甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

劉　姣，　張　捷，　韓　浩，　吳　敏

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論著

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

劉姣，張捷，韓浩，吳敏

目的探討甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。方法收集2011年1月至2014年8月南京鼓樓醫(yī)院185例PTC患者的性別、年齡、PTC結(jié)節(jié)聲像圖特征以及手術(shù)頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果資料，回顧分析與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素。結(jié)果在患者年齡≤45歲，多灶，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，結(jié)節(jié)最大徑>1 cm，接觸被膜、伴微鈣化、有血流分布這幾個(gè)方面，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組的發(fā)生率高于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者(P<0.05)。多因素分析提示：年齡≤45歲、多灶、接觸被膜、伴微鈣化是PTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論患者年齡、PTC結(jié)節(jié)的聲像圖特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。

甲狀腺乳頭狀癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；超聲診斷

甲狀腺癌已成為我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增高。甲狀腺癌特別是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)34.0%～64.1%[1]。臨床中對(duì)于頸部淋巴結(jié)的篩查主要以超聲圖像為主，但是部分患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲圖像特征并不明顯，從而給術(shù)前診斷帶來一定困難。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后存在嚴(yán)重影響。PTC患者若術(shù)前發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。本文通過對(duì)PTC患者的性別、年齡、甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征以及手術(shù)頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，尋找PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月至2014年8月在南京鼓樓醫(yī)院手術(shù)治療的185例PTC患者的臨床資料。其中男性38例(20.54%)，女性147例(79.46%)，男女比為1∶3.87。年齡16～79歲，平均年齡(42.15±13.75)歲。PTC結(jié)節(jié)最大徑0.40～7.61 cm，平均(1.67±1.11) cm。排除：(1)PTC復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；(2)術(shù)中未行頸部淋巴結(jié)(至少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))清掃術(shù)者；(3)術(shù)前未在本院行彩色多普勒超聲檢查，或超聲圖像資料不完整，超聲所示的結(jié)節(jié)與手術(shù)病理無法對(duì)應(yīng)者；(4)術(shù)前行放射性碘治療；(5)合并結(jié)核及其他頭頸部惡性腫瘤。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組。

1.2超聲檢查儀器使用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率12～5 MHz，行甲狀腺常規(guī)超聲檢查。

1.3研究方法收集甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)資料，包括結(jié)節(jié)是否多灶、最大徑、形態(tài)、縱橫比、邊界、微鈣化(直徑≤1 mm)，以及與被膜的關(guān)系、血流、是否合并橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)等。將患者性別、年齡以及PTC結(jié)節(jié)聲像圖特征與其頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行比較分析，找出與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，單因素分析行卡方檢驗(yàn)。篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic二分類回歸分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本研究共納入185例PTC患者，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)85例未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，100例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)54.05%。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組中，患者年齡≤45歲，多灶，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，最大徑>1 cm，接觸被膜，伴微鈣化，有血流分布的發(fā)生率明顯高于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而患者性別、縱橫比、邊界、是否合并HT對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無影響(P<0.05)(表1)。

因以上任何一項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征不能單獨(dú)作為指標(biāo)來判斷是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須綜合分析判斷。在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組中，符合1～7項(xiàng)特征者分別為2例(2.00%)、7例(7.00%)、13 例(13.00%)、25 例(25.00%)、23 例(23.00%)、20例(20.00%)、10例(10.00%)；在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組中，符合1～6項(xiàng)特征者分別為16例(18.82%)、19例(22.35%)、16例(18.82%)、14例(16.47%)、14例(16.47%)、5例(5.88%)，符合7項(xiàng)特征者為0。當(dāng)符合≥4項(xiàng)特征時(shí)，預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為78.00%、特異性為61.18%，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1　PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

表2　PTC結(jié)節(jié)相關(guān)因素分布

以是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以年齡、原發(fā)病灶、最大徑、形態(tài)、與被膜關(guān)系、微鈣化、血流為自變量，進(jìn)行Logistic二分類回歸分析，結(jié)果表明年齡≤45歲、多灶、接觸被膜、伴微鈣化是PTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3　PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3　討論

PTC是親淋巴型腫瘤，常伴發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因?yàn)樵诩谞钕賰?nèi)有豐富的淋巴管網(wǎng)，在濾泡之間相互吻合，并可穿過被膜和甲狀腺表面淋巴管匯合[2]。本研究共納入185例PTC患者，有100例(54.05%)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。男女比為1∶3.87，這與PTC發(fā)病存在性別傾向，在女性中高發(fā)是一致的。李世杰等[3]對(duì)1 667例PTC患者的研究表明，男性是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，KOO等[4]的研究也持相同觀點(diǎn)。本研究中男性PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為65.79%(25/38)，高于女性的51.02%(75/147)，但差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究顯示年齡≤45歲組較>45歲組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高(62.26%比43.04%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且多因素Logistic 回歸分析顯示年齡≤45歲是PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)獨(dú)立因素。但一些研究結(jié)果[3,5]對(duì)此的看法并不一致，可能需要多中心更大樣本量的進(jìn)一步研究。

本組研究結(jié)果還顯示，在患者結(jié)節(jié)多灶、形態(tài)不規(guī)則、最大徑>1 cm、接觸被膜、伴微鈣化、有血流分布這幾個(gè)方面，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組的發(fā)生率高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic 回歸分析顯示，PTC結(jié)節(jié)多灶、接觸被膜、伴微鈣化這3個(gè)因素是PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)獨(dú)立因素。有文獻(xiàn)[4，6-8]報(bào)道，腫瘤大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),并且提出PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性與原發(fā)灶的大小呈正比例線性關(guān)系，即隨著原發(fā)灶直徑的不斷增大，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨之增加。本研究未得出這樣的結(jié)果，可能與樣本量不夠多、瘤灶>1 cm的病例分布不均衡或最大徑選取的界點(diǎn)大小不等有關(guān)。

本研究認(rèn)為，當(dāng)結(jié)節(jié)為多灶、接觸被膜或伴微鈣化時(shí)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率增加。一直以來，腫瘤的多發(fā)病灶都被認(rèn)為與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。本組病例中多灶PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為63.63%(49/77)，較單灶PTC轉(zhuǎn)移率高(P<0.05)。LI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，多灶性PTC組的被膜侵犯率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率明顯高于單灶性PTC組。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為多發(fā)病灶屬于腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移，具有高度同源性，與癌腫的侵襲性無關(guān)。BARDET等[10]認(rèn)為，甲狀腺腫瘤被膜外侵是影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這可能是因?yàn)镻TC腫瘤細(xì)胞一旦侵犯甲狀腺被膜，便容易沿被膜周圍豐富的淋巴組織向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲圖像一般將甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化分為>1.0 mm的粗大鈣化和≤1.0 mm的微鈣化，微鈣化表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，是由于癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤中血管及纖維組織過度增生而出現(xiàn)的鈣鹽沉積[11]。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為粗大鈣化一般見于甲狀腺良性腫瘤，而微鈣化是診斷甲狀腺癌最可靠的指標(biāo)。但也有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)每種鈣化都存在惡性風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究是將超聲圖像中的粗大鈣化與無鈣化合并為同一范疇進(jìn)行討論。

HT又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是臨床上最常見的甲狀腺自身免疫性疾病，超聲主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，回聲彌漫性減低，分布不均勻，可見條索狀強(qiáng)回聲分隔等。有文獻(xiàn)報(bào)道在HT患者中PTC的發(fā)病率明顯高于無HT者[13-14]，并且HT在PTC中的發(fā)病率明顯高于其在甲狀腺良性腫瘤中的發(fā)病率[15]。但是，HT與 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否有關(guān)仍存爭(zhēng)議。本研究中185例PTC患者，52例(28.11%)合并HT，單因素分析提示合并HT對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無影響(P<0.05)，這與石臣磊、斯誠等人的研究結(jié)果相同[16-17]。但也有研究報(bào)道,因?yàn)镻TC合并HT患者的自身免疫系統(tǒng)已經(jīng)遭到破壞，甲狀腺特異性抗原也同時(shí)遭到破壞，因而甲狀腺外浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率會(huì)偏低[18]。

綜上所述，患者年齡、PTC結(jié)節(jié)的聲像圖特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。對(duì)于年齡≤45歲、多灶、接觸被膜、伴微鈣化的患者，術(shù)前應(yīng)考慮頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，術(shù)中應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

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The investigation on the impact factors of cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

LIUJiao,ZHANGJie,HANHao,WUMin.

(DepartmentofUltrasound,NanjingDrumTowerHospital,Nanjing210008,China)

WUMin,E-mail:doctorwumin708@gmail.com

ObjectiveTo investigate the impact factors of cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma(PTC).MethodsData pf gender,age,ultrasonographic features and pathology in 185 patients diagnosed as PTC were retrospectively analyzed,to search the impact factors of cervical lymph node metastasis.ResultsThe incidence rates of age≤45 years old,multifocal tumor,irregularity,maximum diameter>1 cm,contact thyroid capsule,microcalcification and blood flow were higher in the cases with positive metastasis of cervical lymph node than those of negative metastasis of cervical lymph node patients (P<0.05).Results of multivariate analysis showed that age≤45 years old,multifocal tumor,contact thyroid capsule and microcalcification were independent risk factors of cervical lymph node metastasis(P<0.05).ConclusionsPatients’ age and some ultrasonographic features of tumor were closely associated with cervical lymph node metastasis.

Papillary thyroid carcinoma;Lymph node metastasis;Ultrasonography

210008江蘇南京，南京鼓樓醫(yī)院超聲診斷科

劉姣，女，住院醫(yī)師，研究方向：甲狀腺腫瘤，E-mail：17705185622@189.cn

吳敏，女，主任醫(yī)師，研究方向：甲狀腺及乳腺等淺表腫瘤，E-mail:doctorwumin708@gmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.010

1674-4136(2016)03-0181-04

2016-01-11] [本文編輯：李筱蕾]