/移植；豬

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是現(xiàn)代社會(huì)導(dǎo)致死亡的最常見(jiàn)原因之一。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缍嘀Р∽兊挠行е委煼椒?。自從CABG被廣泛應(yīng)用以來(lái)，人們對(duì)冠狀動(dòng)脈橋血管選擇做了廣泛而深入的研究，并做了細(xì)致的分類[1]。目前較為常用的橋血管有大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等。在這些血管中，動(dòng)脈移植物比靜脈移植物有更高的近遠(yuǎn)期通暢率，尤其是乳內(nèi)動(dòng)脈(internal mammary artery,IMA)，其5年通暢率高達(dá)97%，所以IMA常被吻合于左前降支血管[2]。然而，平均移植血管在3～4根的患者中，大隱靜脈仍然常被吻合于右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)而無(wú)法達(dá)到橋血管的完全動(dòng)脈化[3-5]。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈(RGEA)屬于內(nèi)臟動(dòng)脈，由于其低的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率、不易痙攣和合適的解剖位置而用于右冠狀動(dòng)脈的旁路移植[6]。但目前應(yīng)用仍屬少見(jiàn)，我們建立了豬的冠脈閉塞模型，采用豬胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈作為右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的橋血管，評(píng)價(jià)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈在CABG術(shù)中作為橋血管的可行性與優(yōu)劣。

1　實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法

1.1實(shí)驗(yàn)對(duì)象選取成年貴州小型豬80頭，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組40例，12月齡，體質(zhì)量(13.82±3.72) kg，雌性21頭，雄性19頭；對(duì)照組40例，12月齡，體質(zhì)量(12.73±2.63) kg，雌性20頭，雄性20頭。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1小型豬的麻醉與監(jiān)護(hù)動(dòng)物仰臥位固定四肢，插尿管；相關(guān)部位脫毛備皮，按順序放置心電監(jiān)護(hù)電極片，接心電監(jiān)護(hù)。給予氯胺酮肌肉注射(20 mg·kg-1)阿托品(1 mg)行基礎(chǔ)麻醉；耳緣靜脈置管；股動(dòng)脈穿刺持續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈血壓；氣管切開(kāi)插管接呼吸機(jī)輔助呼吸；給予氯胺酮(50 μg·kg-1·min-1)、氯化琥珀膽堿(50μg·kg-1·min-1)維持靜脈麻醉和肌松。

1.2.2乳內(nèi)動(dòng)脈的獲取胸骨正中切口開(kāi)胸，電刀分離皮下組織，鋸開(kāi)胸骨后，更換乳內(nèi)牽開(kāi)器，電刀分離胸骨后疏松組織，顯露左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈全程，電刀在LIMA兩側(cè)約1 cm處切開(kāi)胸壁筋膜，從乳內(nèi)動(dòng)脈中部開(kāi)始，連同乳內(nèi)靜脈，以及周圍肌肉，筋膜等組織一起游離，上至LIMA起始處，下至血管分叉處。遠(yuǎn)端血管離斷前2 min經(jīng)靜脈給予肝素(31 mg·kg-1)抗凝，使ACT>600 s。血管離斷后，遠(yuǎn)端予以結(jié)扎，近心段用無(wú)損傷動(dòng)脈夾鉗夾，0.1%罌粟堿紗布包裹備用。

1.2.3大隱靜脈的獲取在小型豬后腿外側(cè)做縱形切口約15 cm，逐層分離皮下各組織，“NO-TOUCH”技術(shù)游離、離斷大隱靜脈約15 cm，用4-0絲線結(jié)扎其側(cè)枝，用含2 IU·mL-1肝素鈉等滲鹽水溶液沖洗并保存其中備用。

1.2.4胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的獲取將胸骨正中切口向下順延至劍突下4～5 cm，打開(kāi)腹腔后，從胃大彎中部處開(kāi)始分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，直至幽門(mén)水平。電刀分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的大網(wǎng)膜側(cè)，胃大彎側(cè)的分支用4-0絲線結(jié)扎。待全身肝素化后離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈遠(yuǎn)端，0.1%應(yīng)用罌粟堿溶液噴灑備用。

1.2.5實(shí)驗(yàn)組橋血管吻合切開(kāi)心包并懸吊，經(jīng)升主動(dòng)脈和右心耳插管建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷后，灌注停跳液，心包腔放置冰泥降溫，心臟停跳。顯露冠狀動(dòng)脈，5-0 prolen線分別結(jié)扎左前降支和后降支近端，將LIMA與左前降支結(jié)扎處遠(yuǎn)端端側(cè)吻合；將RGEA經(jīng)肝臟前方穿過(guò)膈肌切口，與后降支行端側(cè)吻合，用6-0 prolen線固定乳內(nèi)動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管蒂。用血管流量?jī)x測(cè)定血管流量與搏動(dòng)指數(shù)。開(kāi)放循環(huán)后，待循環(huán)穩(wěn)定后逐步停機(jī)、拔管，封閉胃和大網(wǎng)膜創(chuàng)口，留置心包及縱隔引流管，充分止血后關(guān)閉胸、腹腔。

1.2.6對(duì)照組橋血管吻合一般步驟同實(shí)驗(yàn)組，不游離胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，將大隱靜脈代替RGEA吻合于升主動(dòng)脈和后降支。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組各例手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量，橋血管流量和搏動(dòng)指數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量和術(shù)后總機(jī)械通氣時(shí)間進(jìn)行記錄。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)臨床指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組增加(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的術(shù)中出血量，橋血管流量和搏動(dòng)指數(shù)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h內(nèi)心包縱隔引流管引流量與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組術(shù)后指標(biāo)比較

3　討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠心病特別是多支病變的有效方法[7]。橋血管通暢率是影響搭橋患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。多種自身血管作為移植物，如大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等被臨床采用。一般認(rèn)為動(dòng)脈移植物比靜脈移植物更有優(yōu)勢(shì)[8]，動(dòng)脈移植物相比靜脈移植物更能適應(yīng)冠脈系統(tǒng)的高壓力環(huán)境，從而可能保持更高的遠(yuǎn)期通暢率。所以，全動(dòng)脈化的完全再血管化搭橋能讓患者獲得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后。

表1　手術(shù)臨床指標(biāo)比較±s

然而對(duì)于多支病變的患者來(lái)說(shuō)，骨骼化與否的雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈移植都無(wú)法達(dá)到全動(dòng)脈化完全再血管化[9]，動(dòng)脈移植物中，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈也是功能良好的橋血管之一[10]，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈屬于內(nèi)臟動(dòng)脈，相比四肢動(dòng)脈不易痙攣，其粥樣硬化發(fā)生率低并且有與乳內(nèi)動(dòng)脈相似的組織學(xué)特性[11]。胃網(wǎng)膜動(dòng)脈的血流量可以隨著需氧量增加而增加，其管徑也可以隨著時(shí)間而增加[12]。然而胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈用于搭橋并不常見(jiàn)。我們對(duì)實(shí)驗(yàn)用豬進(jìn)行心臟不停跳下的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈搭橋，評(píng)價(jià)術(shù)中重要的臨床指標(biāo)，論證胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈搭橋的臨床可行性。因解剖位置特點(diǎn)，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈適合右冠狀動(dòng)脈或者后降支的搭橋，同樣也可以用于回旋支、前降支和對(duì)角支的搭橋。采用胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈原位移植時(shí)，可以減少吻合口的數(shù)量，可能有助于遠(yuǎn)期通暢率的提高。我們?cè)谠囼?yàn)中將胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈原位移植于后降支，聯(lián)合左乳內(nèi)動(dòng)脈移植于前降支，采用不停跳搭橋技術(shù)，因?qū)嶒?yàn)用豬術(shù)前無(wú)心肌梗死等病史，手術(shù)均較順利，無(wú)死亡。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)，可能與術(shù)者采用胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈搭橋的經(jīng)驗(yàn)較少有關(guān)；術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間略有增加可能是術(shù)中切開(kāi)膈肌影響呼吸功能所致隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)用時(shí)將會(huì)大大縮短，膈肌損傷導(dǎo)致的呼吸功能影響在本研究中并沒(méi)有增加早期死亡率。從本研究結(jié)果來(lái)看，在實(shí)際應(yīng)用中，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈搭橋具有良好的可行性。綜合文獻(xiàn)看來(lái)，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈移植可供參考的適應(yīng)證有：(1)年輕患者；(2)無(wú)法獲取足夠長(zhǎng)度的大隱靜脈或質(zhì)量差；(3)升主動(dòng)脈嚴(yán)重而廣泛的病變無(wú)法行橋血管近端吻合；(4)右冠狀動(dòng)脈單支病變行非體外微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)[13]。

胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈也有其自身的一些缺點(diǎn)，如其管徑太小，容易引起競(jìng)爭(zhēng)性血流[14]。而且胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是腹腔干的第3級(jí)分支，其供血能力可能不如主動(dòng)脈弓的第二級(jí)分支IMA[15]。但這些問(wèn)題可以通過(guò)一些方法加以糾正。綜上所述，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈是可供選擇的動(dòng)脈移植物之一，已取得了良好的中遠(yuǎn)期效果，在冠脈外科有良好的可行性和應(yīng)用前景。

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An experimental research of right gastroepiploic artery used in total arterial coronary artery bypass grafting on experimental porcine model

LUO Minghao,XIE Xing

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TheThirdPeople′sHospital,Huizhou,Guangdong516002,China)

ObjectiveTo evaluate the practicability of right gastroepiploic artery (RGEA) used in coronary artery bypass grafting (CABG).MethodsEighty experimental pigs were assigned into experimental group (n=40) and control group (n=40).Pigs in experimental group received CABG using REGA and LIMA while great saphenous vein and LIMA were used in the control group.The operation duration,amount of bleeding,graft flow,pulsatility index,pericardial and mediastinal drainage during 24h post operation,duration of mechanical ventilation post operation were recorded and compared.ResultsOperation duration and duration of mechanical ventilation post operation in experimental group were longer than those in control group (P<0.01),while amount of bleeding,graft flow,pulsatility index,pericardial and mediastinal drainage during 24h post operation were similar between the two groups (P>0.05).ConclusionsRGEA is an alternative graft,which has good practicability and application prospect in coronary artery surgery.

Coronary artery bypass；Gastroepiploic artery/transplantation；Swine

廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(20130802)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.037

2016-04-28，

2016-05-24)