PDCA循環(huán)在PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染控制中的應(yīng)用

馬寶紅+李滿(mǎn)娥+洪小京

[摘要]目的探討患者通過(guò)經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染情況以及相關(guān)因素，通過(guò)分析制定預(yù)防和護(hù)理措施。方法研究對(duì)象選取為2012年7月～2014年12月之間我院行PICC置管的1067例患者，根據(jù)是否實(shí)施PDCA循環(huán)管理進(jìn)行分組，2012年7月～2013年12月為活動(dòng)前（組），2014年1～12月為活動(dòng)后（組），運(yùn)用PDCA循環(huán)通過(guò)對(duì)本院PICC置管患者數(shù)量的統(tǒng)計(jì)以及導(dǎo)管感染數(shù)量的監(jiān)測(cè)，分析感染的相關(guān)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取措施進(jìn)行持續(xù)性的改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理1年后，感染率從5.90%降至1.43%，感染率呈逐年下降趨勢(shì)。結(jié)論通過(guò)應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)PICC置管的監(jiān)測(cè)，控制，反饋，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，提升了護(hù)理工作的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]PDCA循環(huán)；經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）；CRBSI

在臨床護(hù)理工作中，許多患者都需要長(zhǎng)期靜脈輸液，反復(fù)多次的靜脈穿刺對(duì)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑造成了身體上的痛苦和傷害。為了減少患者的痛苦，經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherallv inserted centralcatheter，PICC）被廣泛利用和推廣，從而減少了反復(fù)穿刺的痛苦。但是，在置管過(guò)程中和置管后的維護(hù)中發(fā)生感染的幾率也在隨之增加。所以了解導(dǎo)管感染的因素，采取有效的預(yù)防和治療措施，增加感染的治愈率，減少導(dǎo)管感染的發(fā)生率對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。為了減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)我院PICC置管的患者進(jìn)行臨床資料的調(diào)查分析，方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象選取為2012年7月～2014年12月之間我院行PICC置管的1067例患者，根據(jù)是否實(shí)施PDCA循環(huán)管理進(jìn)行分組，2012年7月～2013年12月為活動(dòng)前，2014年1～12月為活動(dòng)后，實(shí)施PDCA管理前PICC置管患者508例，年齡47～76歲，平均（53.7±4.9）歲，包括男255例，女253例；實(shí)施PDCA管理活動(dòng)后患者559例，年齡44～79歲，平均（54.3±5.1）歲，包括男285例，女274例。實(shí)施活動(dòng)前后患者的年齡、性別等一般資料對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2判斷標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related-infection，CPI）的范圍包括全身感染和局部感染，局部感染指的是導(dǎo)管周?chē)つw出現(xiàn)膿腫、硬結(jié)且范圍<2cm，診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）導(dǎo)管周?chē)つw自發(fā)性流膿或經(jīng)輕觸壓迫后流膿，則無(wú)需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；（2）穿刺部位出現(xiàn)感染性癥狀，分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后結(jié)果呈陽(yáng)性。全身感染則主要指導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥。

1.3CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

具備以下描述任何一項(xiàng)則視為導(dǎo)管相關(guān)性感染：（1）半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性、外周血培養(yǎng)陽(yáng)性且培養(yǎng)結(jié)果為同一病原菌；（2）同時(shí)做導(dǎo)管和外周血的定量培養(yǎng)，兩者培養(yǎng)結(jié)果均呈陽(yáng)性，且導(dǎo)管培養(yǎng)菌落數(shù)與外周血菌落數(shù)比值≥5；（3）同期作導(dǎo)管和外周血的定性培養(yǎng)，兩組均呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，且導(dǎo)管陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)結(jié)果至少早2h；（4）導(dǎo)管周?chē)撘杭巴庵苎瑫r(shí)培養(yǎng)結(jié)果為同一病原菌。

1.4方法

1.4.1計(jì)劃階段

1.4.1.1現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)我院2012年7月～2013年12月及2014年1～12月置入PICC導(dǎo)管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查（包括帶管出院回家的患者）。見(jiàn)表1。

1.4.1.2原因?yàn)榉治鰧?dǎo)管感染率高的原因，靜療小組以及質(zhì)量管理小組成員經(jīng)過(guò)深入討論并根據(jù)實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行分析，認(rèn)為影響深靜脈置管感染發(fā)生的主要問(wèn)題是患者皮膚條件、藥物因素、穿刺技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)、維護(hù)技術(shù)、年齡與免疫力。

（1）皮膚條件：PICC置管后的導(dǎo)管相關(guān)性感染，主要是由于導(dǎo)管周?chē)つw上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道到達(dá)管腔外組織并增殖所引起的，在拔管后能夠發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端有乳白色纖維蛋白粘附，對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后結(jié)果顯示病原菌與周?chē)h(huán)境中培養(yǎng)出的細(xì)菌相一致，這說(shuō)明環(huán)境、衣物、皮膚表面的外源性細(xì)菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的主要原因。

（2）藥物因素：患者往往需要通過(guò)PICC導(dǎo)管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)又是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，一旦藥液或?qū)Ч芸诔霈F(xiàn)污染，細(xì)菌就容易在導(dǎo)管內(nèi)定植生長(zhǎng)，由于導(dǎo)管破壞了機(jī)體的屏障功能，免疫系統(tǒng)很難完全清除進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌，進(jìn)而引發(fā)感染。

（3）穿刺技術(shù)：PICC置管屬于侵入性操作，如果護(hù)士未嚴(yán)格按照無(wú)菌規(guī)整進(jìn)行操作，細(xì)菌就容易被帶入血液循環(huán)，加上導(dǎo)管長(zhǎng)期停留，就成為了細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體的通道。此外，穿刺所造成的靜脈壁損傷，也可造成局部炎癥。在穿刺過(guò)程中，由于操作者技術(shù)不夠熟練，未能一次穿刺成功，反復(fù)穿刺無(wú)疑是對(duì)靜脈壁的更大程度的損傷，加大了感染的發(fā)生率。

（4）導(dǎo)管維護(hù)：因消毒不徹底，肝素帽或者正壓接頭內(nèi)殘存細(xì)菌，在輸液過(guò)程中隨液體進(jìn)入人體的血液循環(huán)；導(dǎo)管固定不牢固，在肢體活動(dòng)的過(guò)程中，導(dǎo)管加大了對(duì)靜脈壁的刺激；在輸液過(guò)程中，輸注高營(yíng)養(yǎng)，高濃度液體或血制品后沖管不徹底，造成管路堵塞，更易引起感染的發(fā)生。

（5）免疫力及年齡：隨著年齡的升高，機(jī)體免疫力的下降，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率逐漸上升。例如腫瘤化療患者，由于長(zhǎng)期放化療，機(jī)體免疫力下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，發(fā)生感染的可能性更大。

1.4.2實(shí)施階段

1.4.2.1確認(rèn)目標(biāo)靜療小組全體人員掌握導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

1.4.2.2制定方法針對(duì)感染患者的實(shí)際情況，質(zhì)量管理小組分別制定了對(duì)策。

（1）開(kāi)展血管保護(hù)月活動(dòng)，使護(hù)理人員深刻認(rèn)識(shí)到保護(hù)血管的重要性，在工作中正確選擇輸液工具可以有效的減少血管的損害。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則：操作人員在操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。操作前按七步洗手法洗手，操作時(shí)帶帽子、口罩、無(wú)菌手套，應(yīng)避免手套上的滑石粉在操作中進(jìn)入患者體內(nèi)。消毒范圍應(yīng)不小于穿刺點(diǎn)上下10CM，兩側(cè)至臂緣。消毒時(shí)物品應(yīng)現(xiàn)開(kāi)現(xiàn)用，消毒液要注意在開(kāi)瓶后有效期范圍內(nèi)使用，過(guò)期應(yīng)及時(shí)更換。

（3）導(dǎo)管和穿刺血管的選擇：在選擇導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)選擇抗菌效果較好的材質(zhì)，如硅膠、四氟乙烯等，細(xì)菌不易粘附在導(dǎo)管上。在穿刺之前，應(yīng)先對(duì)患者的病情、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、血管情況進(jìn)行評(píng)估，盡量選擇彈性好、較粗的血管，根據(jù)血管情況選擇合適的導(dǎo)管。

（4）輸液過(guò)程中的護(hù)理：輸注氨基酸、脂肪乳或血制品時(shí)，應(yīng)用生理鹽水沖洗管路，防止液體堵塞管道而引發(fā)感染。沖管時(shí)應(yīng)選擇20mL注射器，以正壓脈沖式進(jìn)行沖管。沖管液體使用稀釋肝素鈉比生理鹽水效果好，因?yàn)楦嗡剽c有抗凝作用。在連接輸液器時(shí)，應(yīng)對(duì)肝素帽和正壓接頭的頂端和周?chē)M(jìn)行嚴(yán)格消毒，連接時(shí)手盡量不觸碰消毒不部位，保持無(wú)菌。

（5）導(dǎo)管維護(hù)：觀察穿刺點(diǎn)及敷料，如有潮濕、松脫、滲血滲液情況應(yīng)立即更換。在透明敷貼上標(biāo)注清楚時(shí)間，以便于定時(shí)更換輔料，置管后應(yīng)妥善固定，留于體外的管道應(yīng)使用u形走向，避免對(duì)穿刺點(diǎn)的牽拉。

（6）操作人員的選擇：對(duì)于置管人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)和理論、操作考核合格后才能進(jìn)行操作。在操作中應(yīng)操作熟練盡量避免反復(fù)穿刺，減輕對(duì)患者的傷害和降低因反復(fù)穿刺而發(fā)生的感染。

（7）健康宣教：置管后應(yīng)告知患者在生活中應(yīng)如何妥善護(hù)理，置管處應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，提拿重物，穿著寬松的衣服避免持續(xù)壓迫穿刺部位和牽拉導(dǎo)管前段。

（8）靜脈導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)培訓(xùn)班：規(guī)范我院靜脈導(dǎo)管維護(hù)的操作規(guī)程，確保靜脈輸液安全，繼續(xù)推廣PICC置管、維護(hù)技術(shù)，規(guī)范留置針沖封管操作及深靜脈導(dǎo)管維護(hù)從業(yè)人員的資質(zhì)注冊(cè)，不斷培養(yǎng)靜脈管道護(hù)理人才，提高臨床靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，切實(shí)將導(dǎo)管堵塞、脫出及靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管感染等相關(guān)并發(fā)癥的比例降到最低

1.4.3檢查階段

有靜療小組護(hù)理質(zhì)量小組查，檢查形式包括病例審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查、集體查房等，內(nèi)容主要包括檢查是否按照流程執(zhí)行，是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，評(píng)價(jià)目標(biāo)達(dá)成情況。靜療小組要安排專(zhuān)人到病房了解患者的感染情況，積極收集反饋，做好流程改進(jìn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題和缺陷，做到持續(xù)性改進(jìn)。

1.4.4處理階段

將已存在的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析，通過(guò)組內(nèi)討論提出改進(jìn)意見(jiàn)，在工作過(guò)程中確保持續(xù)改進(jìn)，使預(yù)期目標(biāo)在可控狀態(tài)下有序開(kāi)展。

2效果評(píng)價(jià)

通過(guò)PDCA管理模式進(jìn)行控制導(dǎo)管相關(guān)性感染的活動(dòng)，取得了滿(mǎn)意的效果：對(duì)我院2012年7月～2013年12月及2014年1～12月置入PICC導(dǎo)管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)分析，活動(dòng)前感染發(fā)生率為5.90%，活動(dòng)后感染發(fā)生率為1.43%。

3討論

PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理的基本方法之一，是英文計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（cheak）、處理（action）的首字母縮寫(xiě)，這四個(gè)階段循環(huán)進(jìn)行構(gòu)成了PDCA循環(huán)。根據(jù)PDCA循環(huán)的連續(xù)性和完整性，環(huán)環(huán)相扣，每次循環(huán)都總結(jié)舊的問(wèn)題，提出新的問(wèn)題，并且制定計(jì)劃和目標(biāo)解決問(wèn)題，使管理水平越來(lái)越高。PDCA循環(huán)管理模式一種科學(xué)的管理方案，能夠充分反映人類(lèi)對(duì)客觀事物的認(rèn)知，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理能夠整體提高護(hù)理質(zhì)量及效率。

PICC置管作為一新輸液途徑在臨床中被推廣并廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因及如何降低其感染的發(fā)生率，預(yù)防感染的發(fā)生成為我們研究的重點(diǎn)問(wèn)題。從本次研究數(shù)據(jù)來(lái)看，2012年7月～2013年12月導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率為5.90%，而2014年1～12月則降為1.43%，兩者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說(shuō)明PDCA循環(huán)管理應(yīng)用于PICC置管管理能夠減少護(hù)理差錯(cuò)，通過(guò)循環(huán)來(lái)逐步提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)質(zhì)控，防止患者置管期間感染的發(fā)生。在研究的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，提高操作人員的專(zhuān)業(yè)技能，按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，在輸液過(guò)程中進(jìn)行規(guī)范化操作和妥善護(hù)理，盡量消除導(dǎo)管相關(guān)性感染的外源性影響因素，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作人員的理論和操作技能的培訓(xùn)考核，提高護(hù)理工作質(zhì)量，是降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵因素和有效措施。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理用于PICC置管患者的導(dǎo)管管理中，能夠有效的降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，提高患者的住院安全，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。