立體定向手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較

孫　偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　信陽　464000

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立體定向手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效比較

孫偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科信陽464000

目的評(píng)價(jià)立體定向手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法回顧性分析我院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的病歷資料，根據(jù)手術(shù)方式分為立體定向組(A組)與傳統(tǒng)手術(shù)組(B組)，對(duì)比2組病死率與術(shù)后1aGOS評(píng)分。結(jié)果共198例患者納入研究，其中A組84例，B組114例，術(shù)后30d內(nèi)共死亡64例，其中立體定向組23例，傳統(tǒng)手術(shù)組41例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.203)，于年齡≤60歲或血腫體積≤60mL患者，立體定向組病死率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組；術(shù)后1aGOS評(píng)分>3分者A組33例，B組20例，A組明顯高于B組(P=0.001)。結(jié)論立體定向手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的有效方式，尤其對(duì)于年齡≤60歲、血腫體積≤60mL的患者，立體定向手術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)可以降低病死率，改善患者預(yù)后。

高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)；立體定向手術(shù)；開顱手術(shù)

高血壓腦出血(Hypertensiveintracranialhemorrhage，ICH)是導(dǎo)致我國中老年人死亡的主要因素之一，是基于高血壓動(dòng)脈硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂而形成血腫的一種自發(fā)性腦血管疾病。50%～70%ICH位于基底節(jié)區(qū)，發(fā)病后30d內(nèi)病死率達(dá)33.3%～50.6%[1]。目前，關(guān)于ICH首選哪種手術(shù)方式尚有爭議，近年來越來越多的研究主張盡可能清除血腫的同時(shí)減少對(duì)正常腦組織的損害[2]。立體定向手術(shù)定位準(zhǔn)確，對(duì)正常腦組織損傷較小，日益受到關(guān)注。本研究比較立體定向手術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療的療效，旨在探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的合理治療方案。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科2012-04—2014-04手術(shù)治療的自發(fā)性高血壓腦出血患者198例，根據(jù)手術(shù)方式分為立體定向組(A組)84例與傳統(tǒng)手術(shù)組(B組)114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有明確的高血壓史；(2)手術(shù)前無高顱壓危象或腦疝形成；(3)隨訪時(shí)間至少1a；(4)病歷資料完整；(5)采用立體定向手術(shù)或者開顱血腫清除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前患者已腦疝形成，瀕死狀態(tài)；(2)病歷資料不完整。

立體定向組平均年齡(59.4±14.5)歲，其中≤60歲45例；女22例，男62例；術(shù)前GCS評(píng)分平均(8.6±3.6)分，其中15～13分17例，12～7分37例，6～3分30例；平均血腫體積(53.7±23.4 )mL，其中≤60mL者61例，>60mL者23例。傳統(tǒng)手術(shù)組平均年齡(55.3±11.1)歲，其中≤60歲85例；女32例，男82例；術(shù)前GCS評(píng)分平均(7.8±3.2)分，其中15～13分13例，12～7分51例，6～3分50例；平均血腫體積(58.9±22.5)mL，其中≤60mL者70例，>60mL者44例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法與操作要點(diǎn)開顱手術(shù)：根據(jù)CT掃描以血腫為中心，做患側(cè)馬蹄形皮瓣，大小視血腫大小及部位而定。放射狀剪開硬腦膜，經(jīng)側(cè)裂或顳葉切開腦島皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，清除血腫后減張縫合硬腦膜，常規(guī)去骨瓣減壓，血腫腔置管引流。立體定向手術(shù)：(1)一般采用局部麻醉，必要時(shí)可加用鎮(zhèn)痛劑；(2)安裝定向儀框架；(3)CT掃描定位，計(jì)算血腫量，并確定手術(shù)靶點(diǎn)；(4)頭皮切開和顱骨鉆孔，入顱點(diǎn)選擇避開重要功能區(qū)且距血腫較近處；(5)安裝定向儀導(dǎo)向裝置；(6)血腫清除，置入細(xì)穿刺針試抽，液化的血腫可直接行血腫抽吸，較黏稠者可用尿激酶鹽水沖洗抽出，血腫排出量以術(shù)前計(jì)算量的70%～85%為宜；(7)結(jié)束手術(shù)，固定引流管，縫合頭皮，卸下立體定向儀，包扎切口；術(shù)后經(jīng)常檢查引流管是否通暢及引流液顏色，定時(shí)復(fù)查頭部CT及用尿激酶溶解殘余凝血塊。

2　結(jié)果

術(shù)后立體定向組11例死于術(shù)后再出血，5例死于中樞衰竭，5例死于消化道出血及肺炎等并發(fā)癥，2例死于心肌梗死。傳統(tǒng)手術(shù)組18例死于術(shù)后再出血，9例死于中樞衰竭，12例死于消化道出血等并發(fā)癥，2例死于肺梗死。相關(guān)性分析可見年齡≤60歲、血腫體積≤60mL患者，立體定向組病死率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組。見表1。

患者長期預(yù)后采用術(shù)后1a患者GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，GOS>3分為預(yù)后良好，GOS≤3分為預(yù)后較差。見表2。同樣對(duì)于年齡≤60歲、血腫體積≤60mL患者，立體定向組GOS評(píng)分高于傳統(tǒng)手術(shù)組。

表1　術(shù)后30 d死亡相關(guān)因素分析　(n)

表2　2組術(shù)后1 a GOS評(píng)分相關(guān)因素分析　(n)

3　討論

顱內(nèi)出血對(duì)腦組織可以造成原發(fā)性損害，如顱內(nèi)高壓、腦疝等。研究[3]報(bào)道，對(duì)于體積<60mL的血腫，其占位效應(yīng)并非主要的致傷機(jī)制，溢出血管的血紅蛋白對(duì)周圍腦組織的毒性作用是影響患者預(yù)后的主要因素，早期清除血腫，不但可以降低病死率，還可以提高長期生活質(zhì)量。

開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的經(jīng)典方法，優(yōu)點(diǎn)有視野清楚，血腫清除徹底，止血可靠，減壓徹底等；然而其手術(shù)時(shí)間較長，對(duì)腦組織損傷較大，術(shù)后可能出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂等。Mendelow等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患都發(fā)病后6個(gè)月的病死率和生活質(zhì)量無明顯差異。最近該研究第二期[5]結(jié)果顯示，同樣與保守治療相比，早期手術(shù)并未能降低發(fā)病后6個(gè)月時(shí)病人的病死率，生活質(zhì)量亦未有明顯提高。所以對(duì)于高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的療效未必有術(shù)者期望的好，原因可能是開顱手術(shù)本身對(duì)患者帶來的損傷所致。

Zhou等[6]研究表明，立體定向術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血短期病死率無明顯差異，但立休定向手術(shù)組遠(yuǎn)期預(yù)后明顯提高。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后30d病死率無明顯差異(P=0.203)，但術(shù)后1a患者的生活狀況(GOS評(píng)分)A組明顯優(yōu)于B組(P<0.001)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)年齡與患者的預(yù)后有關(guān)，年齡≤60歲者A組術(shù)后30天病死率明顯低于B組，術(shù)后1a患者生活狀況也明顯優(yōu)于B組；年齡>60歲者2組間短期與長期預(yù)后無明顯差異。血腫體積是另一個(gè)影響預(yù)后的重要因素，血腫量>60mL者，2組患者預(yù)后無明顯差異，血腫量≤60mL者，術(shù)后30d病死率A組明顯低于B組(P=0.021)，術(shù)后1a患者的生活狀況A組亦明顯優(yōu)于B組(P=0.003)。表明，對(duì)于年齡≤60歲，血腫體積≤60mL的高血壓腦出血患者，采用立體定向手術(shù)治療患者受益較開顱手術(shù)高。

立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)，術(shù)后恢復(fù)快；(2)局麻下即可進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短；(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，腦損傷輕微，對(duì)其他系統(tǒng)器官干擾較小。特別適合清除位于腦深部如丘腦的血腫，也適合對(duì)老年人，身體狀況較差的病人。但對(duì)于已有高顱壓危象特別是已發(fā)生腦疝者，此術(shù)式并不能改變預(yù)后，對(duì)于出血時(shí)間較長，出血量較大(>60mL)、腦水腫明顯者，此術(shù)式減壓效果不明顯，應(yīng)慎用，而開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)則能顯示優(yōu)越的減壓效果。兩種術(shù)式各具優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)在實(shí)際工作中靈活掌握。

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[5]MendelowAD，GregsonBA，RowanEN，etal.Earlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswithspontaneoussupratentoriallobarintracerebralhaematomas(STICHII)：arandomisedtrial[J].Lancet，2013，382(9 890)：397-408.

[6]ZhouH，ZhangY，LiuL，etal.Minimallyinvasivestereotacticpunctureandthrombolysistherapyimproveslong-termoutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage[J].JNeurol，2011，258(4)：661-669.

(收稿2015-10-14)

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