42例肝癌術(shù)后胸腔積液患者護(hù)理體會(huì)

邢玉榮，秦海肖，趙倩倩，楊　靜，謝珊珊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

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42例肝癌術(shù)后胸腔積液患者護(hù)理體會(huì)

邢玉榮，秦海肖，趙倩倩，楊靜，謝珊珊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

目的分析肝癌切除術(shù)后胸腔積液發(fā)生原因，探討臨床護(hù)理措施，分享臨床護(hù)理體會(huì)。方法回顧性分析首次行肝癌切除術(shù)的162例患者的臨床資料。結(jié)果162例患者中，42例術(shù)后發(fā)生胸腔積液，發(fā)生率為25.93%。2組患者術(shù)前血清總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腫瘤直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；肝右葉切除、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、術(shù)后腹腔積液比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。病情觀察在早期發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液方面明顯優(yōu)于輔助檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肝硬化、肝右葉切除、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清總膽紅素、術(shù)后血清白蛋白、術(shù)后凝血酶原時(shí)間、術(shù)后腹腔積液是肝癌術(shù)后胸腔積液的影響因素。術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液，積極采取有效的治療和護(hù)理措施對(duì)改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。

肝癌；切除術(shù)；胸腔積液；護(hù)理

原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱肝癌，是發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升，我國(guó)肝癌年死亡率居腫瘤病死率的第2位[1]。目前，肝葉切除術(shù)仍為治療肝癌的首選及最有效措施。由于大多數(shù)患者術(shù)前均伴有肝功能損害，術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生，國(guó)外有報(bào)道顯示肝癌肝切除術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率高達(dá)30%～43%[2]。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道顯示其發(fā)生率高達(dá)32.00%[3]，嚴(yán)重威脅患者生命。本研究以我院肝膽胰外科住院并首次行肝癌切除術(shù)的162例患者為研究對(duì)象,對(duì)肝癌切除術(shù)后胸腔積液發(fā)生原因進(jìn)行研究，探討臨床護(hù)理措施，分享臨床護(hù)理體會(huì)。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年6月至2016年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科住院并首次行肝癌切除術(shù)的162例患者為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且術(shù)前均未行介入或射頻消融治療。術(shù)后10 d行超聲或胸部X線片檢查，結(jié)果顯示共42例患者發(fā)生胸腔積液。根據(jù)術(shù)后有無(wú)胸腔積液分為2組，研究組(有胸腔積液)共42例，其中男35例，女7例，年齡(49.63±6.12)歲；對(duì)照組(無(wú)胸腔積液)共120例，其中男95例，女25例，年齡(46.87±5.06)歲。2組患者在性別、年齡、病程時(shí)間方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有較好可比性。

1.2研究方法對(duì)所有研究對(duì)象術(shù)前均進(jìn)行Child-Pugh肝功能分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝功能情況(表1)：包括血清總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病、腹水情況；術(shù)中觀察腫瘤部位、大小、術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間及肝硬化情況；術(shù)后記錄肝功能及胸腔積液情況(定義超聲引導(dǎo)下胸腔積液最大深度<3 cm為少量胸腔積液，≥3 cm 為大量胸腔積液)。分析肝癌切除術(shù)后發(fā)生胸腔積液的影響因素，探討其相應(yīng)護(hù)理措施。

表1肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

臨床或生化指標(biāo)評(píng)分123血清總膽紅素/(μmol·L-1)<3434～51>51血清白蛋白/(g·L-1)≥3528～35≤28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)/s1～34～6>6肝性腦病無(wú)Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期腹腔積液無(wú)輕度中、重度

注：肝功能分級(jí)包括A級(jí)(5～6分)、B級(jí)(7～9分)、C級(jí)(10～15分)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后發(fā)生胸腔積液情況162例患者中，42例術(shù)后發(fā)生胸腔積液，發(fā)生率為25.93%。其中單側(cè)胸腔積液38例，雙側(cè)胸腔積液4例；少量胸腔積液14例，大量胸腔積液28例。14例少量胸腔積液患者在給予護(hù)肝、糾正低蛋白血癥等基礎(chǔ)治療后好轉(zhuǎn)。28例大量胸腔積液患者中，22例行超聲定位下胸腔穿刺抽液治療術(shù)，6例患者行胸腔閉式引流治療術(shù)。

2.2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較2組患者在術(shù)前血清總膽紅素、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前凝血酶原時(shí)間、腫瘤直徑方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；在肝硬化、肝右葉切除、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清總膽紅素、術(shù)后血清白蛋白、術(shù)后凝血酶原時(shí)間、術(shù)后腹腔積液方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組研究對(duì)象術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較　n(%)

注：1)為χ2

2.3胸腔積液與臨床發(fā)現(xiàn)方式比較病情觀察在早期發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液方面明顯優(yōu)于輔助檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　胸腔積液與臨床發(fā)現(xiàn)方式比較　n(%)

3　討論

胸腔積液是肝癌切除術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示術(shù)后胸腔積液發(fā)生率為25.93%，且以單側(cè)為主，占總數(shù)的90.48%。肝癌術(shù)后胸腔積液的發(fā)生與肝硬化、肝右葉切除、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清總膽紅素、術(shù)后血清白蛋白、術(shù)后凝血酶原時(shí)間、術(shù)后腹腔積液密切相關(guān)。因此，圍術(shù)期應(yīng)重視術(shù)后胸腔積液的預(yù)防。術(shù)前加強(qiáng)護(hù)肝治療，增加肝功能儲(chǔ)備；術(shù)中提高手術(shù)技巧，減少出血，縮短肝門阻斷時(shí)間，避免肝組織過(guò)多的損傷；術(shù)后積極糾正低蛋白血癥，控制腹腔積液，加強(qiáng)病情觀察、心理疏導(dǎo)等[5]。尤其護(hù)理人員對(duì)肝癌切除術(shù)后的護(hù)理措施對(duì)于降低患者住院時(shí)間、早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液、改善預(yù)后顯得尤為重要。

重視術(shù)后患者病情觀察。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，如血壓、脈搏頻率、脈搏節(jié)律、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、血氧飽和度，注意患者有無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、聽診呼吸音有無(wú)減弱、是否存在胸膜摩擦音等臨床表現(xiàn)，以早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液[6]。本研究通過(guò)嚴(yán)密觀察術(shù)后患者病情早期發(fā)現(xiàn)了92.86%的大量胸腔積液患者。一旦發(fā)現(xiàn)存在胸腔積液可能，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，盡快協(xié)助完善超聲和胸片檢查，以明確診斷；血氧飽和度降低明顯時(shí)(低于90%)，應(yīng)盡早盡快吸氧；協(xié)助患者取半坐臥位，合理安排輸液速度；若存在發(fā)熱應(yīng)遵醫(yī)囑予物理降溫、合理應(yīng)用抗生素，并密切觀察體溫變化。少量胸腔積液患者如無(wú)明顯癥狀，可暫不予處理，但需密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)，盡早處理；大量胸腔積液患者若存在臨床癥狀需超聲定位下胸腔穿刺抽液治療或胸腔閉式引流，并做好胸腔閉式引流護(hù)理，置管后護(hù)理措施：1)妥善固定引流管、保持導(dǎo)管通暢，勿打折、扭曲，適時(shí)調(diào)整引流導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管堵塞；2)防止感染，引流過(guò)程中注意無(wú)菌原則，觀察穿刺口有無(wú)紅腫、滲液、滲血等，如有污染及時(shí)消毒并更換無(wú)菌敷貼，同時(shí)應(yīng)注意觀察放出胸水的顏色、性狀和量；3)保持引流導(dǎo)管與肝素帽連接緊密，保持密閉狀態(tài)，避免空氣進(jìn)入胸腔導(dǎo)致氣胸[7]。

加強(qiáng)術(shù)后患者心理護(hù)理。肝癌給患者帶來(lái)巨大的身體及心理壓力，包括對(duì)病情進(jìn)展的恐懼，對(duì)疾病預(yù)后的焦慮，胸腔積液并發(fā)癥導(dǎo)致的胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀、失望的情緒。胸腔穿刺術(shù)使患者產(chǎn)生恐懼、緊張等心理。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)講解治療操作的安全性和必要性，以及可能的并發(fā)癥；關(guān)心體貼患者，消除患者的思想顧慮，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以指導(dǎo)患者積極配合治療。有研究[8]顯示，在需要治療的胸腔積液患者中，心理護(hù)理干預(yù)與治療周期存在一定程度相關(guān)性，心理護(hù)理有效率高與治療周期短相關(guān)，這也表明心理護(hù)理在縮短患者治療療程方面有一定積極作用。

綜上所述，肝癌術(shù)后胸腔積液的發(fā)生與肝硬化、肝右葉切除、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清總膽紅素、術(shù)后血清白蛋白、術(shù)后凝血酶原時(shí)間、術(shù)后腹腔積液密切相關(guān)。及早采取積極有效的護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者積極配合治療，對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸具有十分重要的作用。

[1]吳孟超.肝癌外科治療的近期進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(2):125-128.

[2]Benzoni E,Lorenzin D,Baccarani U,et al.Resective surgery for liver tumor:a multivariate analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(4):526-533.

[3]王大偉.上腹部手術(shù)并發(fā)胸腔積液17例報(bào)道[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(15):120,153.

[4]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組,等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)[J].中華肝臟病雜志,2011,19(4):254-256.

[5]林平順,吳曉篁,朱志英,等.肝癌合并門靜脈癌栓行半肝切除加取癌栓術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(8):44-47.

[6]胡宗萍.肝癌肝切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液的臨床護(hù)理要點(diǎn)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(5):215-216.

[7]皮太碧.原發(fā)性肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 [J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(9):1081.

[8]馬倩紅,顏碧蓮,梁言珍,等.肝癌肝切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液 247 例原因分析及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(8):74-75.

邢玉榮(1966-),女，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理、健康管理工作。E-mail:405274775@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.04.030

R735.7;R473.73

B

1673-5412(2016)04-0363-03

2016-07-01)