強(qiáng)化血糖管理對(duì)糖尿病合并腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響

徐志霞　張良玉

鄭州市第一人民醫(yī)院　鄭州　450004

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強(qiáng)化血糖管理對(duì)糖尿病合并腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響

徐志霞張良玉

鄭州市第一人民醫(yī)院鄭州450004

目的探討強(qiáng)化血糖管理對(duì)糖尿病合并腦出血患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法144例糖尿病合并腦出血行小骨窗開顱血腫清除術(shù)患者依據(jù)血糖控制水平分為血糖控制良好組(n=76)和非良好組(n=68)，比較2組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后結(jié)果。結(jié)果血糖控制良好組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率及病死率明顯低于非良好組(P<0.05)，而GOS評(píng)分明顯高于非良好組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論強(qiáng)化血糖管理有效地減少術(shù)后再出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，改善患者預(yù)后。

腦出血；小骨窗開顱；強(qiáng)化血糖管理

腦出血是指非外傷造成的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，病死率和致殘率較高、預(yù)后差。由糖尿病形成的高血糖已被認(rèn)為影響腦出血預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。目前許多文獻(xiàn)對(duì)糖尿病合并缺血性卒中后的血糖升高予以了報(bào)道和關(guān)注[3]，但對(duì)糖尿病合并腦出血患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后血糖管理與預(yù)后關(guān)系卻未見報(bào)道。為了解強(qiáng)化血糖管理對(duì)糖尿病合并腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后的影響。本研究回顧性分析2010-01—2015-01我院收治的144例糖尿病合并腦出血患者的血糖控制水平和并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010-01—2015-01在我科入住的144例糖尿病合并腦出血行小骨窗開顱血腫清除術(shù)患者為研究對(duì)象，均為初次腦出血患者，48h內(nèi)入院，符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。按血糖控制水平將144例患者分為強(qiáng)化血糖管理組(血糖控制良好，n=76)和非強(qiáng)化控制組(血糖控制不良，n=68)，2組性別、年齡、血腫量、GCS評(píng)分、血壓(收縮壓、舒張壓)、血糖、WBC計(jì)數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)前一般情況比較±s)

1.2方法

1.2.1治療方法：全部患者均行小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制血壓、止血、保護(hù)腦細(xì)胞，此外糾正代謝紊亂、預(yù)防感染、對(duì)癥及支持治療、康復(fù)治療、飲食治療等。

1.2.2血糖監(jiān)測(cè)方法及血糖管理標(biāo)準(zhǔn)：采用生物電子快速血糖儀對(duì)血糖行檢測(cè)，結(jié)果與生化法測(cè)定靜脈血糖一致[5]?；颊呷朐簳r(shí)、強(qiáng)化胰島素治療時(shí)測(cè)三餐前、餐后2h血糖。強(qiáng)化血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，給予胰島素降低血糖，血糖升高時(shí)可按比例使用足量胰島素，使空腹血糖<6.1mmol/L、餐后血糖<10mmol/L。

1.2.3觀察指標(biāo)：2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再發(fā)血腫、病死率、顱內(nèi)感染，肺部感染，尿路感染，壓瘡和下肢深靜脈血栓發(fā)生率，及術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分。

2　結(jié)果

強(qiáng)化血糖管理組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分明顯優(yōu)于非強(qiáng)化組；2組術(shù)后患者再出血率、病死率，顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染，壓瘡和下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于非強(qiáng)化組，術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分高于非強(qiáng)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后病死率、并發(fā)癥及GOS的比較　(n)

3　討論

本研究對(duì)2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再出血率、病死率、并發(fā)癥及術(shù)后1月GOS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：強(qiáng)化血糖管理組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分明顯優(yōu)于非強(qiáng)化組；2組再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于非強(qiáng)化組，術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分高于非強(qiáng)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是強(qiáng)化血糖管理減少再出血發(fā)生率，減輕高血糖導(dǎo)致的高感染風(fēng)險(xiǎn)，糾正了凝血功能紊亂。張坤[3]證明，高血糖可增加高血壓糖尿病合并腦出血患者肺部感染的幾率，有效控制血糖水平可顯著降低肺部感染并發(fā)癥。也有報(bào)告指出腦出血并發(fā)高血糖患者的未愈率明顯高于非血糖升高患者的未愈率[6]?；杳曰颊吒哐侵袘?yīng)用胰島素強(qiáng)化血糖管理使血糖控制在4.0～6.1mmol/L能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率并改善患者預(yù)后[7]，這些結(jié)果與我們報(bào)道結(jié)果一致。我們結(jié)果顯示術(shù)后血糖強(qiáng)化管理組顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染，壓瘡和下肢深靜脈血栓發(fā)生率降低，預(yù)后明顯改善。這說明對(duì)于糖尿病合并腦出血患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后強(qiáng)化血糖管理可使患者多方面受益，提高預(yù)后。

糖尿病顱腦術(shù)后感染增多的可能原因，糖尿病患者白細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂和糖酵解能力降低使中性粒細(xì)胞的趨化游走吞噬與殺菌能力低于正常人機(jī)體蛋白質(zhì)合成減少分解加快使免疫球蛋白補(bǔ)體抗體等生成減少淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率降低，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下高血糖有利于細(xì)菌繁殖，糖尿病患者多數(shù)存在微循環(huán)障礙與神經(jīng)系統(tǒng)障礙。由于局部循環(huán)血量降低宿主對(duì)炎癥反應(yīng)與創(chuàng)傷的愈合延緩抗菌藥物的滲入受阻，且使用胰島素患者金黃色葡萄球菌的帶菌率升高有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染[8]。高血糖可增加紅細(xì)胞及血小板的黏附力，引起血管壁損傷，造成深靜脈血栓[9]。在高血糖對(duì)腦出血術(shù)后再出血影響方面，唐洲平等[10]對(duì)225例腦出血患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)腦出血血腫擴(kuò)大的發(fā)生與血糖升高具有明顯相關(guān)性，腦出血血腫擴(kuò)大患者血糖升高明顯高于非血腫患者，并指出對(duì)入院后血糖≥7.8mmol/L的腦出血患者應(yīng)警惕是否有血腫擴(kuò)大發(fā)生，并采取相應(yīng)的治療措施。遺憾的是該報(bào)道僅提示高血糖對(duì)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性，并未層次探討強(qiáng)化血糖管理對(duì)患者預(yù)后的意義。本文進(jìn)一步擴(kuò)充了強(qiáng)化血糖管理在腦出血術(shù)后再出血中的作用。我們發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖管理后患者術(shù)后再出血率降低，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)血糖強(qiáng)化控制后并發(fā)癥發(fā)生率降低，GOS評(píng)分提高。我們推測(cè)血糖強(qiáng)化控制后并發(fā)癥發(fā)生率降低，GOS評(píng)分提高可能部分受益于強(qiáng)化血糖管理抑制腦出血血腫擴(kuò)大。

對(duì)于糖尿病合并腦出血患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后患者，護(hù)理人員一定要重視對(duì)血糖的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)控。盡管我們結(jié)果提示強(qiáng)化血糖管理可有效降低糖尿病合并腦出血行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，但對(duì)下肢的護(hù)理仍然不能掉以輕心，因糖尿病對(duì)下肢血管誘發(fā)的微循環(huán)功能障礙是一個(gè)慢性過程且早于腦出血發(fā)生時(shí)間。在術(shù)后的護(hù)理過程中，實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)措施，做到盡早進(jìn)行患側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)及翻身，對(duì)減少下肢深靜脈血栓形成仍然重要。在實(shí)際護(hù)理過程上，術(shù)后血糖的變化是多因素引起的，除了對(duì)血糖值進(jìn)行密切的動(dòng)態(tài)觀察和依據(jù)血糖需要及時(shí)應(yīng)用胰島素來調(diào)控血糖外，還需要確定飲食的質(zhì)與量制定飲食計(jì)劃，血糖監(jiān)測(cè)與熱量的分配指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食對(duì)患者的飲食上給予調(diào)整。高糖飲食可誘發(fā)高血糖加重病情，過低糖飲食可誘發(fā)腦-胃腸綜合征，過高或過低都可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者預(yù)后，因此，依據(jù)患者具體情況制定合理飲食可能更有助于患者的恢復(fù)。

綜上所述，糖尿病合并腦出血患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)后，血糖控制不良會(huì)增加病死率及顱內(nèi)感染，肺部感染、尿路感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率和降低患者的預(yù)后，因此在治療和護(hù)理高血壓糖尿病合并腦出血術(shù)后患者時(shí)，必須做好血糖的監(jiān)測(cè)與強(qiáng)化管理，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)控，綜合護(hù)理，以減少疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)提高患者預(yù)后有重要意義。

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(收稿2016-03-20)

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