一種提高非骨水泥股骨柄假體中置率的手術(shù)技巧

游戊己 馮進(jìn)益 梁運(yùn)邦 袁華澄

一種提高非骨水泥股骨柄假體中置率的手術(shù)技巧

游戊己 馮進(jìn)益 梁運(yùn)邦 袁華澄

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）中提高非骨水泥股骨柄中置率的手術(shù)技巧。方法 自2011年1月～2014年2月，對(duì)156例髖關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行非骨水泥型THA治療患者，分為先擴(kuò)髓再開(kāi)槽組及對(duì)照組采用傳統(tǒng)的先開(kāi)槽再擴(kuò)髓，觀察術(shù)后拍X線片上假體遠(yuǎn)端髓腔中置率及大腿痛發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)先擴(kuò)髓再開(kāi)槽組股骨柄遠(yuǎn)端的中置率較對(duì)照組高，對(duì)比兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。術(shù)后2～5年隨訪大腿前方疼痛發(fā)生率較對(duì)照組低，對(duì)比兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。結(jié)論 先擴(kuò)髓再開(kāi)槽方法可提高股骨假體柄遠(yuǎn)端的中置率，并減少術(shù)后大腿前方疼痛，此方法簡(jiǎn)單、可靠，無(wú)需增加患者住院費(fèi)用，利于大范圍推廣。

全髖關(guān)節(jié)置換；假體柄安裝；大腿痛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）中股骨柄位置不佳是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)的問(wèn)題，但未引起臨床醫(yī)師重視，可能因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)很少出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，即使出現(xiàn)大腿痛時(shí)亦未考慮是此原因所致［1］。文獻(xiàn)認(rèn)為傳統(tǒng)的定位精準(zhǔn)度不佳，目前主要依靠精確的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航或者透視輔助下進(jìn)行［2-3］。但是，導(dǎo)航系統(tǒng)費(fèi)用高昂不利于大范圍使用推廣。筆者通過(guò)調(diào)整手術(shù)步驟——先擴(kuò)髓后開(kāi)槽，提高假體遠(yuǎn)端中置率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年2月在我科進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后股骨柄假體遠(yuǎn)端中置率及大腿痛發(fā)生率的情況。納入的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷：股骨頭無(wú)菌性壞死晚期、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有與骨代謝相關(guān)的疾病，如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥及持續(xù)服用抗骨質(zhì)疏松藥物者；（2）持續(xù)服用糖皮質(zhì)激素者；（3）正在接受放療、化療者；（4）患有遺傳性骨骼疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等系統(tǒng)性炎癥疾病者。所有手術(shù)均由同一名資深主任醫(yī)師主刀完成。根據(jù)操作方法不同分為先擴(kuò)髓再開(kāi)槽組（實(shí)驗(yàn)組）和先開(kāi)槽再擴(kuò)髓組（對(duì)照組）。共納入156例患者，實(shí)驗(yàn)組70例（80髖），其中男30例，女40例；年齡38～84歲，平均（62.8±8.5）歲，雙側(cè)10例，單側(cè)60例。股骨頭無(wú)菌性壞死晚期26例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎20例，股骨頸骨折24例。對(duì)照組86例（100髖），其中男37例，女49例；年齡33～82歲，平均（60.3±10.3）歲，雙側(cè)14例，單側(cè)72例。股骨頭無(wú)菌性壞死晚期30例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎27例，股骨頸骨折29例。兩組患者全部使用施樂(lè)輝公司提供的金屬微孔骨長(zhǎng)入型R3臼和金屬微孔近端穩(wěn)定型非骨水泥型假體。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)患者年齡、性別、疾病種類等因素兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)入路采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，顯露出髖臼和股骨頸。擺動(dòng)鋸按截骨模板切斷股骨頸，清理髖臼，磨銼在外翻30°～50°，前傾10°～25°位上打磨髖臼。安裝髖臼杯檢測(cè)穩(wěn)固性，裝入內(nèi)襯。股骨側(cè)對(duì)照組采用開(kāi)口器開(kāi)槽，用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，依次銼股骨髓腔。而實(shí)驗(yàn)組調(diào)整為先用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，確定股骨中心線及其在股骨頸截骨面依照擴(kuò)髓點(diǎn)為中心開(kāi)槽，順擴(kuò)髓桿（股骨解剖中心線方向）逐級(jí)磨銼髓腔。安裝試模股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度。裝入合適的股骨假體柄及股骨頭復(fù)位關(guān)節(jié)后再次檢查穩(wěn)定性及活動(dòng)度。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗菌素預(yù)防感染1～2 d，術(shù)后12 h口服拜瑞妥10 mg/d，超過(guò)10 d；并配合雙下肢血循環(huán)驅(qū)動(dòng)儀及CPM康復(fù)訓(xùn)練。避免過(guò)度屈髖內(nèi)收內(nèi)旋及伸髖內(nèi)收外旋動(dòng)作，以防止髖關(guān)節(jié)脫位。一般術(shù)后2～7 d扶雙拐患肢部分負(fù)重行走，逐漸過(guò)度到完全負(fù)重，扶雙拐1個(gè)月后，再扶單拐半個(gè)月，最后棄拐行走。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每年隨訪1次。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后拍攝骨盆正位片及患側(cè)股骨上段正側(cè)位片觀察假體末端在髓腔位置，正側(cè)位見(jiàn)假體末端均位于股骨髓腔中央判定為假體中置，正位或者側(cè)位任何一個(gè)位置偏離髓腔中央判定為假體偏置。對(duì)患者的疼痛程度及活動(dòng)能力做出評(píng)估。綜合VRS和VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛分級(jí)，0級(jí)：無(wú)痛；I級(jí)（1～3分）：雖有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)（4～6分）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥（西樂(lè)葆）；III級(jí)（7～10分）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥（嗎啡），睡眠嚴(yán)重受到干擾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件用SPSS 18.0，采用χ2檢驗(yàn)分析兩組間股骨柄遠(yuǎn)端中置率；再采用確切概率法分析兩組間大腿前區(qū)疼痛發(fā)生率的差異。P＜0.05為兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后X線片

術(shù)后分析兩組X線片發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組80個(gè)髖中股骨柄尖端位于髓腔中央的有69個(gè)，偏離11個(gè)中正位內(nèi)外側(cè)偏離3個(gè)，側(cè)位片前后偏離8個(gè)；而對(duì)照組100個(gè)髖中股骨柄尖端位于髓腔中央的有48個(gè)，偏離52個(gè)中正位內(nèi)外側(cè)偏離16個(gè)，側(cè)位片前后偏離36個(gè)（圖1示）。計(jì)數(shù)資料組間差異采用χ2檢驗(yàn)（P=0.000），對(duì)比兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組假體柄末端髓腔居中率比較

2.2 術(shù)后疼痛發(fā)生率

本組無(wú)失訪病例，術(shù)后隨訪觀察2年內(nèi)出現(xiàn)股骨前區(qū)疼痛患者數(shù)，實(shí)驗(yàn)組大腿疼痛病例中，輕度疼痛1例，中度疼痛0例，重度疼痛0例。VAS評(píng)分3分。對(duì)照組大腿疼痛病例中，輕度疼痛9例，中度疼痛3例，重度疼痛1例。VAS評(píng)分平均分為4.1分；其中VAS評(píng)分大于3分占30.8%，13例疼痛患者中11例假體偏離髓腔。計(jì)數(shù)資料組間差異采用確切概率法（P=0.004），對(duì)比兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛發(fā)生率比較

3 討論

眾所周知，為使患者術(shù)后獲得滿意的功能，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)假體的使用壽命制定了全髖關(guān)節(jié)置換中股骨柄假體安裝的標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）股骨距的距離高度：截除股骨頭頸后股骨距應(yīng)根據(jù)要求保留1～1.5 cm。（2）股骨假體柄的軸線與股骨干軸線應(yīng)重合一致。（3）股骨假體應(yīng)保持5°～10°前傾角。（4）股骨假體投的中心應(yīng)與大粗隆頂點(diǎn)在同一水平。根據(jù)上述4點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)中可知股骨假體柄中軸線應(yīng)盡可能位于股骨干軸線上，換言之需保持股骨柄位于髓腔中心。

圖1 A、B：先擴(kuò)髓再開(kāi)槽組術(shù)后X片示股骨柄遠(yuǎn)端位于髓腔中心C、D：先開(kāi)槽再擴(kuò)髓組術(shù)后X片示股骨柄遠(yuǎn)端偏離髓腔中心

在股骨干骨折采用髓內(nèi)針內(nèi)固定時(shí)，髓內(nèi)針應(yīng)位于股骨干的髓腔中心。只有準(zhǔn)確的入針點(diǎn)才能保證髓內(nèi)針位于中心線上。K. Farhang等［5］報(bào)道結(jié)合股骨的解剖形態(tài)，確定轉(zhuǎn)子間骨折的最佳進(jìn)針點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子尖端后方5 mm處，此入針點(diǎn)置入髓內(nèi)釘時(shí)抵消股骨大轉(zhuǎn)子尖端偏倚而造成的髓內(nèi)釘置入誤差，確保髓內(nèi)釘在矢狀位上位于股骨髓腔的中間。換言之，股骨髓腔中心延長(zhǎng)線位于大轉(zhuǎn)子尖端偏后5 mm處；再結(jié)合股骨頭相對(duì)于股骨髁向前傾10°～15°的解剖學(xué)特點(diǎn)，可知股骨髓腔中心線位于股骨頸截骨平面后外側(cè)。如何簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確植入假體是目前臨床面臨的難題。目前主要是通過(guò)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下準(zhǔn)確擴(kuò)髓、磨銼并植入假體［2］。但是，導(dǎo)航系統(tǒng)所需費(fèi)用高昂、只在少數(shù)大的醫(yī)療中心有配備，大多數(shù)的醫(yī)院尚未配置，即使配置了也大大增加患者的住院費(fèi)用。本方法利用人體自身解剖定位不僅利于操作且費(fèi)用低廉，便于大范圍推廣并減輕患者住院負(fù)擔(dān)。但其是根據(jù)股骨髓腔解剖定位后，直接進(jìn)行磨銼，在磨銼過(guò)程中無(wú)法像導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，仍可能造成部分患者出現(xiàn)假體柄遠(yuǎn)端偏離髓腔中央，這可能是導(dǎo)致本組病例亦有部分患者出現(xiàn)稍許偏離的原因。通過(guò)X線片只能進(jìn)行定性分析，肉眼觀察總體感覺(jué)先擴(kuò)髓組股骨柄遠(yuǎn)端偏離髓腔中央的程度較對(duì)照組小，這或許可以解釋研究組大腿痛發(fā)生率低的原因。我們下一步將通過(guò)對(duì)偏離髓腔中央患者行CT平掃測(cè)量假體遠(yuǎn)端偏離髓腔中心的偏離象限及距離進(jìn)行半定量分析?？傊?，先擴(kuò)髓再開(kāi)槽可提高股骨柄遠(yuǎn)端的中置率，臨床上可操作性強(qiáng)。

術(shù)后疼痛為患者的主觀感受，個(gè)體差異較大，因其直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，故也是非常重要的臨床指標(biāo)。造成術(shù)后大腿痛的原因與多種因素相關(guān)，如感染、假體松動(dòng)、假體設(shè)計(jì)、股骨應(yīng)力、軟組織平衡以及關(guān)節(jié)外疾病等［6-12］。不同原因造成的疼痛發(fā)作的時(shí)間和特點(diǎn)不同。為區(qū)分其它原因?qū)е碌拇笸韧?，本組病例所指的大腿痛是指患者在爬樓梯或者凹凸不平路面行走后產(chǎn)生的大腿前上方疼痛。具體原因目前尚未能完全達(dá)成共識(shí)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與股骨柄遠(yuǎn)端股骨應(yīng)力增高有關(guān)［13］。隨訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組假體柄遠(yuǎn)端偏離股骨髓腔中央患者，2年內(nèi)出現(xiàn)大腿痛比例較位于髓腔中央者高且疼痛程度嚴(yán)重。可知大腿痛與假體柄是否中置有關(guān)。但本組隨訪病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大隨訪例數(shù)，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)其相關(guān)性。

總之，先擴(kuò)髓再開(kāi)槽方法將髓腔鉆作為術(shù)中擴(kuò)髓入點(diǎn)及方向的解剖參照，確定股骨髓腔中心的位置及方向，可提高股骨假體柄遠(yuǎn)端的中置率，近期療效中減少術(shù)后大腿前方疼痛；但隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效與假體周圍骨折、假體松動(dòng)等并發(fā)癥是否有相關(guān)性，有待進(jìn)一步隨訪觀察。此方法簡(jiǎn)單、可靠，無(wú)需增加患者住院費(fèi)用，利于大范圍推廣。

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A New Surgical Technique to Improve the Probability of Femoral Stem Prosthesis Tips in Femoral Stem Central Zones During THA

YOU Wuji FENG Jinyi LIANG Yunbang YUAN Huacheng Department of Orthopaedics，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fijian 361003，China

【Abstract】

Objective In this study，a new operating procedure to improve the probability of femoral stem prosthesis tips in femoral stem central zones was developed，the clinical outcome was then comapared with that of control group during cemetless total hip arthroplasty（THA）. Methods 156 patients underwent cementless THA from January 2011 to February 2014 were divided into two groups（the reame fluting and the control groups）. Radiology and thigh pain assessments were performed postoperation. Results After fellow-up for（2～5 years），more middle rates of femoral stem prosthesis and less thigh pain incidences were recorded in the reame fluting group，when compared with the results from control group. Conclusion The new operating procedure of reaming was able to make prosthesis tips in femoral centeral zones and to reduce the incidences of thigh pain. It is a reliable and easy method for extensive application without additionally economic costs.

Total hip arthroplasty，Prosthesis fitting，Thigh pain

R683

A

1674-9316（2016）15-0054-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.031

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，福建 廈門(mén)361003 通訊作者：馮進(jìn)益，E-mail：fjy10009@sina.com