通過梯度設(shè)計量化勻漿膳臨床應用

孫 新 黃曼玲 楊忠明 郎 爽 房秀麗

通過梯度設(shè)計量化勻漿膳臨床應用

孫 新 黃曼玲 楊忠明 郎 爽 房秀麗

目的 優(yōu)化勻漿膳的方案設(shè)計，提高臨床營養(yǎng)流程效率。方法 觀察勻漿喂養(yǎng)患者單餐容量耐受和全天營養(yǎng)需求，篩選普適的單餐容量和每日餐次。結(jié)果 選擇200 ml、250 ml、300 ml 3個單餐喂養(yǎng)容量，梯度設(shè)計勻漿方案，配合4、5、6、7餐/d調(diào)整全天營養(yǎng)總量，能夠滿足超過85%或更多勻漿喂養(yǎng)患者的營養(yǎng)需求。結(jié)論 梯度量化提高勻漿膳應用效率，優(yōu)化臨床營養(yǎng)工作流程。

臨床營養(yǎng)；勻漿膳；梯度；量化

勻漿膳是臨床營養(yǎng)治療過程中常用的飲食模式［1］，但方案個體量化是操作難題。為此，我們通過近1 000名管飼患者的營養(yǎng)治療，在保證患者個體化飲食豐足以及良好的飲食耐受［2］和家庭經(jīng)濟適應的同時［3］，探索梯度方案量化模式，提高營養(yǎng)方案制定效率，優(yōu)化臨床營養(yǎng)工作流程，為管飼患者提供家庭營養(yǎng)照護技術(shù)和模式。

1 方法

1.1 勻漿膳

勻漿膳是根據(jù)個體需求，在自然飲食基礎(chǔ)上，經(jīng)過平衡設(shè)計和體外粉碎研磨，配置的一種能量充足、比例恰當、營養(yǎng)成分齊全的流質(zhì)膳食，是管飼患者及部分咀嚼能力弱和（或）胃腸功能退化人群的主要飲食，能有效改善個體的飲食耐受、代謝能力和營養(yǎng)水平，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，降低誤吸風險。

表1 梯度勻漿方案的構(gòu)成

表2 梯度勻漿不同應用周期的營養(yǎng)指導和監(jiān)控重點

1.2 梯度設(shè)計勻漿方案

梯度設(shè)計是以傳統(tǒng)勻漿膳為基礎(chǔ)進行個體化技術(shù)規(guī)范和量化，我們根據(jù)勻漿喂養(yǎng)個體全天的營養(yǎng)需求和單餐容量耐受，規(guī)劃個體單餐容量的區(qū)間共性、梯度以及餐次安排，對勻漿膳方案進行梯度設(shè)計。

（1）按病種和病理生理相似性劃分勻漿膳的方案組別，如腎病透析組、慢阻肺病組等，根據(jù)病理生理需求，確定各組勻漿膳的宏量營養(yǎng)素配比，同組勻漿膳營養(yǎng)素配比相同；一組方案由200 ml、250 ml和300 ml 3個單餐容量梯度構(gòu)成。

（2）同一梯度根據(jù)統(tǒng)一的營養(yǎng)治療目標提供3個樣板，分別以肉、蛋、奶為核心優(yōu)質(zhì)蛋白，輔以主食、青菜、豆制品、水果、堅果、油脂和食鹽等均衡配置。

（3）通過餐次調(diào)整患者全天的營養(yǎng)總量，一天餐次可分別規(guī)劃為4、5、6、7餐，其中5、6兩個餐次具有普適性。5餐時間安排為8：00、11：00、14：00、17：00、20：00；6餐時間安排為6：30、9：30、12：30、15：30、18：30、21：30。

選用方案時，評估患者病程及病理生理確定和調(diào)整組別，根據(jù)患者全天目標能量和單餐容量耐受確定梯度和餐次；療程中，隨診增減和微調(diào)勻漿的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、營養(yǎng)密度等設(shè)計，配合食物交換份［4］豐富食材。

2 結(jié)果

梯度設(shè)計方案構(gòu)成見表1，可完成超過85%管飼患者的營養(yǎng)計劃和超過70%管飼患者的全家庭營養(yǎng)照護；超過75%的管飼患者方案耐受良好；超過70%的管飼患者肝、腎、糖、脂和離子等營養(yǎng)監(jiān)測指標改善穩(wěn)定可持續(xù)；居家營養(yǎng)變化隨診比例低于5%；縮短方案設(shè)計時間50%。通過餐次調(diào)整、簡餐補充（50～150 kcal）、不同梯度搭配，可以擴大方案覆蓋范圍，配合交換份量豐富食材，方案溢出的患者比例非常低。

3 討論

我們將方案實施分為啟動期、調(diào)整期和穩(wěn)定期，依患者耐受循序漸進，分別給予不同的營養(yǎng)指導和監(jiān)控（見表2）。

梯度方案的最大價值，是為自然食材的規(guī)范和量化提供了操作模式。營養(yǎng)序貫治療［6］普食階段的無序狀態(tài)，增加營養(yǎng)風險［7］和救治干擾，抵減治療成效，難以實現(xiàn)住院和家庭照護的銜接。梯度模式規(guī)范營養(yǎng)數(shù)據(jù)管理，作為全營養(yǎng)均衡膳食。（1）能夠有效融入營養(yǎng)序貫治療程序，延伸營養(yǎng)管理規(guī)范和量化的路徑；（2）能夠有效兼顧患者營養(yǎng)需求和耐受，方案實施具有可持續(xù)性和追溯性，食材調(diào)整有數(shù)據(jù)依據(jù)；（3）有益于營養(yǎng)精準、穩(wěn)定供給和無縫對接，增加營養(yǎng)風險預判和控制能力，持續(xù)改善病理生理，提升治療獲益。

梯度方案在應用范圍和技術(shù)效果兩方面均具有成長性和拓展空間，可按PDCA［8］和JCI［9］理念持續(xù)改進和完善，為不同病理生理和病程的救治提供營養(yǎng)干預坐標，促進醫(yī)生掌握最大耐受和最低風險的平衡技能，提升家庭照護能力，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，活躍、改善代謝能力。很多患者頑固的腹瀉緩解、便秘改善、呃逆解除等癥狀變化，都源于梯度勻漿的穩(wěn)定應用，同時伴隨生理指標的良好轉(zhuǎn)歸；對于多臟器功能衰竭等危重患者的恢復期治療，梯度模式可以規(guī)范銜接、穩(wěn)定調(diào)整和長效鞏固。梯度模式有更廣泛的應用價值，可以進一步量化、規(guī)范軟食、普食等方案的制定和實施。

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The Clinical Application of Homogenate by Gradient Project Quantify

SUN Xin HUANG Manling YANG Zhongming LANG Shuang FANG Xiuli Department of Clinical Nutrition，People's Hospital of Jilin Province，Changchun Jilin 130021，China

【Abstract】

Objective Optimizing the project design of homogenate to improve process efficiency of clinical nutrition. Methods Observe a meal volume tolerate and all day nutritional requirement of patients using homogenate to sift one meal volume tolerate and meal times everyday generally applicable. Results Gradient design project of homogenate by 200 ml、250 ml and 300 ml meal volume，adjust nutritional requirement all day by 4、5、6、7 meal times，can satisfy nutritional requirement of more than 85% patients need homogenate. Conclusion Gradient quantify improve prominently application efficiency of homogenate and optimize working process of clinical nutrition.

Clinical nutrition，Homogenate，Gradient，Quantify

R458

A

1674-9316（2016）15-0002-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.15.002

吉林省人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，吉林 長春 130021