卵巢過度刺激綜合征的臨床分析

戴蜜蜜，汪玲玲，陳一喆，耿筱虹（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，浙江 溫州 325000）

卵巢過度刺激綜合征的臨床分析

戴蜜蜜，汪玲玲，陳一喆，耿筱虹
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科，浙江 溫州 325000）

目的 探討各種助孕技術(shù)中卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生的高危因素及臨床防治。方法 回顧性分析本院2014年6月～2015年12月收治的中、重度OHSS患者60例的臨床資料。結(jié)果 （1）年輕、取卵數(shù)過多、多囊卵巢綜合征為OHSS的主要誘因；（2）未妊娠與妊娠患者的病程分別為（7.28±2.81）天及（19.16±11.23）天，妊娠患者的臨床治療時間及病程明顯延長；（3）擴(kuò)容及輸注白蛋白是治療OHSS的有效措施，未妊娠與妊娠患者所使用的白蛋白量為（128.43±23.22）g及（260.28±62.52）g，妊娠患者治療所需要的白蛋白量顯著增加；（4）嚴(yán)重患者穿刺引流腹腔積液可緩解癥狀，妊娠OHSS患者穿刺率明顯升高。結(jié)論 OHSS是輔助生育技術(shù)控制性超排卵治療引起的醫(yī)源性并發(fā)癥，應(yīng)予以正確的防治。在助孕技術(shù)中，找到既不損害妊娠結(jié)局又有利于患者身心健康的最佳藥物刺激卵巢方案，可能是未來輔助生殖技術(shù)研究的方向。

卵巢過度刺激；多囊卵巢綜合征；促排卵；妊娠結(jié)局

【Abstract】Objective To investigate the high risk factors，treatment and clinical prevention of ovarian hyperstimulation syndrome（OHSS）in assisted reproductive techniques.Methods Retrospectively analysis on 60 in-hospital OHSS patients from June 2014 to December 2015.Results （1）young women，polycystic ovarian syndrome（PCOS），a large number of follicles are the inducements of OHSS；（2）Longer disease process were observed in pregnant patients with OHSS，the disease process of non- pregnant patients and pregnant patients were（7.28±2.81）days and（19.16±11.23）days；（3）Increasing effective blood volume and human serum albumin through intravenous dripping were the successful treatment of OHSS.Larger amount albumin used were observed in pregnant patients with OHSS，the amount of albumin of non- pregnant patients and pregnant patients were（130.43±24.22）g and（257.39±64.35）g；（4）Paracentesis was necessary for patients with severe hydrothorax.The rate of paracentesis in pregnant patients is much higher than non- pregnant patients.Conclution OHSS is a serious iatrogenic complication of ovulation induction，which deserves proper prevention and treatment.In assisted reproductive techniques，searching a best program of conreolled ovarian hyperstimulation which benefit both the pregnant outcomes and patient’s healthy maybe is the research direction in the future.

【Key words】Ovarian hyperstimulation；Polycystic ovarian syndrome；Ovulation induction；Pregnant outcome

OHSS是指誘導(dǎo)排卵藥物刺激卵巢后，導(dǎo)致多個卵泡發(fā)育/雌激素水平過高及顆粒細(xì)胞的黃素化，引起全身血流動力學(xué)改變的病理情況［1］。近年輔助生殖技術(shù)廣泛開展，誘導(dǎo)排卵的藥物廣泛使用，OHSS發(fā)病率明顯增高。本文將我院收治的OHSS患者60例的臨床特點、治療和預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年6月～2015年12月收治的OHSS住院患者60例，均為中、重度OHSS，平均年齡（27.2±4.8）歲，平均體重（54.6±6.2）kg。其中原發(fā)不孕32例，繼發(fā)不孕28例；不孕原因：多囊卵巢綜合征（PCOS）14例，輸卵管因素31例，男方因素3例，其他因素12例。1例PCOS患者口服克羅米芬誘發(fā)排卵，其余不孕患者均為行HMG或重組人FSH肌肉注射控制性超排卵。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

中度OHSS臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，B超提示卵巢增大，直徑5～12 cm，伴大量腹水，血生化通常無明顯異常；重度OHSS腹痛腹脹癥狀加重，伴有少尿、水腫，張力性腹水，超提示大量腹水，伴或不伴胸水，卵巢大小不等，血HCT＞45%，WBC計數(shù)＞2.5萬/mL，血肌酐在1.0～1.5mg/dL，伴有肝功能損害。本文OHSS中度34例，重度26例。

1.3監(jiān)測及治療

所有患者每天監(jiān)測體重、腹圍、計24 h出入量，每5～7天復(fù)查B超監(jiān)測腹水及胸腔積液的變化和卵巢大小。治療以擴(kuò)充血容量為主，患者高蛋白飲食，根據(jù)患者血白蛋白水平及尿量給予白蛋白10～20 g/d，靜脈滴注并維持電解質(zhì)平衡。若D二聚體偏高，則給予阿司匹林口服或低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓形成。根據(jù)若患者為胚胎移植術(shù)后，則予黃體酮針40～60 mg，肌肉注射維持黃體。若患者胸腹水嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥等癥狀，予B超定位下行胸腔或腹腔穿刺。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。

2　結(jié) 果

2.1臨床特點

本文患者＜35歲者56例，占93.3%。所有患者中呼吸困難29例（48.3%），惡心嘔吐等消化道癥狀27例（45%）伴下腹痛，6例（10%），雙下肢水腫5例（8.3%），咳嗽4例（6.7%），發(fā)熱2例（3.3%）。所有患者均有腹部膨脹、尿量減少及體重增加，1例患者口服克羅米芬治療后出現(xiàn)過度刺激的癥狀。

2.2B超檢查

本文所有患者B超檢查示雙側(cè)卵巢均增大，24例患者卵巢＞12 cm，36例患者卵巢大小為5～12 cm。所有患者均有中、大量腹水，42例（70%）患者伴有不同程度的胸腔積液。所有患者中有6例行B超定位下腹腔穿刺放液，均是重度OHSS患者，無一例患者行胸腔穿刺。

2.3妊娠結(jié)局

本文中，26例OHSS患者行胚胎移植，22例確認(rèn)妊娠（84.6%），33例患者未行胚胎移植。所有患者經(jīng)治療后癥狀均明顯緩解，妊娠患者未終止妊娠。妊娠患者與未妊娠患者的病程分別為（19.16±11.23）天及（7.28±2.81）天；妊娠患者治療的白蛋白用量也比非妊娠患者顯著增加，妊娠患者與未妊娠患者所使用的白蛋白量分別為（260.28±62.52）g及（128.43±23.22）g；所有患者中僅6例行腹腔穿刺放液，其中4例為妊娠患者，2例為非妊娠患者。見表1。不同程度OHSS患者胚胎移植后的妊娠情況見表2。妊娠組的病程、白蛋白用量和腹腔穿刺率均顯著高于未妊娠組。

表1　兩組OHSS治療結(jié)果比較

表2　不同程度OHSS患者胚胎移植后的妊娠情況（n，%）

3　討 論

近年來人類輔助生殖技術(shù)迅速發(fā)展，誘導(dǎo)排卵藥物被廣泛應(yīng)用，OHSS的發(fā)生率也較前明顯增加。然而至今OHSS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為可能與促排卵藥物刺激后，卵巢血管內(nèi)皮生長因子過度表達(dá)、前列腺素合成過多、白細(xì)胞介素及炎性因子釋放等有關(guān)［2］。這些血管活性物質(zhì)作用于卵巢，促進(jìn)卵巢新生血管形成，引起卵巢增大，改變毛細(xì)血管通透性，使異常液體和蛋白外滲進(jìn)入人體第三間隙，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮、重要臟器血栓形成和功能損害，最終導(dǎo)致多器官臟器功能衰竭。本文60例OHSS患者均有不同程度的上述臨床表現(xiàn)。

OHSS的發(fā)生呈上升趨勢，越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，與OHSS有關(guān)的高危因素主要：（1）年輕（＜35歲）及多囊卵巢：年輕患者的卵巢表明有更多的促性腺激素受體，當(dāng)外源性促性腺激素作用于卵巢時，卵巢更容易發(fā)生過激反應(yīng)。本文患者＜35歲者56例，占93.3%。PCOS患者的卵巢對促性腺激素更敏感，患者使用促排卵藥物后，大量竇卵泡募集，OHSS發(fā)生的風(fēng)險增加。本文中PCOS者14例，占23.3%。（2）卵泡數(shù)目：文獻(xiàn)指出［3］注射HCG促排卵時，刺激卵泡數(shù)目過多，則OHSS發(fā)生率增加。獲卵數(shù)在20～29個和＞30個卵子的周期中，中、重度OHSS的發(fā)生率分別為11.4%和22.2%。本文患者獲卵數(shù)均在25個以上，是OHSS發(fā)生率增加。（3）早孕期內(nèi)源性HCG分泌：高水平的HCG增加OHSS風(fēng)險，多胎妊娠HCG水平較單胎者高，因此更容易發(fā)生OHSS。IVF妊娠婦女因增加了外源性HCG的使用，OHSS發(fā)生風(fēng)險更高，約為未妊娠者的2～5倍。本文26例胚胎移植患者中16例為重度OHSS，其中15例妊娠，10例為中度OHSS，其中7例為妊娠。此外，妊娠內(nèi)源性HCG增加，OHSS癥狀會進(jìn)一步加重，住院時間也明顯延長，本文資料也證實這一點，妊娠OHSS患者的嚴(yán)重程度和病程均明顯高于未妊娠患者，行腹腔穿刺放液的概率也明顯升高，白蛋白用量也顯著增加。當(dāng)OHSS的癥狀經(jīng)積極治療后無緩解，為保證患者生命安全，需要行治療性終止妊娠。

收住院治療的患者均為中、重度OHSS，因輕度的OHSS具有自限性，可以在門診進(jìn)行嚴(yán)密隨訪觀察，如病情加重需及時收住院治療。入院后嚴(yán)密監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)和凝血功能，少量多次進(jìn)食，高蛋白飲食，記錄每天的出入量、腹圍、體重變化；B超監(jiān)測腹腔積液、胸腔積液的情況，癥狀嚴(yán)重者需行B超定位下穿刺放液緩解癥狀；必要時予抗凝藥物預(yù)防血栓形成。本文患者入院后在積極對癥治療下癥狀均改善，無人發(fā)生病情惡化甚至多器官功能障礙。嚴(yán)重的胸腔積液及腹腔積液患者會出現(xiàn)腹脹、呼吸困難等癥狀，若患者能忍耐則爭取盡量不作穿刺，因穿刺放液后感染機(jī)會增加，如經(jīng)藥物治療的效果不佳時，患者癥狀加重?zé)o法耐受時可在B超定位下行胸腹腔穿刺放液，一次放液一般不超過2000 mL。本文所有患者患者中僅6例行腹腔穿刺放液，無一例行胸腔穿刺，絕大多數(shù)患者經(jīng)治療后病情能明顯好轉(zhuǎn)，未行治療性終止妊娠。

總之，OHSS的預(yù)防遠(yuǎn)較治療更為重要，需因人而異，選擇個體化的促排卵方案，如個性化地處理HCG的扳機(jī)劑量，卵子體外成熟、取消周期、自然周期/凍胚移植等，均有助于OHSS的預(yù)防和預(yù)后，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

［1］ Balen A.Ovarian hyperstimulation syndrome［J］.Hum Fertil（Camb），2013，16（3）:143.

［2］ Delvigne A，Rozenberg S.Review of clinical course and treatment of ovarian htperstimulation syndrome（OHSS）［J］.Hum Reprod Update，2013，9（1）:77-96.

［3］ Steward RG，Lan L，Shah AA，et，al.Oocyte number as a predictor for varian hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256，381 in vitro fertilization cycles［J］.Fertil Steril，2014，101（4）:967-973.

本文編輯：張 鈺

Clinical analysis of ovarian hyper stimulation syndrome

DAI Mi-mi，WANG Ling-ling，CHEN Yi-zhe，GENG Xiao-hong
（Department of Gynecology，the Second Affiliated Hospital，Wenzhou Medical University，Zhejiang Wenzhou 325000，China）

·綜 述·

R711.75

A

ISSN.2095-8803.2016.08.013.03