顱腦鉆孔引流術(shù)與開顱治療高血壓腦出血對(duì)神經(jīng)功能及預(yù)后的影響

杜福宏　宋良鵬　鄭德偉　盛　毅　李洪朋　孫西周

山東日照市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 　日照　 276800

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顱腦鉆孔引流術(shù)與開顱治療高血壓腦出血對(duì)神經(jīng)功能及預(yù)后的影響

杜福宏宋良鵬鄭德偉盛毅李洪朋孫西周

山東日照市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科 日照 276800

目的觀察顱腦鉆孔引流術(shù)與開顱治療高血壓腦出血對(duì)神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。方法選取我院2010-06—2011-06 86例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，抽簽隨機(jī)分為A組與B組，每組43例。A組給予顱腦鉆孔引流術(shù)治療，B組給予開顱術(shù)治療，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次血腫清除率及血腫消失時(shí)間，神經(jīng)功能缺損評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間(37.03±9.86)min短于B組(116.12±8.73)min，首次血腫清除率(40.23±8.47)%低于B組(72.54±9.16)%，血腫消失時(shí)間(4.96±1.30)d長(zhǎng)于B組(3.61±1.25)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后A組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(12.24±3.17)分低于B組(21.68±3.52)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組肺部感染率2.33%低于B組16.28%，術(shù)后再出血率18.60%高于B組4.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組預(yù)后不良率25.58%低于B組46.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顱腦鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，但血腫消失時(shí)間長(zhǎng)、首次血腫清除率低及術(shù)后再出血率高，可根據(jù)患者綜合情況選擇合理的手術(shù)方式。

顱腦鉆孔引流術(shù)；開顱術(shù)；高血壓腦出血；神經(jīng)功能；預(yù)后

高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為高血壓腦出血，多發(fā)于中老年人，病死率較高[1]。其發(fā)病的根本原因是血壓升高，引起腦缺血、缺氧及腦水腫，使腦組織受損，最終導(dǎo)致一些列惡心嘔吐、頭痛、躁動(dòng)及昏迷等癥狀[2]。目前，臨床常采用鉆孔血腫抽吸引流術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，但對(duì)手術(shù)方式的選擇，臨床療效及預(yù)后評(píng)估仍有較大爭(zhēng)議[3]。本研究主要探討顱腦鉆孔引流術(shù)與開顱治療高血壓腦出血的神經(jīng)功能及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院2010-06—2011-06 86例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，抽簽隨機(jī)分為A組與B組，每組43例。A組男23例，女20例，年齡32～78歲，平均(61.42±7.62)歲；體質(zhì)量45～82 kg，平均(57.63±8.62)kg；出血部位：左基底節(jié)區(qū)12例，右基底節(jié)區(qū)11例，小腦半球出血9例，丘腦出血破入腦室6例，皮層下5例。B組男25例，女18例，年齡35～82歲，平均(61.87±8.20)歲；體質(zhì)量46～85 kg，平均(57.98±8.71)kg；出血部位：左基底節(jié)區(qū)14例，右基底節(jié)區(qū)12例，小腦半球出血10例，丘腦出血破入腦室5例，皮層下2例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、出血部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法(1)A組給予顱腦鉆孔引流術(shù)治療，按CT定位血腫最大層面，穿刺靶點(diǎn)為血腫腔心稍偏后處；常規(guī)消毒后，進(jìn)行局部麻醉，在穿刺點(diǎn)處使用錐顱器進(jìn)行錐顱鉆孔，按預(yù)定方向、深度進(jìn)行腦穿針穿刺，置入引流管，緩慢抽吸血腫。保留引流管，若引流不暢，可注入尿激酶2萬U，q 12 h，可根據(jù)顱內(nèi)血腫變化及引流血腫量調(diào)整尿激酶使用劑量與次數(shù)。復(fù)查頭顱CT，血腫有較大改善或消失，夾閉引流管24 h無異常情況，可拔出引流管。(2)B組全身麻醉后，按CT定位血腫最大層面，行馬蹄形切口，骨瓣開顱，腦針穿刺將血腫腔內(nèi)的血凝塊用可控吸引器吸除；若有活動(dòng)性出血，則用低電壓電凝止血；對(duì)粘連緊密的凝血塊，不可強(qiáng)行去除，避免造成更大損傷。留置引流管，術(shù)后引流，依據(jù)顱內(nèi)壓力行骨瓣復(fù)位。

1．3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次血腫清除率及血腫消失時(shí)間；治療前后神經(jīng)功能評(píng)分，根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損程度，最高分45分，最低分0分，0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重型缺損，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；并發(fā)癥發(fā)生情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估患者預(yù)后，分為5個(gè)等級(jí)，1級(jí)：死亡；2級(jí)：植物生存；3級(jí)：重殘；4級(jí)：中殘；5級(jí)：良好。預(yù)后不良率=(1級(jí)+2級(jí)+3級(jí))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2．12組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次血腫清除率及血腫消失時(shí)間比較2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間短于B組，首次血腫清除率低于B組，血腫消失時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次血腫清除率及血腫消失時(shí)間比較±s)

2．22組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較A組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(35.94±4.21)分，治療后為(12.24±3.17)分。B組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(36.03±4.36)分，治療后為(21.68±3.52)分。2組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后A組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．32組并發(fā)癥發(fā)生率比較A組肺部感染率低于B組，術(shù)后再出血率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　[n(%)]

2．42組預(yù)后比較A組預(yù)后不良率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.086 ，P<0.05)。見表3。

表3　2組預(yù)后比較　[n(%)]

3　討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科較為常見的疾病之一，傳統(tǒng)方法主要為藥物治療，療效不佳；隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，CT技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床，高血壓腦出血的診斷與治療均有了較大的提高，目前更傾向于手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療高血壓腦出血的主要作用是清除血腫，使顱內(nèi)壓降低，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫；開顱術(shù)是常用的治療方法之一，但針對(duì)位置較深的出血?jiǎng)?chuàng)傷較大，有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受限；鉆孔引流術(shù)的主要作用是引流血腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。高血壓腦出血患者病情復(fù)雜多變，不利于病情轉(zhuǎn)歸，臨床治療時(shí)，需綜合評(píng)估患者病情，選用合理的方法，提高治療效果，改善預(yù)后[6]。

本研究主要探討了顱腦鉆孔引流術(shù)與開顱治療高血壓腦出血的神經(jīng)功能及預(yù)后。A組手術(shù)時(shí)間短于B組，首次血腫清除率低于B組，血腫消失時(shí)間長(zhǎng)于B組，肺部感染率低于B組，術(shù)后再出血率高于B組，預(yù)后不良率低于B組，高血壓腦出血患者一般年齡較大，各項(xiàng)身體功能下降，患者耐受性差，開顱術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷腦組織，加劇水腫反應(yīng)，造成機(jī)體功能紊亂，而術(shù)后易導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，使患者腦皮質(zhì)缺血缺氧，影響患者術(shù)后恢復(fù)；顱腦鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，能迅速抽吸血腫，可較精確控制在顱內(nèi)血腫范圍內(nèi)，密閉性、穩(wěn)定性好，能降低感染率；鉆孔引流術(shù)不能一次性把全部血腫清除干凈，而開顱手術(shù)可在直視下將血腫、液化壞死的腦組織徹底清除，所有開顱手術(shù)首次血腫清除率較高；開顱手術(shù)可較快解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，若患者腦組織張力較高，還可進(jìn)行骨瓣外減壓，可縮短血腫消失時(shí)間，直視下應(yīng)用雙極電凝，止血較可靠，再出血發(fā)生率較低。治療后A組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于B組，顱腦鉆孔引流術(shù)操作簡(jiǎn)便，械體積小，創(chuàng)傷小，可較大限度減少醫(yī)源性因素對(duì)腦組織產(chǎn)生的損傷，可減輕腦水腫反應(yīng)、腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，因此采用顱腦鉆孔引流術(shù)的患者神經(jīng)功能缺損程度低于開顱手術(shù)患者。王明海等[7]研究鉆孔引流與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效，結(jié)果顯示，鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短于開顱術(shù)，預(yù)后改善情況較好，與本研究結(jié)果相符。

綜上，顱腦鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，可快速清除血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，但血腫消失時(shí)間、首次血腫清除率及術(shù)后再出血率較低，可為臨床提供一定的指導(dǎo)意義。

[1]張榮軍，王曉峰，唐宗椿，等．6374例高血壓腦出血患者臨床特點(diǎn)的分析及治療方法的選擇[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(1)：57-61．

[2]孫永，孫輝，姚凱華，等．早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血100例的療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，6(21)：2 534-2 536．

[3]邵鴻飛，楊維明，曹英肖，等．不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床對(duì)比[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(1)：41-43．

[4]余鵬飛，麥興進(jìn)，符樹強(qiáng)，等．不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效比較及復(fù)發(fā)影響因素分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(13)：1 839-1 841．

[5]馬濤，張玉磊，孫政，等．微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較[J]．安徽醫(yī)藥，2013，17(12)：2 114-2 115．

[6]徐陶，甘辭海，滕明義，等．高血壓腦出血術(shù)后鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J]．四川醫(yī)學(xué)，2015，36(4)：533-536．

[7]王明海，黃武，楊勁松，等．鉆孔引流與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析[J]．江蘇醫(yī)藥，2012，38(15)：1 796-1 797．

(收稿2016-02-03)

Observation of neurological function and prognosis of craniocerebral trepanation and drainage versus craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

DuFuhong，SongLiangpeng，ZhengDewei，ShengYi，LiHongpeng，SunXizhou

DepartmentofNeurosurgery，theTraditionalChineseMedicineHospitalofRizhaoCity，Rizhao276800，China

ObjectiveTo observe neurological function and prognosis of craniocerebral trepanation and drainage versus craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．MethodsEighty-six patients with HCH in our hospital from June 2010 to June 2011 were selected in our study，who were divided into group A and group B(43 cases in each group)according to draw method．The group A underwent craniocerebral trepanation and drainage while the group B received craniotomy．Then operation time，amount of intraoperative blood loss，clearance rate of hematoma for the first time，time of hematoma disappearing，neurological function defect score，complication rate and prognosis in the two groups were compared．ResultsOperation time of the group A was(37.03±9.86)minutes，significantly shorter than(116.12±8.73)minutes in the group B．And the group A showed lower hematoma clearance rate(40.23±8.47%)than group B(72.54±9.16%)，time of hematoma disappearing(4.96±1.30 d)in the group A was significantly longer than that in the group B(3.61±1.25 d)(AllP<0.05)．Before the treatment there was no significant difference in neurological function defect score between the two groups(P>0.05)，but after treatment，which were(12.24±3.17)scores in the group A，significantly lower than(21.68±3.52)scores in the group B(P<0.05)．The group A had the pulmonary infection rate of 2.33%，which was significantly lower than 16.28% in the group B；Similarly，group A showed higher postoperative re-bleeding rate(18.60%)than the group B(4.65%)(P<0.05)．Poor prognosis rate of the group A(25.58%)was significantly lower than that in the group B(46.51%)(P<0.05)．ConclusionCompared with craniotomy，craniocerebral trepanation and drainage show shorter operation time，better neurological functional recovery and better prognosis with smaller trauma and easier feasibility，but which may have longer time of hematoma disappearing，lower hematoma clearance rate for the first time and higher re-bleeding rate．So we should choose rational operation method based on the patients’ comprehensive condition．

Craniocerebral trepanation and drainage；Craniotomy；Hypertensive cerebral hemorrhage；Neurological function；Prognosis

R743.34

A

1673-5110(2016)18-0008-03