泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝椎呐R床研究

王邦才　王玲玲　袁建芬　朱奇雄　潘東梅　王培劼　王　杰　王　益

(1 寧波市中醫(yī)院內(nèi)科，寧波，315010； 2 慈溪市中醫(yī)院內(nèi)科，慈溪，315300； 3 寧波市高新區(qū)梅墟醫(yī)院中醫(yī)科，寧波，315040)

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泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝椎呐R床研究

王邦才1王玲玲1袁建芬2朱奇雄3潘東梅1王培劼1王杰1王益1

(1 寧波市中醫(yī)院內(nèi)科，寧波，315010； 2 慈溪市中醫(yī)院內(nèi)科，慈溪，315300； 3 寧波市高新區(qū)梅墟醫(yī)院中醫(yī)科，寧波，315040)

目的：觀察泄?jié)峄龇街委煼蔷凭灾拘愿窝椎呐R床療效，探討泄?jié)峄霪煼ǖ淖饔脵C(jī)制。方法：將200例符合非酒精性脂肪性肝炎是西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)分型屬于濁瘀內(nèi)積型患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組用泄?jié)峄龇?，?duì)照組用硫普羅寧片合殼脂膠囊，療程為8周。觀察患者治療前后的主要臨床癥狀及體征，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)含量，肝臟B型超聲及上腹部CT，比較2組的療效。結(jié)果：2組總療效比較，治療組總有效率94%，對(duì)照組總有效率75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者經(jīng)治療后檢測(cè)肝功能與血脂，與治療前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：泄?jié)峄龇街委煗狃鰞?nèi)積型非酒精性脂肪性肝炎，不但可以改善患者臨床癥狀及體征，而且能有效恢復(fù)肝功能和改善血脂，對(duì)非酒精性脂肪性肝炎有較好療效，總有效率達(dá)94%。

非酒精性脂肪性肝炎；濁瘀內(nèi)積型；泄?jié)峄龇?；臨床觀察

非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH)，是一種沒(méi)有長(zhǎng)期過(guò)量飲酒史，以及其他明確的導(dǎo)致肝臟損傷的因素，而有多種因素引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變和脂肪儲(chǔ)積為特征的臨床病理綜合征[1]。物質(zhì)的豐富和營(yíng)養(yǎng)的過(guò)剩，人們的生活方式發(fā)生了很大的改變，伴隨而來(lái)的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的發(fā)病率不斷上升。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)進(jìn)展的重要病理階段，啟動(dòng)了肝纖維化的進(jìn)程[2-3]。所以，及時(shí)有效治療NASH是阻斷NAFLD進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們?cè)谂R床上遵循辨病與辨證結(jié)合的原則。采用泄?jié)峄龇街委烴ASH，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料病例均來(lái)自2013年6月至2015年12月3家醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診治療的患者，其中寧波市中醫(yī)院140例，慈溪市中醫(yī)院30例，寧波高新區(qū)梅墟醫(yī)院30例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各100例。治療組中男84例，女26例；年齡最小為22歲，最大為63歲，平均年齡(40.24±10.35)歲；病程最短者2.5個(gè)月，最長(zhǎng)者12年，平均病程(32.46±7.22)個(gè)月。對(duì)照組中男82例，女28例；年齡最小為21歲，最大為62歲，平均年齡(39.57±10.86)歲；病程最短者3個(gè)月，最長(zhǎng)者13年，平均病程(31.52±6.85)個(gè)月。經(jīng)t檢驗(yàn)及Ridit檢驗(yàn)，2組患者以上資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)2010年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]中NASH診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：1)否認(rèn)飲酒史，或飲酒折含乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；2)排除各類(lèi)病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾?。?)除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大；4)血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，血脂升高；5)肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備上述第1)～4)項(xiàng)之一和5)項(xiàng)者即可診斷。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照王伯祥等主編的《肝膽病中西醫(yī)診療學(xué)》[5]，結(jié)合臨床實(shí)際辨證為肝脾失和，濁瘀內(nèi)結(jié)型。主癥：1)體倦乏力;2)脅肋脹痛;3)脘腹脹滿(mǎn)。次癥：1)食少納呆;2)大便不爽;3)形體肥胖;4)脅下痞塊;5)苔白膩或黃膩;6)脈弦或弦滑或濡。凡具備上述主癥第1)～3)項(xiàng)和次癥任意2項(xiàng)及舌、脈者即可診斷。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2)具備患者知情同意書(shū)；3)年齡在18～65周歲。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；合并有其他肝臟疾病；妊娠期婦女；肝、腎功能不全者。

1.3治療方法治療組：給予自擬泄?jié)峄龇剑接缮n術(shù)15 g、澤瀉20 g、制大黃10 g、生山楂30 g、郁金20 g、丹參30 g、茜草20 g、生梔子10 g組成。水煎劑，1劑/d，每次煎藥取500 mL，分早、晚2次飯后1 h口服。對(duì)照組：給予硫普羅寧片(河南省新誼藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H410202799)0.1 g，口服，1粒/次，3次/d；殼脂膠囊(內(nèi)蒙古福瑞醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:Z20050665)0.25 g，口服，5粒/次，3次/d?；A(chǔ)治療：2組患者均在正常按時(shí)服藥的基礎(chǔ)上，囑之調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制體重，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2組療程均為8周。

1.4觀察指標(biāo)癥狀和體征：對(duì)主癥與次癥，以及舌象、脈象，按照臨床證候分級(jí)量化計(jì)分方法，2組患者均于治療前和治療后，分別觀察記錄其分值。

血清生化指標(biāo)：采用醫(yī)院BECKMAN全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，肝功能ALT、AST、GGT血清水平；血酯TG、TC血清含量，2組均于治療前、中、后各測(cè)定1次。

影像學(xué)檢查：2組肝臟B超及上腹部CT均于治療前后各檢查1次。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002試行)》[6]制定。分為4級(jí)，臨床痊愈：臨床癥狀消失或者基本消失，癥狀積分下降≥90%；肝功能ALT、AST、GGT恢復(fù)正常；血脂TG、TC恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀明顯改善，癥狀積分下降≥70%；肝功能恢復(fù)正?；蛘逜LT和/或者GGT下降≥40%；血脂正常，或者TG指標(biāo)下降≥40%和/或TC指標(biāo)下降≥20%。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)并且癥狀的積分下降≥30%；肝功能即使沒(méi)有恢復(fù)正常，但ALT和，或GGT下降≥20%；血脂沒(méi)有恢復(fù)正常，TG指標(biāo)下降≥20%但<40%，TC指標(biāo)下降≥10%但<20%。無(wú)效：癥狀沒(méi)有明顯改善，甚至加重，肝功能與血脂指標(biāo)無(wú)改變或加重。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后臨床綜合療效比較見(jiàn)表1。

表1　2組患者治療前后臨床綜合療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.22組患者治療前后肝功能檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表2。

2.32組患者治療前后血脂檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表3。

表2　2組患者治療前后肝功能變化比較±s)

注：同組治療前后比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

表3　2組患者治療前后血脂變化比較±s)

注：同組治療前后比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

2.4不良反應(yīng)治療過(guò)程中治療組有6例開(kāi)始服藥第1周出現(xiàn)大便次數(shù)增多，繼續(xù)服藥恢復(fù)正常。對(duì)照組有4例出現(xiàn)輕微皮疹，5例有輕微腹脹未使用藥物治療自行好轉(zhuǎn)。

3　討論

NASH是非酒精性脂肪性肝病的一種病理階段，是在非酒精性單純性脂肪肝基礎(chǔ)上的發(fā)展，亦是非酒精性脂肪性肝硬化的前期改變[2]。與NASH有關(guān)的最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：肥胖癥、2型糖尿病、高脂血癥。NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%，可出現(xiàn)肝功能衰竭甚至肝癌等并發(fā)癥。在NAFLD漫長(zhǎng)病程中，NASH為NAFL發(fā)生肝硬化的必經(jīng)階段[3]。因此，有效阻止NASH進(jìn)展是降低相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌發(fā)病率的有效途徑之一。

NASH是經(jīng)歷了一個(gè)從輕至重，循序漸進(jìn)的過(guò)程，該病在早期階段的時(shí)候一般比較少或者無(wú)任何明顯的自覺(jué)癥狀，患者多數(shù)是在檢查身體的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，其隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)周身乏力、納差、脘腹脹滿(mǎn)、右脅脹痛、口干口苦、大便黏溏不調(diào)等癥狀，多見(jiàn)于形體肥胖者，對(duì)照患者出現(xiàn)的臨床癥狀與體征，歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝癖”“肝著”“肝積”“脅痛”“黃疸”等范疇。NASH多以嗜食肥甘厚味，傷食礙胃，或久臥久坐，素體肥胖，或情志失調(diào)為病因。病變部位在肝，與膽、脾、胃、腎等臟腑有關(guān)。對(duì)其發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)進(jìn)行了卓有成效的探索，認(rèn)為其其基本病機(jī)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，聚濕成痰、痰濁內(nèi)生，病久入絡(luò)，肝絡(luò)瘀滯，最終形成濕、痰、瘀、熱互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而成本病[7-9]。

我們發(fā)現(xiàn)NASH病程冗長(zhǎng)，患者多形體肥胖，常有體倦乏力、脅肋脹痛、脘腹脹滿(mǎn)、口干口苦、食少納呆、大便不爽黏滯、脅下痞塊，苔白膩或黃膩，脈弦或弦滑，或濡等癥狀和體征。其中醫(yī)基本病機(jī)為肝脾失調(diào)，濁瘀內(nèi)積。氣滯濕濁蘊(yùn)結(jié)中焦，清濁相混，壅阻氣機(jī)，肝為濁滯而失調(diào)達(dá)，脾為濁阻而失健運(yùn)，氣血濁瘀相互搏結(jié)，停于肝臟而成本病，其濁瘀為本病的關(guān)鍵，為病多實(shí)。故NASH其病位在肝，涉及脾、胃。針對(duì)其病機(jī)特點(diǎn)，治療遵仲景“五臟元真通暢，人即安和”之旨，以“通”為主，采用疏肝健脾、泄?jié)峄龇?。濁祛瘀化，脾得健運(yùn)，肝復(fù)條達(dá)，氣血通暢，則肝疾自愈。泄?jié)峄龇接蒣8]：蒼術(shù)、澤瀉、制大黃、生山楂、郁金、丹參、茜草、生山梔八味藥組成。蒼術(shù)燥濕健脾；澤瀉化濕泄?jié)?；制大黃、生山楂、丹參清熱利濕，導(dǎo)滯泄?jié)犰钪?；丹參與山楂配伍有消食健胃，活血化瘀之功效；郁金、茜草活血化瘀，疏通肝絡(luò)；生山梔清三焦之熱；全方合用能起泄?jié)犰钪?，活血消積，疏肝健脾之效。本次研究證實(shí)：泄?jié)峄龇侥苊黠@改善NASH癥狀及體征，恢復(fù)肝功能及血脂，有較好的降脂降酶作用，臨床療效確切，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(2015-06-18收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Observation on Expelling Turbid and Removing Stagnation Formula in the Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis

Wang Bangcai1, Wang Lingling1, Yuan Jianfen2,Zhu Qixiong3, Pan Dongmei1, Wang Peijie1, Wang Jie1, Wang Yi1

(1InternalMedicineDepartmentofNingboTraditionalChineseMedicineHospital,Ningbo315000,China; 2InternalMedicineDepartmentofCixiTraditionalChineseMedicineHospital,Cixi315300,China; 3InternalMedicineDepartmentofMeiXuHospital,Ningbo315040,China)

Objective:To investigate the clinical efficacy and therapeutic mechanism of expelling turbid and removing stagnation formula in treating nonalcoholic steatohepatitis(NASH).Methods:Two hundred patients with NASH of turbid phlegm obstruction type were randomly divided into the treatment group(100) and control group(100). The treatment group was given expelling turbid and removing stagnation formula, while the control group was given N-(2-Mercaptopropionyl) glycine capsule. Both of the two groups were treated for 8 weeks. The changes of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase(AST), gamma glutamyl transferase(GGT), cholesterol total(TC), triglyceride(TG)levels, brightness-mode ultrasound of liver and the CT of the epigastrium were observed and compared.Results:The total effective rate of the treatment group and control group were 94% and 75% respectively(P<0.05). The levels of ALT, AST, GGT, TC, TG decreased significantly after the treatment in both groups (P<0.05) and the difference between the groups were significantly different(P<0.05).Conclusion:Expelling turbid and removing stagnation formula can improve liver function and reduce blood lipids, which has great efficacy in treating phlegm obstruction type of NASH with a total effective rate of 94%.

Nonalcoholic steatohepatitis (NASH); Turbid phlegm obstruction type; Expelling turbid and removing stagnation formula; Clinical research

寧波市社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(編號(hào)：2013C50051)

王邦才(1962.05—)，男，大學(xué)本科，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，研究方向：肝膽病中醫(yī)藥治療研究，E-mail:wbcnb@163.com

R242;R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.020