ICU危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的護(hù)理干預(yù)

潘春芳　朱慶捷　郭凌翔　單雪芹　肖媛媛　戴雪梅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇　揚(yáng)州　225001）

ICU危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的護(hù)理干預(yù)

潘春芳朱慶捷郭凌翔單雪芹肖媛媛戴雪梅

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001）

目的：探討降低危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生的護(hù)理干預(yù)措施。方法：選擇2014年5月至2015年5月入住ICU，胃腸功能基本正常，不能經(jīng)口進(jìn)食給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，對照組以常規(guī)方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組采用加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，定時評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)的狀況，分析原因并制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，嚴(yán)格實施各項措施，由專人督促落實并評價護(hù)理效果，比較兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生的情況。結(jié)果：觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：提高ICU護(hù)士對危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理，分析引起喂養(yǎng)不足的原因，針對原因采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，提高了危重病人營養(yǎng)支持的效果。

危重病人；喂養(yǎng)不足；護(hù)理干預(yù)

營養(yǎng)不良是住院病人普遍存在的問題。危重癥病人因早期應(yīng)激反應(yīng)引起嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失和攝入不足［1］，營養(yǎng)不良迅速發(fā)生。營養(yǎng)供給不足或不恰當(dāng)，則直接影響著營養(yǎng)支持的效果。腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）因其安全性、價格低廉及符合人體生理學(xué)需求，廣泛應(yīng)用于臨床，但由于諸多因素的影響，病人常常處于EN喂養(yǎng)不足狀態(tài)，尤其是早期EN［2］。

危重病人喂養(yǎng)不足是指危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，同時受各種代謝紊亂和EN不耐受等因素的影響，機(jī)體達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)能量供給的狀態(tài)。2009年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）在危重癥病人的EN目標(biāo)量上給予了較明確的建議，指出至少達(dá)到50%～65%的目標(biāo)量，方可發(fā)揮其在腸功能維護(hù)和改善預(yù)后方面的效果［3］。我科通過對腸內(nèi)營養(yǎng)的病人采取護(hù)理干預(yù)措施，有效的降低了喂養(yǎng)不足的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組100例病人中，男53例，女47例，年齡18～75歲，其中重癥肺炎31例，呼吸衰竭16例，腦梗死21例，腦出血8例，重型顱腦外傷24例。本組病人胃腸功能基本正常，均不能自行進(jìn)食，腸內(nèi)營養(yǎng)6～28天。兩組病人性別、年齡、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

1.2評判標(biāo)準(zhǔn)2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（ASPEN）建議應(yīng)在EN開始時確定病人的理想喂養(yǎng)目標(biāo)，不斷評估個體實施狀況和逐漸增加到目標(biāo)量。本研究以EN第3天供給熱量達(dá)到病人營養(yǎng)需求量104.6kJ（25 kcal）/（kg·d）的60%作為喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)［3］。

1.3方法對照組常規(guī)使用腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)的同時加強(qiáng)干預(yù)措施：加強(qiáng)護(hù)理人員腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)，縮短禁食時間，定時評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)的狀況（包括觀察病人有無腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、反流、胃潴留情況）提高喂養(yǎng)耐受性，以及護(hù)士提高營養(yǎng)液輸注的速度情況，分析引起的原因并制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，嚴(yán)格實施各項措施，由總責(zé)任護(hù)士和每班責(zé)任組長督促落實并評價護(hù)理效果。

1.3.1縮短禁食時間隨著國內(nèi)外學(xué)者對EN喂養(yǎng)不足研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為，禁食時間過長是引起EN喂養(yǎng)不足的重要方面［4，5］。CSPEN（中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）建議，在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病人的營養(yǎng)支持可在入ICU后24～72 h（國外為24～48 h）開始［5］。對照組病人腸內(nèi)營養(yǎng)時間均在入院第3天以后，經(jīng)過對醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)知識的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的腸內(nèi)營養(yǎng)指南后，大家認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)（尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)）的重要性，進(jìn)一步提高預(yù)防EN喂養(yǎng)不足的意識，因此觀察組病人在生命體征平穩(wěn)當(dāng)天即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3.2提高喂養(yǎng)耐受性喂養(yǎng)不耐受是胃動力紊亂以及胃延遲排空的間接指標(biāo)。多達(dá)50%的危重癥病人發(fā)生延遲性胃排空，導(dǎo)致經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐及返流等［6］。對照組病人由于抬高床頭不到位、腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度偏低以及監(jiān)測胃殘留量間隔時間不固定等因素，導(dǎo)致對照組發(fā)生12例喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象；觀察組參考美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（ASPEN）2009年發(fā)布的關(guān)于應(yīng)用EN的推薦意見［7］，采取預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的措施：無醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，EN時抬高床頭30～45°；腸內(nèi)營養(yǎng)液的準(zhǔn)備和實施嚴(yán)格無菌操作；使用專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注EN，禁忌使用靜脈輸液泵代替；EN的封閉管道裝置48 h更換1次；使用加熱器加溫腸內(nèi)營養(yǎng)液；經(jīng)胃喂養(yǎng)的病人每4 h監(jiān)測1次胃殘留量。觀察組的喂養(yǎng)不耐受例數(shù)降至6例。

1.3.3及時提高輸注速度腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度提高緩慢是影響EN喂養(yǎng)不足的主要因素。對照組由于病人出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象，護(hù)士多是根據(jù)自己的主觀感覺，提高輸注速度緩慢或不能及時提高輸注速度，導(dǎo)致病人EN喂養(yǎng)不足。觀察組加強(qiáng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)和掌握EN的管理與腸道營養(yǎng)安全性評估的知識，要求根據(jù)危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見［8］：經(jīng)胃營養(yǎng)病人嚴(yán)密檢查其胃腔殘留量，避免誤吸危險。每4 h抽吸一次殘留量，如殘留量≤200 mL，維持原速度；如潴留量≤100 mL，增加輸注速度20 mL/h；如殘留量≥200 mL，暫時停止輸注或降低輸注速度。以此指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危重病人的營養(yǎng)支持，使病人的營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量。

1.3.4加強(qiáng)督查為了保證各項干預(yù)措施落實有效，每天有總責(zé)任護(hù)士和責(zé)任組長隨時檢查督促，發(fā)現(xiàn)不足及時分析原因，提出整改措施，全員學(xué)習(xí)落實，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　兩組病人一般情況的比較

表2　兩組病人EN喂養(yǎng)不足發(fā)生情況（例）

3　討論

危重癥病人由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或應(yīng)激等因素，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，使得機(jī)體必須通過消耗機(jī)體組織來滿足早期應(yīng)激狀態(tài)的代謝需求；同時，由于營養(yǎng)攝入不及時或喂養(yǎng)不足導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可引起傷口愈合減慢，機(jī)械通氣和住院時間延長，以及感染和多臟器功能衰竭的發(fā)生率增高。腸內(nèi)營養(yǎng)作為目前營養(yǎng)支持的首選，美國危重病協(xié)會和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會的指南推薦［9］在使用各種方法使腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到最大化后才開始使用腸外營養(yǎng)作為補(bǔ)充。如何給予最優(yōu)化的營養(yǎng)支持是危重癥治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。

腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理人員日常工作緊密關(guān)聯(lián)，且在一定程度上可以避免及改善。本研究通過加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員腸內(nèi)營養(yǎng)知識的培訓(xùn)，縮短禁食時間，及時評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)的狀態(tài)，加強(qiáng)過程質(zhì)控，針對存在的問題采取護(hù)理干預(yù)措施，及時評價護(hù)理效果。研究顯示觀察組喂養(yǎng)不足發(fā)生率低于對照組，說明采取護(hù)理干預(yù)措施后效果滿意。一方面護(hù)理人員通過培訓(xùn)認(rèn)識到腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，能夠積極給予病人腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入，同時準(zhǔn)確評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)的狀況，本研究對照組中EN不耐受有12例，觀察組有6例；對照組中輸注速度提高慢有8例，觀察組中3例，大大降低了喂養(yǎng)不足的發(fā)生。另外加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)理人員的預(yù)防及處理意識，如加強(qiáng)管道的維護(hù)及護(hù)理，優(yōu)化檢查、護(hù)理操作等程序，改善EN的臨床實施。

4　小結(jié)

針對禁食時間長、病人喂養(yǎng)不耐受、輸注速度提高慢等臨床常見導(dǎo)致喂養(yǎng)不足的原因，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以提高ICU護(hù)士對危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理意識，提高危重病人營養(yǎng)支持的效果，降低危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的發(fā)生。

〔1〕周 華，杜 斌，柴文昭，等.我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（5）：259-263.

〔2〕Drover JW，Cahill NE，Kutsogiannis J，et al.Nutrition therapy for the critically ill surgical patient：we need to do better［J］.JPEN，2010，34（6）：644-652．

〔3〕Martindale RG，McClave SA，Vanek VW，et al．Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of critical care medicine and americansociety for parenteral and enteral nutrition［J］．Crit Care Med，2009，37（5）：1757-1761．

〔4〕Ros C，McNeill L，Bennett P．Review：nurses can improve patient nutrition in intensive care［J］．J Clin Nurs，2009，18（17）：2406-2415．

〔5〕周飛燕，許勤，陳麗，等.營養(yǎng)支持患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足原因的系統(tǒng)評價［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（15）：1394-1397.

〔6〕蔣洋洋，許勤，宋燕波.腸內(nèi)營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的研究進(jìn)展［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18（1）：46-49.

〔7〕B ankhead R，B ou llata J，B ran tley S，et al.Enteral nu trition pract ice recomm endations［J］.JPEN，2009，33（2）：122-167.

〔8〕中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）［M］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（10）：582-590.

〔9〕Robert G，Stephen A，Vincent W，et al.Guidelines for the provision and Assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill Pation：Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition［J］.Crit Care Med，2009，37（5）：1-30.

（2016-02-03收稿，2016-06-12修回）

R47

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.013

1006-9143（2016）04-0309-02

潘春芳（1980-），女，主管護(hù)師，本科