妊娠合并腎病綜合征54例臨床研究

王霖霖，丁慧青，陳丕平，舒　靜

(寧波市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315010)

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妊娠合并腎病綜合征54例臨床研究

王霖霖，丁慧青，陳丕平，舒靜

(寧波市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315010)

目的探討妊娠合并腎病綜合征患者的妊娠結(jié)局及腎功能的變化。方法回顧性調(diào)查寧波市第一醫(yī)院自2008年1月至2014年12月間的54例妊娠合并腎病綜合征患者(觀察組)和隨機選取的54例正常妊娠患者(對照組)的臨床資料。比較兩組臨床資料，并進一步分析影響胎兒預(yù)后的危險因素。結(jié)果腎病綜合征組血漿總蛋白、終止孕周數(shù)均顯著低于對照組(t值分別為4.09、3.30，均P<0.05)，收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、膽固醇、尿蛋白量、尿酸均顯著高于對照組(t值分別為2.72、2.93、4.14、4.09、2.47、10.17、5.44，均P<0.05)。腎病綜合征組新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=4.43，P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.20，P>0.05)。Logistic回歸分析顯示，高收縮壓的危險系數(shù)最高(OR=4.36，P<0.05)，高肌酐值次之(OR=3.54，P<0.05)。結(jié)論妊娠合并腎病綜合征患者并發(fā)癥多，對胎兒影響大，其中高血壓及高肌酐值是威脅胎兒的首要危險因素。

妊娠；腎病綜合征；肌苷；新生兒窒息發(fā)生率

[Keywords]pregnancy;nephroticsyndrome(NS);creatinine;incidenceofneonatalasphyxia

腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)是一組以水腫、大量蛋白尿(>3.5g/L)及高膽固醇為主要癥候群的疾病。妊娠并發(fā)腎病綜合征是產(chǎn)科的危重癥之一，關(guān)系到母嬰雙方的安危，因而受到腎臟科和產(chǎn)科學(xué)者的共同關(guān)注。醫(yī)務(wù)工作者必須提高對妊娠合并腎病綜合征患者的認(rèn)識，掌握其臨床特征，分析其對孕婦孕期腎臟病變和胎兒預(yù)后的影響，從而做到早期診斷、治療及適時終止妊娠，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率。現(xiàn)將我院對妊娠期合并腎病綜合征的54例臨床研究報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

所有患者均為2008年1月至2014年7月寧波市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的孕婦，其中54例符合妊娠合并腎病綜合征診斷為實驗組，另54例患者為隨機選取非合并腎病綜合征孕婦。兩組均無心血管等其它相關(guān)疾病。腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿蛋白大于 3.5g/d；②血漿白蛋白低于 30g/L；③水腫；④血脂升高，其中①、②兩項為診斷的必要條件[1]。

1.2 研究方法

觀察兩組患者的一般資料、實驗室檢查結(jié)果、并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局情況，分析NS的臨床特點及其對母嬰的影響。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic回歸方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓及實驗室檢查比較

腎病綜合征組血漿總蛋白、終止孕周數(shù)均顯著低于對照組(均P<0.05)，收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、膽固醇、尿蛋白量、尿酸均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

Table 1　Comparison of blood pressure and laboratory testresults between two groups ±S)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較

腎病綜合征組新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表2。

表2產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生情況[n(%)]

Table 2　Incidence of postpartum hemorrhage andnewborn asphyxia [n(%)]

2.3胎兒轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析

對非窒息組和窒息組年齡、血壓、蛋白尿、血漿白蛋白、血肌酐、血尿酸情況進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的高收縮壓、高肌酐值是影響胎兒轉(zhuǎn)歸的危險因素。Logistic回歸分析顯示，高收縮壓的危險系數(shù)最高(P<0.05)，高肌酐值次之(P<0.05)，見表3。

表3　影響新生兒窒息的相關(guān)因素分析±S)

3討論

3.1腎病綜合征的臨床特征和發(fā)生機制

腎病綜合征是以腎小球基底膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等為主要病變的一類疾病，其發(fā)生的確切機制尚不清楚。臨床上腎病綜合征具有典型的“三高一低”表現(xiàn)，即大量蛋白尿、高度浮腫、高脂血癥和低蛋白血癥。大量蛋白尿是其發(fā)生的基礎(chǔ)，水腫是其較突出的臨床表現(xiàn)。腎病綜合征的免疫反應(yīng)以腎小球毛細(xì)血管為主要靶器官，造成腎小球毛細(xì)血管濾過膜損傷、濾過膜電荷屏障或孔徑異常、濾過膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)丟失和腎功能異常的發(fā)生[2]。本研究也顯示妊娠合并腎病綜合征組的血總蛋白顯著低于對照組，而尿蛋白量、血膽固醇等均顯著高于對照組。

3.2 妊娠對腎病綜合征的影響

妊娠期腎血流量、腎小球濾過率較懷孕前增加約50%，這種生理性改變在受孕后1個月出現(xiàn)并一直持續(xù)到產(chǎn)后3個月[3]。腎血流量增加、腎靜脈壓力增高可致尿蛋白排出量增多，腎功能受損。另外，孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加亦可加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能損傷進一步加重。本研究顯示妊娠合并腎病綜合征患者腎功能存在明顯異常，血肌酐、尿素氮、尿酸等均顯著高于對照組。另外，由于胎盤及腎臟具有相同抗原特性，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體，發(fā)生特異的免疫復(fù)合反應(yīng)。免疫復(fù)合物沉積在腎小球、子宮胎盤毛細(xì)血管上，進而導(dǎo)致患者的腎小球腎炎樣改變，基底膜通透性增加，導(dǎo)致蛋白尿增加，而血漿蛋白含量則明顯減少。因此，大多數(shù)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重低蛋白血癥，同時膠體滲透壓下降發(fā)生組織水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腹腔積液等并發(fā)癥危及孕婦及胎兒健康[4]。血漿白蛋白降低及膠體滲透壓下降刺激肝臟合成脂質(zhì)及脂蛋白，脂質(zhì)分解代謝緩慢及脂肪庫動員增加導(dǎo)致高脂血癥，造成典型“三高一低”的表現(xiàn)。妊娠對輕度腎功能不全者無不良影響，但某些膠原病例外。血液濃縮、血流遲緩等增加了血栓形成的機會，一旦發(fā)生腎靜脈血栓梗死，將使腎功能進一步惡化。如果腎功能輕度受損，及時終止妊娠后，腎功能可逐漸恢復(fù)正常，預(yù)后較好；若腎功能嚴(yán)重受損，發(fā)生急性腎衰竭，且并發(fā)多器官功能衰竭時，易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。

3.3腎病綜合征對母親的影響

對孕產(chǎn)婦來講，除了腎病綜合征本身的影響，各種并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血、腹腔積液、子癇、視網(wǎng)膜剝離、胎盤早剝和腦水腫等)的發(fā)生率均明顯增高[5]。一旦出現(xiàn)腹水則在終止妊娠前病情往往不可逆，且組織水腫易誘發(fā)遲緩性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。本組資料顯示妊娠合并腎病綜合征產(chǎn)后出血的發(fā)生率較對照組高，但差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。腎病綜合征孕婦易發(fā)生胎盤早剝可能與高脂血癥、胎盤血管床硬化有關(guān)。由于血液濃縮(有效血容量減少)及高脂血癥，再加上妊娠期孕婦本身血液處于高凝狀態(tài)，造成血液粘稠度明顯增加，容易發(fā)生血栓、栓塞等并發(fā)癥，并使胎盤血管粥樣硬化，最終導(dǎo)致孕婦胎盤早剝。

3.4腎病綜合征對胎兒的影響

本研究結(jié)果顯示，腎病綜合征患者終止妊娠的周數(shù)顯著小于對照組，新生兒窒息發(fā)生率顯著高于對照組，并發(fā)高收縮壓或高肌酐值是影響胎兒預(yù)后的首要危險因素。這可能是由于高收縮壓時子宮胎盤局部血流灌注不足，造成胎盤血管急性動脈硬化，引起胎盤血流量進一步減少，嚴(yán)重影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[6]。另外，大量蛋白尿引起嚴(yán)重的低蛋白血癥及腎功能異常， 血漿膠體滲透壓降低，組織間隙水腫，嚴(yán)重循環(huán)血容量不足，可影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒生長受 限和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，圍生兒預(yù)后不良的原因還有：①孕婦大量蛋白尿所致血漿蛋白低下，造成胎兒營養(yǎng)不良，容易發(fā)生胎兒生長受限(fetalgrowthrestriction,FGR) ；②提前終止妊娠：因病情重早期終止妊娠造成早產(chǎn)兒發(fā)生率高；③孕婦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療本病會對胎兒造成不良影響[7]。影響的程度取決于致病原因及腎功能不全的程度。研究發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)腎病綜合征的胎兒成活率低，尤其是合并高血壓病或妊娠早中期就出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，胎兒成活率更低， 僅 25%[8-9]。

綜上所述，應(yīng)加強孕期宣教和管理，規(guī)范產(chǎn)前系統(tǒng)檢查，及早發(fā)現(xiàn)、診斷并積極治療，對于降低圍產(chǎn)兒死亡率及減少孕婦并發(fā)癥尤為重要。嚴(yán)重腎病綜合征伴有腎功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。若已經(jīng)妊娠則應(yīng)在妊娠早期盡早終止妊娠，腎功能正常或輕度受損者可達足月分娩，但不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期；若腎功能持續(xù)惡化、血壓控制不滿意或 胎兒窘迫則隨時可以終止妊娠。終止前有計劃的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟，有助于降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[10]。

[1]葛均波,徐永健. 內(nèi)科學(xué)[M]. 8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013:513-515.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

Clinical study of 54 cases of pregnancy complicated with nephrotic syndrome

WANG Lin-lin, DING Hui-qing, CHEN Pi-ping, SHU Jing

(Department of Obstetrics and Gynecology, Ningbo First Hospital, Zhejiang Ningbo 315010, China)

ObjectiveToexplorepregnancyoutcomesandalterationofrenalfunctionofpregnantwomenwithnephroticsyndrome(NS).MethodsFromJanuary2008toDecember2014,clinicaldataof54pregnantwomenwithNS(observationgroup)andanother54randomlyselectedcaseswithnormalpregnancy(controlgroup)inNingboFirstHospitalwereretrospectivelyanalyzedandcompared,andriskfactorsinfluencingneonataloutcomeswerealsoanalyzed.ResultsSerumtotalproteinandtheweeksofgestationalintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas4.09and3.30,respectively,bothP<0.05),butsystolicpressure,diastolicpressure,serumcreatinine,ureanitrogen,cholesterol,urineproteinanduricacidintheobservationgroupweresignificantlyhigherthaninthecontrolgroup(tvaluewas2.72, 2.93, 4.14, 4.09, 2.47, 10.17and5.44,respectively,allP<0.05).Theincidenceofneonatalasphyxiawassignificantlyhigherintheobservationgroupthaninthecontrolgroup(χ2=4.43,P<0.05).Theincidenceofpostpartumhemorrhagewashigherintheobservationgroup,butthedifferencewasnotsignificant(χ2=3.20,P>0.05).Logisticregressionanalysisshowedthattheriskcoefficientofhypertension(OR=4.36,P<0.05)washighest,followedbyhighserumcreatinine(OR=3.54, P<0.05).ConclusionMorecomplicationsandriskoccurinpregnancycomplicatedwithNS.Hypertensionandhighserumcreatininearetheprimaryriskfactorsoffetus.

2015-07-14

王霖霖(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事妊娠期高血壓病研究。

舒靜，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.032

R714.2

A

1673-5293(2016)01-0092-02