腦梗死患者溶栓治療前后血脂和凝血功能參數(shù)變化

蔡潔丹+唐萬兵+鄭楚忠+高洪麗+張萬霖+胡潤濤+麥美容

[摘要]目的探討腦梗死患者溶栓治療前后血脂水平和凝血功能參數(shù)的變化，為臨床治療腦梗死提供科學(xué)依據(jù)。方法（1）對(duì)81腦梗死患者根據(jù)頭部CT或MRI病灶大小，梗死體積按Pullicino公式（長×寬×層數(shù)/2）計(jì)算進(jìn)行分組：大梗死組（病灶體積>10cm²）10例，中梗死組（病灶體積4～10cm²）22例，小梗死組（病灶體積<4cm²）49例，設(shè)健康對(duì)照組50例。（2）分別在溶栓治療前24小時(shí)內(nèi)、溶栓治療后24h內(nèi)、第3天和第7天采集腦梗死組血標(biāo)本，進(jìn)行血脂指標(biāo)：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白AI（APOAI）、載脂蛋白B（APOB）和脂蛋白（a）[Lp（a）]；凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和血漿D二聚體（D-D）檢測及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果（1）大、中、小梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于對(duì)照組（P<0，01），HDL-C低于對(duì)照組（P<0.05）；大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于小梗死組（P<0.05）。（2）大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、HDL-C、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）與溶栓治療后24h內(nèi)、第3天和第7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）大、中、小梗死組溶栓治療前24h內(nèi)FIB和D-D高于對(duì)照組（P<0.01），PT和APTT低于對(duì)照組（P<0.05），TT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。（4）大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)FIB和D-D高于小梗死組（P<0.05），PT、APTT和TT較小梗死組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。（5）大梗死組溶栓治療后24h內(nèi)、第3天和第7天D-D、PT和APTT明顯高于溶栓治療前24h內(nèi)水平（P<0.01）。結(jié)論腦梗死患者溶栓治療前后血脂水平和凝血功能指標(biāo)有明顯變化，其水平變化可作為腦梗死治療及預(yù)后的判斷指標(biāo)。

[關(guān)健詞]腦梗死；血脂；凝血功能；溶栓；預(yù)后

腦梗死（cerebral infarction，CI）是由于腦局部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，具有較高的致殘率和致死率，目前最有效的治療方法是溶栓治療，其診斷主要依靠核磁共振、頭部CT、多普勒腦血流與腦電圖等檢查，血脂和凝血功能指標(biāo)對(duì)腦梗死的輔助診斷和療效觀察具有一定的臨床意義，本研究對(duì)本院81腦梗死患者溶栓前后血脂和凝血功能參數(shù)進(jìn)行了檢測和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2014年5月～2015年10月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的81例腦梗死患者，男59例，女22例，年齡37～89歲，平均（65.1±21.7）歲，發(fā)病24h內(nèi)根據(jù)頭部CT或MRI病灶大小，梗死體積按Pullicino公式（長×寬×層數(shù)/2）計(jì)算，分為大梗死組（梗死病灶體積>10cm³）：10例，中梗死組（梗死病灶體積4～10cm³）：22例，小梗死組（梗死病灶體積<4cm³）：49例。發(fā)病為首次或上次未留后遺癥，無短暫缺血發(fā)作，無心臟病和腎臟等病史；設(shè)健康對(duì)照組50例，為我院體檢中心體檢者，均排除腦血管病、心肌梗死、周圍血管病、甲狀腺疾病、結(jié)核、肝腎臟疾病等。各組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

腦梗死溶栓治療排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿接受溶栓治療；（2）3周內(nèi)有消化和泌尿系統(tǒng)出血者；（3）近期服用抗凝藥物且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5；（4）2d內(nèi)接受過肝素治療且APTT超出正常范圍；（5）3個(gè)月內(nèi)患者有嚴(yán)重頭部外傷史或顱內(nèi)出血者；（6）2周內(nèi)需要外科手術(shù)治療；（7）近期心肌梗死、妊娠及其他溶栓治療禁忌癥者；（8）腦梗死發(fā)作伴癲癇發(fā)作者等。溶栓治療方法：所有符合溶栓治療的腦梗死患者在發(fā)病3h內(nèi)，采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療。

1.2檢測方法

1.2.1標(biāo)本采集和處理腦梗死組分別空腹在溶栓治療前24h內(nèi)、溶栓治療后24h內(nèi)、第3天和第7天靜脈采集一次檸檬酸鈉（1：9）抗凝管2mL和促凝管4mL；健康對(duì)照組空腹靜脈采集抗凝血2mL和促凝血4mL，抗凝標(biāo)本充分混勻，以3000r/min離心15min。

1.2.2儀器和試劑（1）Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝儀及Dade Behring試劑，檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時(shí)間（TT）和D-二聚體（D-D），檢測前做室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控符合要求后再檢測標(biāo)本，所有項(xiàng)目必須在4h內(nèi)檢測完畢。

（2）OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑，檢測血脂指標(biāo)：甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白AI（APOAI）、載脂蛋白B（APOB）和脂蛋白（a）[Lp（a）]，檢測前做室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控符合要求后再檢測標(biāo)本，所有項(xiàng)目必須在6h內(nèi)檢測完畢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢測值以（x±s）的形式表示，多組間差異性比較采用方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)兩兩之間的比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各梗死組和對(duì)照組血脂水平變化比較

大、中、小梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于對(duì)照組（P<0.01），HDL-C低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于小梗死組（P<0.05）。見表1。

大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、HDL-C、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）與溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)，第3天，第7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2各梗死組和對(duì)照組血脂水平變化比較

大、中、小梗死組溶栓治療前24h內(nèi)FIB和D-D高于對(duì)照組（P<0.01），PT和APTT低于對(duì)照組（P<0.05），TT無差異（P>0.05）。見表2。

大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)FIB和D-D高于小梗死組（P<0.05），PT、APTT和TT無差異（P>0.05）。見表2。

大梗死組溶栓治療后24h內(nèi)、第3天和第7天D-D、PT和APTT高于溶栓治療前24h內(nèi)水平（P<0.01）。見表2。

3討論

腦梗死是最常見的腦血管疾病，約占腦血管疾病的70%～80%。近年來，腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢。腦梗死的發(fā)生涉及許多因素，其中血脂和凝血功能參數(shù)異常是腦梗死發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。

本研究結(jié)果顯示，大、中、小梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）高于對(duì)照組（P<0.01），HDL-C低于對(duì)照組（P<0.05）；提示血脂代謝紊亂與腦梗死關(guān)系密切，高血脂是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。甘油三酯（TG）是人體內(nèi)含量最多的脂類，有些研究認(rèn)為：TG增高與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，當(dāng)血清中TG含量增加時(shí)，可誘發(fā)某些凝血因子濃度增加，凝血活性增強(qiáng)，促進(jìn)血小板聚集，易形成動(dòng)脈血栓；膽固醇（TC）是一種環(huán)戊烷多氫菲的衍生物，其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇幾種；HDL-C有助于清除細(xì)胞中的膽固醇，有助于防止腦血管疾病的發(fā)生；LDL-C水平與TC濃度呈正相關(guān)，超標(biāo)將增加腦梗死發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)性；大量研究證實(shí)，LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的促發(fā)因子，抑制內(nèi)皮舒張因子的合成及釋放；載脂蛋白（APO）是構(gòu)成血漿脂蛋白的蛋白質(zhì)組分，在血漿脂蛋白代謝中起重要作用：（1）促進(jìn)脂類運(yùn)輸；（2）調(diào)節(jié)酶活性；（3）引導(dǎo)血漿脂蛋白同細(xì)胞表面受體結(jié)合。本研究結(jié)果表明各腦梗死組發(fā)生梗死前血清脂類代謝已處于紊亂狀態(tài)，平時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清脂類水平，使其保持在合理水平以預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、LDL-C、APOAI、APOB和Lp（a）畝于小梗死組（P<0.05），結(jié)果表明梗死體積大小可能與血脂水平呈正相關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)TG、TC、HDL-C、LDL-C、APOAI、APOB和LV（a）與溶栓治療后24h內(nèi)、第3天、第7天比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），梗死患者治療前后比較血脂水平無差異，說明雖然經(jīng)過溶栓治療，短期內(nèi)患者血脂水平仍無較大改變，高血脂危險(xiǎn)因素的去除需要針對(duì)性治療、長期飲食調(diào)節(jié)和運(yùn)動(dòng)消耗來完成。

本研究結(jié)果還顯示，大、中、小梗死組溶栓治療前24h內(nèi)FIB和D-D高于對(duì)照組（P<0.01），PT和APTT低于對(duì)照組（P<0.05），TT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。FIB是一種肝細(xì)胞合成的血漿糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量較大，在凝血酶作用下脫去纖維蛋白肽A和B而形成網(wǎng)狀的纖維蛋白，F(xiàn)IB在動(dòng)脈內(nèi)形成血栓阻斷血流，F(xiàn)IB和纖維蛋白是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分。D-D是反映凝血與纖維蛋白溶解功能的分子標(biāo)志物，其含量的變化能反映腦組織損傷的程度，可作為腦梗死患者預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)治療的可靠指標(biāo)。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)凝血因子的篩選實(shí)驗(yàn)，與纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅶ、X水平有關(guān)；APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子水平的篩選實(shí)驗(yàn)；TT是反映凝血共同途經(jīng)是否存在異常的抗凝指標(biāo)。本研究結(jié)果表明腦梗死患者與健康對(duì)照組比較，其血液處于高凝狀態(tài)，凝血因子的活性增加，高凝狀態(tài)正是腦梗死發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

大梗死組溶栓治療前24h內(nèi)FIB和D-D高于小梗死組（P<0.05），PT、APTT和TT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。研究結(jié)果表明梗死體積與機(jī)體凝血和纖溶糸統(tǒng)的異常改變程度可能呈正相關(guān)；FIB和D-D比PT、APTT和TT能更敏感地反映梗死發(fā)生情況。大梗死組溶栓治療后24h內(nèi)、第3天和第7天D-D、PT和APTT高于溶栓治療前24h內(nèi)水平（P<0.01），腦梗死患者經(jīng)過降纖酶等藥物溶栓治療，其FIB濃度降低、纖維蛋白形成受到抑制、部分凝血因子被滅活、血小板聚集減少和抑制血管收縮而發(fā)揮抗凝血作用。溶栓治療過程中機(jī)體纖溶更加活躍，釋放的D-D片段明顯增加，有研究還把D-D增高的倍數(shù)作為溶栓治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。有研究顯示溶栓治療能提高急性腦梗死的生存率和預(yù)后質(zhì)量，但腦出血發(fā)生率也相應(yīng)增加，溶栓治療過程中應(yīng)密切注意凝血功能下降而發(fā)生的出血。

綜上所述，血脂和凝血功能指標(biāo)異常與腦梗死發(fā)生發(fā)展及恢復(fù)密切相關(guān)，因此臨床上除對(duì)患者進(jìn)行CT或MRI等影像學(xué)檢查外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血脂水平和凝血功能參數(shù)的改變，這對(duì)腦梗死患者的輔助診斷、療效觀察和預(yù)后監(jiān)測具有重要的臨床價(jià)值。