泰國(guó)Nonthaburi府終末期腎病腹膜透析管理模式研究*

張　敏，劉　偉，蘇理玲，彭　云

1.成都醫(yī)學(xué)院 人文信息管理學(xué)院(成都　610500)；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院(昆明　650504)；3.成都醫(yī)學(xué)院 科技處(成都　610500)

?

泰國(guó)Nonthaburi府終末期腎病腹膜透析管理模式研究*

張敏1，劉偉2，蘇理玲1，彭云3△

1.成都醫(yī)學(xué)院 人文信息管理學(xué)院(成都610500)；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院(昆明650504)；3.成都醫(yī)學(xué)院 科技處(成都610500)

目的探討泰國(guó)Nonthaburi府終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)腹膜透析管理模式及其啟示。方法觀察法、專題小組討論法、個(gè)人深入訪談法等定性研究方法。結(jié)果該府ESRD管理關(guān)鍵要素包括：一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系、多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)、規(guī)范化服務(wù)、患者及家屬的廣泛參與和多種措施降低管理成本等。結(jié)論 ESRD管理中應(yīng)注重其效果、公平和效率的綜合提升；適當(dāng)?shù)墓芾矸绞娇纱龠M(jìn)腹膜透析的廣泛應(yīng)用；社會(huì)支持促進(jìn)ESRD管理的可持續(xù)性。

腹膜透析；終末期腎病；管理模式；泰國(guó)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)因患者易合并心血管疾病而導(dǎo)致病死率和致殘率較高，如CKD進(jìn)展到終末期，即需要腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)[1]。終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)屬于高成本-效益疾病,若無(wú)健康保險(xiǎn)的支持，將對(duì)患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。Nonthaburi府位于泰國(guó)中部，面積622.3平方公里，約有104萬(wàn)人口[3]。本研究通過實(shí)地調(diào)查，對(duì)該府近年來實(shí)施的ESRD腹膜透析管理模式(包括疾病管理的流程和關(guān)鍵要素)進(jìn)行研究，為我國(guó)CKD管理提供借鑒。

1　對(duì)象與方法

在泰國(guó)Nonthaburi府，以各級(jí)、各類相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)查地點(diǎn)，其機(jī)構(gòu)管理人員、多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)、患者及其家屬為訪談對(duì)象。應(yīng)用觀察法對(duì)ESRD衛(wèi)生服務(wù)提供過程進(jìn)行研究；通過專題小組討論法和個(gè)人深入訪談法對(duì)ESRD管理流程、關(guān)鍵要素、服務(wù)滿意度、管理的困難與挑戰(zhàn)等內(nèi)容進(jìn)行研究，樣本量以信息飽和為準(zhǔn)；應(yīng)用文獻(xiàn)法了解國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀。

2　結(jié)果

2.1泰國(guó)Nonthaburi府ESRD腹膜透析管理模式

2.1.1CKD三級(jí)管理流程在Nonthaburi府，CKD管理分3個(gè)階段(圖1)。當(dāng)患者被診斷為CKD 1期時(shí)，由初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行管理。初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)CKD 1期患者進(jìn)行健康教育、疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防和家庭隨訪，從而預(yù)防或延遲腎臟疾病的進(jìn)展。被診斷為CKD2-3期的患者由區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，同樣通過健康教育、疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防和家庭隨訪，預(yù)防或延遲腎臟疾病的進(jìn)展。在診斷為CKD4-5期后，患者及其家屬將進(jìn)入一個(gè)省屬醫(yī)院的管理流程中。首先，由一個(gè)多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)為患者及其家屬進(jìn)行腎替代治療咨詢；其后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)患者的身心準(zhǔn)備狀況進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)家庭照護(hù)者進(jìn)行衛(wèi)生保健的指導(dǎo)；最后，符合腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)條件的患者將進(jìn)入外科程序。以上流程完成后，PD護(hù)士會(huì)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行為期3 d或更長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)。

圖1Nonthaburi府CKD管理流程(來源：Pranangklao醫(yī)院)

2.1.2Nonthaburi府ESRD管理的關(guān)鍵要素1)一體化的服務(wù)體系：在Nonthaburi府，有一個(gè)確保健康保健連續(xù)性的Nonthaburi CAPD三級(jí)網(wǎng)。該網(wǎng)絡(luò)包括Pranangklao醫(yī)院、Bamrasnaradura傳染病防治機(jī)構(gòu)(三級(jí)水平)、Bang Yai醫(yī)院、Bang Bua Thong醫(yī)院、Pak Kret醫(yī)院、Bang Kruai醫(yī)院、Sai Noi醫(yī)院(二級(jí)水平)和69個(gè)Tambol健康促進(jìn)醫(yī)院(基層水平)。各級(jí)機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)對(duì)CKD4-5期(三級(jí))、CKD2-3期(二級(jí))和CKD 1期(基層)的患者進(jìn)行管理。2)專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：在Nonthaburi府，每一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均組建1個(gè)或多個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)相應(yīng)級(jí)別機(jī)構(gòu)的CKD管理工作。各個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通常由1名醫(yī)生(基層由初級(jí)保健醫(yī)生、二級(jí)由全科醫(yī)生、三級(jí)由腎病?？漆t(yī)生擔(dān)任)、1名護(hù)士(基層和二級(jí)由透析護(hù)士、三級(jí)由PD護(hù)士擔(dān)任)、1名藥劑師、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名理療師和1名社會(huì)工作者組成。3)規(guī)范的服務(wù)：首先，團(tuán)隊(duì)提供主動(dòng)且細(xì)致的咨詢服務(wù)。多學(xué)科持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)團(tuán)隊(duì)會(huì)在綜合分析患者疾病及其家庭條件的基礎(chǔ)上，為ESRD患者及其家屬提供專業(yè)咨詢。咨詢內(nèi)容包括疾病的病因、治療及預(yù)后、方案選擇、費(fèi)用補(bǔ)償計(jì)劃、自我護(hù)理和生活方式的改變等方面。訪談中，大多數(shù)患者及家屬認(rèn)為，通過專業(yè)細(xì)致的咨詢，其對(duì)疾病及治療有較好的了解且不再擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用。患者和家屬接受全方位的健康教育。在外科程序后，患者及家屬被告知自行操作透析的方法，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還提供生活方式、營(yíng)養(yǎng)等方面的健康教育，并開發(fā)了各類健康教育教程、手冊(cè)和教具。如今，教程和訓(xùn)練的重點(diǎn)仍放在PD的操作上。醫(yī)院CAPD團(tuán)隊(duì)及其專家網(wǎng)為患者提供規(guī)律的家庭隨訪(無(wú)并發(fā)癥者2次/年，有并發(fā)癥者立即隨訪)。常規(guī)家訪時(shí)團(tuán)隊(duì)除為患者提供CAPD溶液和創(chuàng)口換藥外，還能掌握患者真實(shí)的家庭護(hù)理環(huán)境、生活狀態(tài)，并針對(duì)患者及家屬的疑問提出建議，便于鼓舞患者信心和修改治療方案。4)規(guī)范化的自我管理和家庭照護(hù)：經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后的患者可自行在家實(shí)施PD，患者大都得到經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的家人的細(xì)致照料，并可隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，一旦患者感覺不適，醫(yī)生也能及時(shí)應(yīng)對(duì)。5)多種措施控制成本，降低疾病負(fù)擔(dān)：除上述“疾病分級(jí)管理”大大降低了腎病管理的成本外，Nonthaburi府還采取了多項(xiàng)控制成本和降低疾病負(fù)擔(dān)的措施。調(diào)研地區(qū)一些ESRD患者加入到泰國(guó)30泰銖(約合人民幣6元)全民覆蓋計(jì)劃金卡中，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大降低。訪談患者中，平均每月僅需支付150泰銖用于購(gòu)買創(chuàng)口換藥材料費(fèi)用。通過實(shí)施“優(yōu)先服務(wù)項(xiàng)目的健康技術(shù)評(píng)估”和“與生產(chǎn)廠家協(xié)商價(jià)格”等措施，當(dāng)?shù)毓?jié)約了大量衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算且有能力提供高成本的衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，為防止高成本產(chǎn)品的濫用，當(dāng)?shù)匾肓恕凹胁少?gòu)”和“采購(gòu)管理清單”系統(tǒng)。CAPD是一種自我治療模式，不需要儀器設(shè)備?；颊呖稍谌魏螘r(shí)間、任何干凈的區(qū)域自我管理CAPD。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過鼓勵(lì)ESRD患者在家進(jìn)行PD、與社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)CAPD團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)作，較大程度降低了醫(yī)院的直接成本和工作量。同時(shí)，患者不用3次/周前往醫(yī)院接受透析服務(wù)，從而節(jié)省時(shí)間和其他間接成本。

圖2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成(來源：Pranangklao醫(yī)院)

2.2成效及挑戰(zhàn)

2.2.1成效本次調(diào)研顯示，全民健康覆蓋PD優(yōu)先計(jì)劃在一定程度上確保了泰國(guó)ESRD患者獲得公平的衛(wèi)生服務(wù)。目前，福利包可保護(hù)Nonthaburi府約200戶家庭免受財(cái)政困難。Nonthaburi府ESRD管理模式穩(wěn)步提升了患者的生存率和生命質(zhì)量，促進(jìn)了患者對(duì)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的可及和精神安寧，并降低了患者家庭的疾病負(fù)擔(dān)。訪談中，患者認(rèn)為政府和醫(yī)院為其提供了很好的支持。許多患者不僅可自行在家中進(jìn)行CAPD，還可外出工作，患者及家屬滿意度較高。

2.2.2挑戰(zhàn)CKD的早期檢測(cè)和干預(yù)可預(yù)防或延遲腎臟疾病的進(jìn)展，并減少巨額公共財(cái)政預(yù)算負(fù)擔(dān)。然而，許多CKD患者在早期階段并沒有被檢測(cè)和進(jìn)行疾病管理。2015年，Nonthaburi府有約9萬(wàn)成人患CKD，其中，約2 000患者處于晚期階段并需腎臟替代治療。但醫(yī)院的空間和人力資源卻十分有限[4]。Pranangklao醫(yī)院有5名腎臟科醫(yī)師和2名PD護(hù)士，目前管理106個(gè)CAPD病例，管理缺口較大。可見，服務(wù)需求巨大與服務(wù)提供不足的問題共存，影響該府CKD管理的效果、公平性和效率。

3　結(jié)論

3.1注重CKD管理的效果、公平和效率提升

從管理的效果看，Nonthaburi府CKD模式中“多學(xué)科CAPD團(tuán)隊(duì)”的組建、“規(guī)范細(xì)致服務(wù)”的提供[5]、“患者和家屬的廣泛參與”均在一定程度上促進(jìn)了CKD管理的效果。為進(jìn)一步促進(jìn)CKD管理效果，應(yīng)盡快采取措施提升一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，危險(xiǎn)行為和慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制則應(yīng)作為其工作重點(diǎn)。

就公平性而言，“醫(yī)療保健制度”的支持、“三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系”的建立均在相當(dāng)程度上促進(jìn)了該府CKD管理的公平性。但無(wú)論是醫(yī)療保健制度還是三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系，其覆蓋的CKD患者比重較低，公平性有待提升。因此，應(yīng)從制度層面采取措施促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的公平可及。

就效率維度而言，前述控制成本的種種措施促進(jìn)了當(dāng)?shù)谻KD管理的效率。但醫(yī)療資源的嚴(yán)重不足，使得CKD的管理幅度有限，從而影響了此模式實(shí)施的效率。應(yīng)采取措施合理配置醫(yī)療資源，提高當(dāng)?shù)谻KD管理的服務(wù)能力；增加信息化管理的力度，促進(jìn)管理幅度的提升，從而促進(jìn)管理效率。

3.2適當(dāng)?shù)墓芾砜纱龠M(jìn)PD技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無(wú)論是血液透析還是PD，均需考慮患者的嚴(yán)重程度、費(fèi)用、時(shí)間、地點(diǎn)、醫(yī)護(hù)人員的常規(guī)工作時(shí)間、家庭收入等[6]。PD優(yōu)于血液透析[7]之處在于前者可以盡量利用患者腎臟的殘余功能，其成本效益相對(duì)較高且不需要在醫(yī)院進(jìn)行操作[8]。實(shí)踐證明，對(duì)大部分PD病例而言，有效的管理非常重要[9]。適當(dāng)?shù)募膊」芾矸绞娇纱龠M(jìn)PD在家操作的廣泛應(yīng)用。

3.3注重人文關(guān)懷理念在CKD管理中的滲透

PD優(yōu)先計(jì)劃的實(shí)施、“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的組建、“細(xì)致的規(guī)范性服務(wù)”的提供和“參與疾病管理”的模式[10]等支持均體現(xiàn)了該府CKD管理過程中的人文關(guān)懷理念[11]，極大促進(jìn)了ESRD管理的有效性、患者的依從性[12]和治療的可持續(xù)性[13]。

[1]張?jiān)? 慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與防治進(jìn)展綜述[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(34):39-40.

[2]潘曉鳴, 項(xiàng)和立, 丁晨光, 等. 中國(guó)西北地區(qū)終末期腎病患者治療方式的成本分析[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 33(6):799-801.

[3]佚名. 暖武里府概況[EB/OL]. (2015-12-03)[2016-05-27]. http://baike.sogou.com/v187448.htm? fromTitle=%E6%9A%96%E6%AD%A6%E9%87%8C%E5%BA%9C.

[4]王敏, 丁楊, 張俊華. 泰國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生志愿者體系及其對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生人才, 2012(10):84-85.

[5]賀艷. 規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率的研究分析[J].西藏醫(yī)藥, 2015, 36(4):66-67.

[6]肖月, 趙琨, 隋賓艷, 等. 終末期腎病血液透析和腹膜透析治療經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2012, 31(2):62-64.

[7]周永玲, 王彩虹. 關(guān)于血液透析的風(fēng)險(xiǎn)與其護(hù)理管理措施研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2014, 8(24):169-170.

[8]趙琨, 齊雪然, 隋賓艷, 等. 終末期腎病腹膜透析預(yù)算影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2015, 34(1):66-69.

[9]樊文星, 肖樺.腹膜透析治療的社區(qū)衛(wèi)生管理現(xiàn)狀和思考[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2016, 7(5):12-13.

[10] 蘆麗霞, 趙慧萍.培訓(xùn)與再培訓(xùn)在居家腹膜透析中的作用[J]. 中國(guó)血液凈化, 2016, 15(4):199-201.

[11] 趙惠芬, 尤燕清. 家庭支持對(duì)維持性血液透析患者自我管理的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2014, 15(11):971-973.

[12] 周劍英, 張曉燕, 莊翠芳, 等. 居家腹膜透析病人相關(guān)知識(shí)認(rèn)知及操作依從性現(xiàn)狀及其影響因素分析[J].護(hù)理研究(下旬版)， 2015, 29(12):4559-4561.

[13] 夏保京, 王少清. 慢性病管理學(xué)[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2014: 120-131.

A Study on the Management Model of Peritoneal Dialysis for End Stage Renal Disease in Nonthaburi Province of Thailand

ZhangMin1,LiuWei2,SuLiling1,PengYun3△.

1.SchoolofHumanityandInformationManagement,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.SchoolofPublicHealth,KunmingMedicalUniversity,Kunming650504,China; 3.DivisionofScienceandTechnology,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

ObjectiveTo study the management model of peritoneal dialysis (PD) for end stage renal disease (ESRD) in Nonthaburi Province of Thailand. MethodsThe qualitative research methods such as field observation, focus group discussion, and in-depth individual interview, etc. were used. ResultsThe key elements of the PD management of ESRD in Nonthaburi Province included integrated systems of health service, multidisciplinary teams, standardized health service, extensive involvement of patients and their families in the management, and multiple measures of reducing management cost. ConclusionThe effect, equality and efficiency should be promoted comprehensively in the PD management of ESRD, the appropriate management can promote wider application of PD, and the social support can improve the sustainability of the PD management of ESRD.

Peritoneal dialysis；End stage renal disease；Management model；Thailand

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.027

四川省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目(No:2016ZR0070；2013 ZR0082)；四川省教育廳項(xiàng)目(No:11SB152；16SA0074)；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)CMB項(xiàng)目(No:13-149)

彭云，E-mail:pengyuner@126.com

R692

A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20160825.0835.008.html