認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療對(duì)恐懼癥患者的近期和遠(yuǎn)期療效

黃英民　周作杰　牟艷卉　黃　芳

廣西玉林市第四人民醫(yī)院　玉林　537000

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認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療對(duì)恐懼癥患者的近期和遠(yuǎn)期療效

黃英民周作杰牟艷卉黃芳

廣西玉林市第四人民醫(yī)院玉林537000

目的分析認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療對(duì)恐懼癥患者的近期療效和遠(yuǎn)期療效。方法選擇我院2011-01—2014-05收治的100例恐懼癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例，2組患者入組后均給予選擇性5-羥色胺回收抑制劑(SSRIs)藥物，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療方法，連續(xù)治療8周后停止認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療并隨訪1 a。于治療前、治療后4周和8周及隨訪后4個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月時(shí)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)評(píng)價(jià)2組近期和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果治療前，2組SAS、SDS和SSRS評(píng)分基線水平相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周、8周及開始隨訪后4、8和12個(gè)月時(shí)的SAS、SDS和SSRS評(píng)分比較，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論臨床上對(duì)恐懼癥患者在給予常規(guī)抗精神疾病藥物的基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療，有助于改善恐懼癥患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，進(jìn)一步提高患者的健康狀況和社會(huì)生活質(zhì)量。

恐懼癥；認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療；心理狀態(tài)；生活質(zhì)量

恐懼癥是一種以恐懼為主要臨床癥狀的精神疾病，發(fā)病期主要集中在人的青年時(shí)期和老年時(shí)期，且女性多于男性，臨床上常見主要有3種類型：場(chǎng)所恐懼癥、社交恐懼癥、單純性恐懼癥。恐懼癥患者在日常生活中會(huì)對(duì)某些特定的事物和所處的環(huán)境產(chǎn)生強(qiáng)烈的、通常認(rèn)為是不必要的恐懼感，恐懼感產(chǎn)生的同時(shí)，患者還會(huì)表現(xiàn)出明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀，并會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和主動(dòng)回避這些事物或場(chǎng)景以解除這種不安情緒[1]?？謶职Y患者深知產(chǎn)生這樣的情緒是完全沒有必要的，也是不合理的，但卻無(wú)法控制恐懼的產(chǎn)生，因此需要盡力回避或忍受，給患者的生活帶來(lái)了許多困擾。相關(guān)研究顯示，精神動(dòng)力學(xué)療法、認(rèn)知行為療法治療恐懼癥的臨床療效已得到廣泛證實(shí)，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)應(yīng)用認(rèn)知行為團(tuán)體“三位一體”心理療法治療恐懼癥的相關(guān)報(bào)道[2-3]。韓永慧[4]研究表明，認(rèn)知行為團(tuán)體心理療法治療精神疾病方面具有普同性，促進(jìn)患者自我了解，提高患者人際問題解決能力。因此本研究采用認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療的方式，旨在為臨床治療恐懼癥提供新的思路和方法。

1　資料和方法

1．1一般資料我院精神科2011-01—2014-05收治的經(jīng)我院精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷確診為恐懼癥患者100例，男41例，女59例，年齡19～71歲，平均(49.4±7.9)歲，病程1～9 a，平均(4.7±1.9)a。恐懼癥分型：場(chǎng)所恐懼癥32例，社交恐懼癥41例，單純性恐懼癥29例。所有患者臨床總體嚴(yán)重程度(CGI-SI)評(píng)分<3分，對(duì)SSRIs類藥物無(wú)過(guò)敏史，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、抑郁癥、癲癇或其他精神疾病，無(wú)孕婦或哺乳期婦女。所有患者恐懼癥發(fā)作時(shí)主要臨床癥狀表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼、呼吸加快、心跳加快、頭暈、臉紅、窒息等。將所有患者隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組性別、年齡、恐懼癥類型等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組基本資料比較

1．2方法所有患者均根據(jù)其焦慮緊張情緒的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)腟SRIs藥物治療，如舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭等，合并嚴(yán)重焦慮情緒或驚恐發(fā)作的患者可加服抗焦慮藥物，如阿普唑侖和氯硝安定。為了減少藥物不良反應(yīng)，SSRIs類藥物給藥初期劑量應(yīng)減半，根據(jù)患者耐受逐漸增加劑量。觀察組在上述SSRIs類藥物治療的基礎(chǔ)上，另外安排至少1名精神科主治或副主任醫(yī)師、1名心理治療師或心理咨詢師和1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)計(jì)劃和實(shí)施認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療，1次/周，1 h/次，均連續(xù)治療8周后停止，但繼續(xù)給予SSRIs藥物。認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療的具體方法如下：(1)認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療前階段：①?gòu)恼J(rèn)知、情緒、壓力管理、社交等方面入手，整合心理治療、臨床醫(yī)學(xué)、臨床心理學(xué)等學(xué)科知識(shí)，編制認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療的具體內(nèi)容；②與患者和家屬建立起良好的信任關(guān)系，對(duì)患者的年齡、職業(yè)、生活環(huán)境等情況進(jìn)行詳細(xì)的了解和記錄，并建立檔案；③幫助患者認(rèn)識(shí)自身存在的問題，并對(duì)自身的問題形成正確認(rèn)知，向患者解釋這些問題可能就是導(dǎo)致恐懼感產(chǎn)生的誘因，選擇主要存在的問題作為首要治療目標(biāo)；④詳細(xì)講解認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療模式建立過(guò)程、護(hù)理實(shí)施過(guò)程以及團(tuán)體治療的意義，使患者以較好的狀態(tài)進(jìn)入到認(rèn)知護(hù)理中。(2)認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療開始階段(1～2周)：①組建6～8人的團(tuán)體，由團(tuán)體成員作自我介紹使彼此間消除陌生感，解釋團(tuán)體中每個(gè)成員都有恐懼癥，希望彼此幫助；②制定詳細(xì)的團(tuán)體規(guī)則，回顧每位患者的恐懼癥狀，提示患者恐懼癥的發(fā)生與個(gè)人生活經(jīng)歷和社會(huì)環(huán)境有關(guān)；③鼓勵(lì)團(tuán)體內(nèi)成員分享討論引起恐懼的事物或場(chǎng)所，以及處理這些問題的方法。(3)認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療中間階段(3～6周)：①組織所有患者學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練，掌握基本內(nèi)容和方法，提醒患者注意察覺自我情緒的變化，并做好記錄；②指導(dǎo)患者將恐懼癥狀和引起恐懼的原因相結(jié)合，尋求解決方法；③指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒體驗(yàn)與宣泄，團(tuán)體成員間互相傾訴恐懼癥如何影響自己的生活，并互相提供解決的辦法；④針對(duì)不同類型的恐懼癥患者，以團(tuán)體為單位接受認(rèn)知治療，如針對(duì)場(chǎng)所恐懼癥患者則在正確認(rèn)知的基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者主動(dòng)想象會(huì)讓其產(chǎn)生害怕的場(chǎng)所和情景，在醫(yī)師和團(tuán)體成員的陪同下進(jìn)入場(chǎng)所內(nèi)暴露，反復(fù)多次訓(xùn)練以提高護(hù)理效果，團(tuán)體成員間互相鼓勵(lì)，最后讓患者獨(dú)自在場(chǎng)所內(nèi)暴露，如社交恐懼癥患者將其暴露在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中，在醫(yī)師言語(yǔ)的引導(dǎo)和團(tuán)體成員陪伴下，想象患者身處患者自己恐懼的社交場(chǎng)所，讓患者逐漸放松不安的情緒，與此同時(shí)可通過(guò)模仿、表演等方式幫助患者適應(yīng)社交行為，如單純性恐懼患者，適當(dāng)給予其系統(tǒng)脫敏、想象沖擊、持久暴露、參與模仿和強(qiáng)化練習(xí)等技術(shù)減輕患者的不良情緒，從而消除其恐懼的心理。(4)認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療最后階段(7～8周)：①鼓勵(lì)患者記錄自己每天的思想變化，包括情緒、情景、自動(dòng)思維、挑戰(zhàn)舊思維、新的想法以及新的情緒等內(nèi)容；②幫助每位患者談?wù)摽謶职Y，互相交流通過(guò)治療自身的哪些癥狀消失，哪些癥狀仍然保留，如何處理；③指導(dǎo)患者談?wù)搶?duì)未來(lái)恐懼的事物，以及生活中還未改變的事情并詢問感受；④鼓勵(lì)患者分享團(tuán)體治療的感受。

1．3觀察指標(biāo)于治療前、治療后4周和8周以及隨訪后4個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月時(shí)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)評(píng)價(jià)2組患者的近期和遠(yuǎn)期療效。

2　結(jié)果

2．12組SAS評(píng)分比較治療前，2組SAS基線水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組SAS評(píng)分在治療和隨訪各個(gè)時(shí)間段均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間，觀察組SAS評(píng)分仍有較明顯的下降趨勢(shì)，隨訪12個(gè)月時(shí)的SAS評(píng)分顯著低于隨訪4個(gè)月時(shí)的SAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組隨訪期間SAS評(píng)分變化不明顯。見表2。

2．22組SDS評(píng)分比較治療前，2組SDS基線水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組SDS評(píng)分在治療和隨訪各個(gè)時(shí)間段均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后和隨訪期間SAS評(píng)分比較±s)

表3　2組治療前后和隨訪期間SDS評(píng)分比較±s)

2．32組SSRS評(píng)分比較治療前，2組SSRS基線水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組SSRS評(píng)分在治療和隨訪各個(gè)時(shí)間段均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3　2組治療前后和隨訪期間SSRS評(píng)分比較±s)

3　討論

恐懼癥屬于一種輕度精神障礙，患者在面對(duì)特定對(duì)象或場(chǎng)所時(shí)恐懼心理常反復(fù)發(fā)作，且在精神的交互作用下，癥狀表現(xiàn)越來(lái)越明顯。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)恐懼癥的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一、全面的認(rèn)識(shí)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為恐懼癥的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，這些因素包括遺傳因素、個(gè)體因素和社會(huì)心理因素等，通常認(rèn)為社會(huì)心理因素是導(dǎo)致恐懼癥發(fā)作的最主要原因[5-6]。一方面，罹患疾病作為患者生活中的負(fù)性事件會(huì)使患者產(chǎn)生諸多負(fù)性情緒，另一方面，負(fù)性情緒使患者的人格特征、應(yīng)付方式和社會(huì)支持等發(fā)生改變。在長(zhǎng)時(shí)間恐懼心理的強(qiáng)烈影響下，患者容易產(chǎn)生持續(xù)的焦慮、不安甚至嚴(yán)重抑郁等不良后果，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[7]。

SSRIs類藥物是目前治療抑郁癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥等精神疾病的常用藥物，心理治療如認(rèn)知行為治療則是治療恐懼癥的基本方法。楊建瓊[8]應(yīng)用SSRIs類藥物聯(lián)合心理治療28例社交恐懼癥患者，結(jié)果顯示患者臨床癥狀、認(rèn)知水平以及行為表現(xiàn)均有顯著的改善作用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)恐懼癥患者聯(lián)合應(yīng)用SSRIs類藥物和認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療，患者在治療期間的SAS，SDS和SSRS評(píng)分均顯著優(yōu)于僅采用SSRIs類藥物治療的患者(P<0.05)，提示對(duì)恐懼癥患者采用認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療具有較好的近期療效。隨訪1 a，結(jié)果顯示，采用認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療的觀察組患者在隨訪期間各時(shí)間段的SAS，SDS和SSRS評(píng)分亦均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組SAS、SDS和SSRS仍有較明顯的改善，對(duì)照組則改善不明顯，提示SSRIs類藥物和認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療對(duì)延長(zhǎng)恐懼癥患者的治療效果，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒和提高患者的社會(huì)支持具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

認(rèn)知行為治療的重點(diǎn)是對(duì)患者不健康和不正確的思維方式、信念以及行為進(jìn)行矯正，從而改變患者對(duì)特定事物、場(chǎng)所或情景的錯(cuò)誤認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒的目的。認(rèn)知行為治療認(rèn)為由于患者本身對(duì)引起其恐懼的事物、場(chǎng)所等的認(rèn)知、判斷以及評(píng)價(jià)存在一定程度的缺陷，因此只要彌補(bǔ)了這些缺陷，不良情緒即可得到改善[9]。同時(shí)該方法還注重于在疾病的治療和康復(fù)過(guò)程中對(duì)患者的心理狀態(tài)和不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，提高患者在治療過(guò)程中的配合度，逐漸消除患者的擔(dān)憂、恐懼，并對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。以團(tuán)體的形式開展認(rèn)知行為心理治療，有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：首先，認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療重點(diǎn)在于疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，注重患者的情緒體驗(yàn)，通過(guò)有效的訓(xùn)練使患者能夠有意識(shí)地控制或調(diào)解自身的心理活動(dòng)，降低恐懼情緒的喚醒水平；其次，在整個(gè)治療過(guò)程中設(shè)置了大量糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知的環(huán)節(jié)，使患者學(xué)會(huì)調(diào)整自身認(rèn)知和評(píng)價(jià)過(guò)程，建立起積極正面的心態(tài)，控制和管理恐懼情緒對(duì)自身的影響，消除由于恐懼感造成的不良影響；再次，單個(gè)患者處于同質(zhì)性的團(tuán)體成員中一方面有助于減少患者對(duì)只恐懼癥狀的焦慮水平、增加社會(huì)支持，同時(shí)也有助于團(tuán)體成員之間互相幫助，分享彼此感受，增強(qiáng)對(duì)恐懼癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)恐懼情緒的控制能力和戰(zhàn)勝疾病的信心[10]；最后，認(rèn)知行為團(tuán)體心理治療方案也同樣關(guān)注恐懼癥患者社會(huì)支持體系的建立和充分利用，因此設(shè)計(jì)了有助于加強(qiáng)人際資源尋找、利用和改善主觀感受等的緩解，有利于患者與周圍的人和事物相處，從而消除在面對(duì)特定人、場(chǎng)所或事物的恐懼感。

總之，臨床上結(jié)合規(guī)范化、整合性心理治療作為恐懼癥的輔助方法，是今后恐懼癥治療的發(fā)展方向。而如何制定全面、科學(xué)的團(tuán)體心理治療方案和評(píng)價(jià)體系加強(qiáng)心理干預(yù)的效果，并加強(qiáng)團(tuán)體成員之間的良性互動(dòng)，是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

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(收稿2015-08-12)

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1673-5110(2016)18-0020-03