圍術期抗凝對老年伴高危因素冠心病患者冠狀動脈旁路移植術預后的影響*

蔣占鑫，席俊峰，張志斌，魏學強

榆林市第一醫(yī)院 胸心外科(榆林　719000)

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圍術期抗凝對老年伴高危因素冠心病患者冠狀動脈旁路移植術預后的影響*

蔣占鑫，席俊峰，張志斌，魏學強△

榆林市第一醫(yī)院 胸心外科(榆林719000)

目的探討圍術期抗凝干預對老年伴高危因素冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(CABG)預后的影響。方法選取術前接受低分子肝素抗凝、非抗凝治療的老年伴高危因素冠心病患者各50例，分別設為試驗組與對照組，均接受CABG治療，試驗組術前低分子肝素2 000 U/次、2次/d皮下注射，術前12 h停用，對照組則不進行抗凝干預，觀察兩組手術時間、術中失血量、術后并發(fā)癥及隨訪情況。結果兩組手術時間、術中失血量、術后48 h 胸腔引流量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組末次隨訪不良心血管事件發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論術前應用低分子肝素抗凝增加非體外循環(huán)CABG患者術中失血量，且相比非抗凝干預，未能降低圍術期心肌梗死及隨訪不良心血管事件發(fā)生率。

圍術期抗凝；冠心?。还跔顒用}旁路移植術；預后

冠心病好發(fā)于中老年人群，主要由冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起，典型癥狀為心絞痛，嚴重時出現(xiàn)急性心肌梗死，引發(fā)心源性休克等嚴重并發(fā)癥，最終導致患者死亡[1]。目前臨床治療嚴重冠心病最有效手段為冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graftin，CABG)，簡稱冠脈搭橋術，其通過重建血運，恢復心肌血液及氧氣供應量[2]，避免或減少心肌梗死發(fā)生。由于CABG術中或多或少可能出現(xiàn)心肌缺血癥狀，因此，CABG圍術期抗凝干預至關重要。由于阿司匹林或肝素用藥會增加出血幾率[3]，因此關于抗凝處理時間，目前爭議較大且尚無統(tǒng)一標準，有學者認為，術前3 d應停用阿司匹林，有學者認為術前7 d應停用阿司匹林，也有學者認為術前低分子肝素停藥時間對CABG術后出血事件影響較大。但公認的是，CABG術后應早期給予低分子肝素或阿司匹林抗凝干預?；诖?，本研究主要分析老年伴高危因素冠心病患者CABG術前應用低分子肝素抗凝對其預后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取榆林市第一醫(yī)院2012年1月至2014年6月收治的老年伴高危因素冠心病患者100例。納入標準：1)冠狀造影和手術病理證實；2)均行非體外循環(huán)CABG術，有明確手術指征。排除肝、腎功能嚴重障礙、精神異常、急性冠脈綜合征和具有手術禁忌癥的患者。100例患者中男62例，女38例；年齡60～78(64.5±3.4)歲；高血壓70例，高血脂62例，糖尿病20例。根據(jù)術前是否抗凝干預分為試驗組與對照組，各50例。兩組性別、年齡、合并基礎疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。患者或家屬知情并簽訂手術同意書。

表1　兩組患者基線資料比較(n=50)

注：搭橋支數(shù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述

1.2治療方法

所有患者均行CABG術。術前準備：術前給予鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑等藥物干預，以緩解心絞痛癥狀；術前7 d停止使用拜阿司匹林或氯吡格雷藥物；試驗組術前皮下注射低分子肝素鈣2 000 U/次，2次/d，術前12 h停用。對照組術前不予抗凝干預。合并基礎疾病者給予降血糖、降血壓或降血脂治療，若患者存在心功能異?，F(xiàn)象，則根據(jù)患者情況合理應用強心藥物，待癥狀好轉后再行手術治療。CABG術：靜脈吸入復合全麻，從胸正中行切口，嚴格按照相關標準操作。術后抗凝：若不存在活動性出血，則術后24 h給予阿司匹林100 mg/d，若主動脈內球囊反搏則通過低分子肝素抗凝；若血小板計數(shù)低于50×109/L，暫時不行阿司匹林或低分子肝素干預。

1.3觀察指標

觀察記錄兩組患者平均手術時間、術中失血量、術后48 h胸腔引流量、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率(出血、圍術期心肌梗死、心房顫動、死亡)。此外，患者出院后開始隨訪，隨訪時間6～20個月，觀察兩組不良心血管事件(血管化、急性心肌梗死、心律失常)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料以例數(shù)結合率(%)描述，組間比較采用2檢驗或Fisher確切概率法；定量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗結果選擇均數(shù)±標準差±s)或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α設定為0.05。

2　結果

2.1兩組相關指標比較

試驗組手術時間、術中失血量及術后48 h胸腔引流量均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

2.2兩組并發(fā)癥情況

兩組出血、圍術期心肌梗死、新發(fā)心房顫動及死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表2　兩組相關指標比較

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=50]

2.3兩組隨訪情況

術后隨訪6～20個月，均獲訪，兩組末次隨訪不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4兩組末次隨訪不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)，n=50]

組別血管化急性心肌梗死心律失常合計試驗組1(2.00)0(0.00)0(0.00)1(2.00)對照組0(0.00)1(2.00)1(2.00)2(4.00)21.0101.0101.0100.344P0.3150.3150.3150.558

3　討論

冠心病治療方法較多，包括抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)、抗凝藥物(低分子肝素)、介入治療和CABG等，其中CABG被認為是冠心病治療最有效的方法之一。本研究100例患者均行CABG治療，均符合該手術適應癥：冠狀造影顯示冠脈管徑狹窄50%以上，表現(xiàn)出缺血癥狀。有研究[4]報道CABG術后早期可能發(fā)生心肌梗死，發(fā)生率為10%～15%，且以術后5 d內為主。因此圍術期干預對預防CABG術后心肌梗死至關重要。

近年來圍術期抗凝處理在CABG治療中應用較多，其中術后早期抗凝被公認為十分必要[5]，但有關術前抗血小板藥物或抗凝藥物停用時間存在一定爭議。血小板壽命通常為7～10 d，阿司匹林抗血小板作用強，一般停藥后仍可持續(xù)作用5～7 d[6]，為此本研究患者于CABG術前7 d停用阿司匹林或氯吡格雷藥物。低分子肝素為臨床常用抗凝藥物，相比普通肝素，其具有抗凝作用明顯、起效快、半衰期長、不增加出血等特點[7]。但心臟手術前、后應用低分子肝素可能增加出血幾率，嚴重時需二次開胸止血。第八屆北京五洲國際心血管病會議論文提出[8]：CABG術前低分子肝素停止使用時間在12 h內相比12～24 h及24 h以上，其胸腔引流量和出血發(fā)生率最高，且停用12 h內的住院期間不良心血管事件發(fā)生率和病死率也最高，可見CABG術前低分子肝素抗凝停用時間至少需12 h。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術中出血量、術后48 h胸腔引流量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；表明術前應用低分子肝素抗凝相比非抗凝干預會增加手術時間及出血量，與劉波等[9]的研究結果相一致，而與王明巖等[10]的研究結果存在較大差異，這可能與病例選擇(本研究排除急性冠脈綜合征)、非體外循環(huán)手術、術前阿司匹林應用等因素有關，由于本研究樣本數(shù)少，且術前抗血小板處理明確，為此關于術前低分子肝素增加出血與否尚不能定論，需進一步研究。

關于術后并發(fā)癥及隨訪不良心血管事件方面，通常情況下術前抗血小板藥物、抗凝藥物停用會增加不良心血管事件發(fā)生率[11-13]。但本研究兩組圍術期心肌梗死、心律失常、血管化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且發(fā)生率均不超過15%，表明術前低分子肝素抗凝與否均不會增加不良心血管事件發(fā)生率。而有文獻[14]報道，術后不同抗血小板藥物干預效果不同，且目前關于抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用比較常見，但其聯(lián)合使用是否減少不良心血管事件發(fā)生率仍存在爭議，可作為本研究組以后的研究方向。

綜上所述，術前應用低分子肝素抗凝增加非體外循環(huán)CABG患者術中失血量，且相比非抗凝干預，未能減少圍術期心肌梗死及隨訪不良心血管事件發(fā)生率。此外，由于不良心血管事件影響因素眾多，而本研究樣本量有限，我們將在今后的研究中擴大樣本數(shù)，進一步證實圍術期抗凝對CABG術后出血事件的影響。

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Effect of Perioperative Anticoagulation on Prognosis of Elderly Patients with High-Risk Factors of Coronary Heart Disease after Coronary Artery Bypass Grafting

JiangZhanxin,XiJunfeng,ZhangZhibin,WeiXueqiang△.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheFirstHospitalofYulin,Yulin719000,China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative anticoagulation intervention on the prognosis of elderly patients with high-risk factors of coronary heart disease after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods100 cases of elderly patients with high-risk factors of coronary heart disease were selected and treated with CABG. 50 cases treated with low molecular weight heparin anticoagulant before operation were divided into the observation group, and the other 50 cases treated with non-anticoagulant therapy before operation were divided into the control group. The patients in the observation group were treated with subcutaneous injection of low molecular weight heparin before operation. They were injected twice each day with 2000 U each time, but the treatment ended 12 hours before the operation. The patients in the control group didn′t receive any anticoagulant intervention. Then the comparisons between the two groups were made in the operation time, intraoperative blood loss and follow-ups. ResultsThere were significant differences between the two groups in the operation time, the intraoperative blood loss and the postoperative 48 h chest drainage volume (P<0.05), but there were no significant differences in the incidence rates of postoperative hemorrhage, atrial fibrillation and adverse cardiovascular events at the end of follow-ups between the two groups (P>0.05). ConclusionThe preoperative application of low molecular weight heparin anticoagulation will increase the intraoperative blood loss of patients with off-pump CABG, but it doesn′t reduce the incidence of perioperative myocardial infarction and adverse cardiovascular events during the follow-up in comparison to non-anticoagulation intervention.

Perioperative anticoagulation; Coronary heart disease; Coronary artery bypass grafting; Prognosis

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.007

國家自然科學基金資助項目(No：81400328)

魏學強，E-mail:haoqiang420712@sina.com

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網(wǎng)絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1109.030.html