機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與腹腔鏡術(shù)式療效和安全性的Meta分析

張誠，成建軍，張建東，任瑞民，張克，張雁鋼

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030000

機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與腹腔鏡術(shù)式療效和安全性的Meta分析

張誠1，成建軍2，張建東2，任瑞民2，張克1，張雁鋼2

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030000

目的 比較機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù) (Robot-assisted and laparoscopic pyeloplasty，RALP)與腹腔鏡腎盂成形術(shù)(Laparoscopic pyeloplasty LP)兩種手術(shù)方式治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效及安全性。 方法 檢索 2002年 1月—2014年12月國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)于RALP與LP比較的相關(guān)研究性文獻(xiàn)。由2名評價者對所納入的相關(guān)文獻(xiàn)的研究質(zhì)量進(jìn)行共同評價。使用Rev-Man 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 結(jié)果 本篇 Meta分析共納入了 10篇文獻(xiàn)，共納入 497例患者，其中 RALP組 259例，LP組 238例。 Meta分析結(jié)果提示，在縫合時間（WMD＝-13.06，95%CI﹣22.54～-3.58，P＝0.007）、住院時間（WMD＝-1.40，95%CI-2.04～-0.76，P＜0.0001）和術(shù)后并發(fā)癥率（OR＝0.53，95%CI 0.29～0.98，P＝0.04）方面，RALP優(yōu)于 LP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、和手術(shù)成功率方面，RALP與LP之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 結(jié)論 與LP相比，RALP在縫合時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥率方面更具優(yōu)勢。

腎盂輸尿管連接部梗阻；腎盂成形；腹腔鏡；機(jī)器人；Meta分析

腎盂輸尿管連接部梗阻 （ureteropelvic junction obstructionUPJO）是小兒及青少年期腎積水常見原因，且大部分為先天性疾病。 UPJO引起尿液流出道梗阻，導(dǎo)致尿液無法從腎盂進(jìn)入輸尿管，如果不采取治療或干預(yù)措施，隨著腎積水的加重腎功能會進(jìn)行性下降。 UPJO治療的主要目的是解除梗阻，保護(hù)患者腎功能[1]。其矯正手術(shù)在許多方面已經(jīng)開展，包括開放手術(shù)、內(nèi)腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)[2]。開放行腎盂成形術(shù)曾是治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)，其治療成功率為 90% 左右[3]。但開放手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)較慢，在過去 20年里，UPJO的微創(chuàng)治療得到了快速發(fā)展及推廣。 LP作為一種微創(chuàng)治療，具有高成功率、創(chuàng)傷小、疼痛小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點逐步替代了開放手術(shù)而成為治療 UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[4,5]，其成功率達(dá) 86%～98%[6]。 RALP作為一門新興技術(shù)，不僅具有腹腔鏡腎盂成形術(shù)的諸多優(yōu)點，還具有成像效果更好，學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢[7]。但與 LP相比哪種更好，多個醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)論并不一致，尚有爭議。國內(nèi)外已有相關(guān)文獻(xiàn)報道了二者之間的對比性研究。為此，本文采用Meta分析方法對二者進(jìn)行評價，以期為 UPJO的治療方法選擇提供更好依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與文獻(xiàn)檢索根據(jù)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)檢索手冊的要求制定檢索策略。①計算機(jī)檢索 :包括 2002年 1月—2014年 12月國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與腹腔鏡術(shù)式比較的相關(guān)研究性文獻(xiàn)。 選擇 PubMed、ScineceDirect、Cochrane library、EMBASE、中國知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普及萬方數(shù)據(jù)庫等為數(shù)據(jù)庫。中文以腎盂輸尿管連接部梗阻、腎盂成形術(shù)、腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索；英文以 ureteropelvic junctionobstruction，pyeloplasty，laparoscopy，robot為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。同時對檢索出文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以便于發(fā)現(xiàn)可能納入本次研究的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者均為首次治療的 UPJO患者，且都有腎盂成形術(shù)的治療指征。②文獻(xiàn)均對比RALP與LP兩者之間療效的差異。③研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗或隊列研究（前瞻性或回顧性）。④文獻(xiàn)中至少涉及了手術(shù)時間、縫合時間、術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)成功率這 6個指標(biāo)中的 1個。⑤文獻(xiàn)中連續(xù)性變量指標(biāo)至少有一項含有標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 文獻(xiàn)的篩選及資料的提取

①根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)文獻(xiàn)，運用雙人平行摘錄法，分別由兩個研究員完成，并采取交叉審核，意見不同時可通過討論解決或由第三者裁決。數(shù)據(jù)提取包含文獻(xiàn)的基本信息、患者數(shù)量、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)等。②文獻(xiàn)質(zhì)量評價：使用適用于非隨機(jī)對照試驗的 Newcas tle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表進(jìn)行評價[8]。7～9分認(rèn)為是高質(zhì)量文獻(xiàn)，低于7分認(rèn)為是低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計方法

采 用Cochrane協(xié) 作 網(wǎng) 推 薦 使 用 的 Rev-Man5.3軟件 進(jìn) 行Meta分析，主要分析RALP和LP兩種術(shù)式的手術(shù)時間、縫合時間、術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥率、手術(shù)成功率。二分類變量以優(yōu)勢比 (OR)作為分析統(tǒng)計量；連續(xù)性變量以均數(shù)差（WMD）作為分析統(tǒng)計量。各效應(yīng)量都以 95%置信區(qū)間 (CI)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗采用 χ2檢驗，無異質(zhì)性（P＞0.1且 I2＜50%）數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型，異質(zhì)性（P＜0.1或 I2＞50%）數(shù)據(jù)運用敏感性分析找出異質(zhì)性產(chǎn)生原因，如果無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如存在臨床異質(zhì)性，可根據(jù)異質(zhì)性產(chǎn)生來源做亞組分析，如果具有明顯異質(zhì)性，僅采用描述性研究。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的特征

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 1305篇，其中外文文獻(xiàn) 893篇，中文文獻(xiàn) 412篇，閱讀標(biāo)題和摘要后篩選出 19篇，進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入了,10篇文獻(xiàn)，其中國內(nèi)文獻(xiàn) 2篇，國外文獻(xiàn) 8篇[9-18]。共納入 497例患者，其中行RALP 259例，行 LP 238例。納入的研究文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)分組方法以及是否采用盲法。1篇為前瞻性隊列研究[9]，其余 9篇均為回顧性隊列研究[10-18]，對納入的非隨機(jī)對照試驗采用適用于非隨機(jī)對照試驗的 NewcastleOttawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表進(jìn)行評價，結(jié)果見表1。其中 7篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高，3篇文獻(xiàn)質(zhì)量較低。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間

其中 9篇文獻(xiàn)[9,11-18]以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差形式統(tǒng)計了兩組所需的手術(shù)時間。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(P＜0.00001，I2＝95%)，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示RALP與LP手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD＝-10.73，95%CI 29.66～8.19，P＞0.05）。見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖1 RALP與LP手術(shù)時間比較

2.2.2 縫合時間

其中 4篇文獻(xiàn)[12-15]以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差形式統(tǒng)計了兩組中縫合時間，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性(P＜0.00001，I2＝91%)，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示在腎盂輸尿管縫合時間方面 RALP術(shù)式優(yōu)于 LP術(shù)式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD＝-13.06，95% CI-22.54～-3.58，P＜0.05)。見圖 2。

圖2 RALP與LP術(shù)中縫合時間比較

2.2.3 術(shù)中失血量

有 2篇文獻(xiàn)[15,16]以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差形式統(tǒng)計了兩組患者的術(shù)中失血量，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析提示不存在異質(zhì)性(P＝0.40，I2＝0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果提示在術(shù)中失血量方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (WMD＝4.07，95%CI-6.44～14.58，P＞0.05)。見圖 3。

圖3 RALP與LP術(shù)中失血量比較

2.2.4 住院時間

有 7篇文獻(xiàn)[10,12,14-18]以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差形式統(tǒng)計了兩組患者的住院天數(shù)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析提示存在異質(zhì)性 (P＜0.0001，I2＝91%)，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示RALP術(shù)式患者住院時間短于LP術(shù)式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD＝-1.40，95%CI-2.04～-0.76，P＜0.05)。見圖 4。

圖4 RALP與LP術(shù)后患者住院時間比較

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥

所有文獻(xiàn)均統(tǒng)計了術(shù)后并發(fā)癥，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析提示不存在異質(zhì)性 (P＝0.63，I2＝0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果提示RALP優(yōu)于LP，RALP術(shù)后并發(fā)癥率較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝0.53，95%CI0.29～0.98，P＜0.05)。見圖 5。

圖5 RALP與LP術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2.6 手術(shù)成功率

9篇文獻(xiàn)[9-16,18]統(tǒng)計了手術(shù)成功率，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析提示不存在異質(zhì)性 (P＝0.95，I2＝0%)，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果提示在手術(shù)成功率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR＝1.17，95%CI 0.53～2.57，P＞0.05)。見圖 6。

圖6 RALP與LP手術(shù)成功率比較

2.3 發(fā)表偏倚

對納入研究的 10篇文獻(xiàn)經(jīng)過分析顯示，漏斗圖是基本對稱的，可認(rèn)為無明顯的發(fā)表性偏倚存在。見圖 7。

圖7 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

2014 年Autorino等[19]對9篇隊列研究進(jìn)行了Meta分析，其分析結(jié)果表明在手術(shù)時間、住院時間方面，RALP組優(yōu)于 LP組，在手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其納入文獻(xiàn)質(zhì)量較差，部分連續(xù)性變量指標(biāo)缺少標(biāo)準(zhǔn)差及原始數(shù)據(jù)，而是通過極差粗略計算標(biāo)準(zhǔn)差后進(jìn)行分析，使得結(jié)論說服力不足。除了剔除不含標(biāo)準(zhǔn)差的文獻(xiàn)，本篇Meta分析還加入了縫合時間及術(shù)中失血量的對比研究，證明了機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在縫合方面的優(yōu)勢。

由于個別指標(biāo)分析時存在異質(zhì)性，使用了隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，分析結(jié)果相對保守，異質(zhì)性的產(chǎn)生可能是由于個別醫(yī)學(xué)中心對結(jié)局指標(biāo)判定的定義不盡相同、患者的年齡、腎盂積水的程度不同造成手術(shù)操作難度加大等因素。因此需要更高質(zhì)量的研究來控制相關(guān)混雜因素從而使得分析結(jié)果更加可靠。

本Meta分析結(jié)果表明 RALP在手術(shù)時間方面與 LP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與 Autorino等人的研究結(jié)果不同，但從個別文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可以看出，RALP手術(shù)時間優(yōu)于 LP，可能是由于機(jī)器人系統(tǒng)視野更清晰，操作更靈活、精確，可消除手術(shù)過程中的生理振動，可控性更高，再者術(shù)者坐位操作，降低了疲勞程度[20]。但是機(jī)器人組裝和拆卸機(jī)器人系統(tǒng)相比腹腔鏡系統(tǒng)更為復(fù)雜，雖然機(jī)器人操作系統(tǒng)具有縫合快、視野清晰等操作優(yōu)勢，使得操作時間明顯縮短，但是總的時間比較差別不大。在縫合時間方面，RALP顯著優(yōu)于LP?？赡苁怯捎跈C(jī)器人系統(tǒng)視野為3D立體圖形，比較接近開放手術(shù)的情況，且機(jī)器人操作系統(tǒng)相比腹腔鏡更加靈活，其機(jī)械手腕擁有七個自由度，活動度達(dá) 90°，克服了腹腔鏡手術(shù)的缺陷，能夠使術(shù)者在深部及狹小的空間更加準(zhǔn)確的縫合操作[20]，因此明顯縮短縫合時間。術(shù)中失血量方面，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因二者都是微創(chuàng)手術(shù)，都具有微創(chuàng)手術(shù)出血少的優(yōu)點。但納入的文獻(xiàn)較少，結(jié)論不足以說明兩者之間的差異。住院時間方面，RALP優(yōu)于LP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苡捎赗ALP具有創(chuàng)傷更小、視野更加清晰，能夠最低限度降低副損傷[21]，使得患者術(shù)后恢復(fù)時間較腹腔鏡術(shù)式更快。但是住院時間收到很多混著因素的影響，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者術(shù)后管理措施不同以及患者能否出院的標(biāo)準(zhǔn)定義不同，因此 Meta分析的結(jié)果并不能充分說明 RALP的優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，RALP組并發(fā)癥率較小，優(yōu)于 LP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁怯捎跈C(jī)器人操作系統(tǒng)縫合過程中視野更加清晰，縫合可靠性更強(qiáng)，術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥相對較少。與 Autorino等人的研究也不相同?？赡苁怯捎趥€別術(shù)者手術(shù)技術(shù)不盡相同所致，也可能是由于其納入文獻(xiàn)質(zhì)量較差所致。RALP與LP在手術(shù)成功率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與 Autorino等人的研究結(jié)果相同，但是其納入研究的隨訪時間相對較短，不能充分說明成功率的研究結(jié)果。

本 Meta分析仍然存在一些不足：①本研究所納入文獻(xiàn)缺乏前瞻性隨機(jī)對照試驗，全部為非隨機(jī)對照研究，且只有 5篇手術(shù)操作是由同一術(shù)者完成，4篇未報到是否手術(shù)操作是由同一術(shù)者完成，1篇文獻(xiàn)手術(shù)操作非同一術(shù)者完成。由于手術(shù)技術(shù)水平不盡相同，導(dǎo)致實施偏倚可能性較大。且各個醫(yī)學(xué)中心的手術(shù)對象不盡相同，有的研究對象是成人，有的研究對象是小兒或成人，可能會對分析結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，形成偏倚。②大多數(shù)所納入的文獻(xiàn)隨訪時間不夠長，導(dǎo)致手術(shù)成功率分析結(jié)果說服力不強(qiáng)。③由于各個醫(yī)學(xué)中心的統(tǒng)計結(jié)果表達(dá)方法不相同，部分文獻(xiàn)結(jié)果個別指標(biāo)缺少標(biāo)準(zhǔn)差，并且原始數(shù)據(jù)無法獲得，從而導(dǎo)致相關(guān)指標(biāo)分析時樣本量較少，所得結(jié)論說服力不強(qiáng)，分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚。④由于所納入文獻(xiàn)都是已發(fā)表文獻(xiàn)，一些會議專題文獻(xiàn)或未發(fā)表的學(xué)位論文等“灰色文獻(xiàn)”中可能存在結(jié)論不同文章，使得發(fā)表偏倚不可避免。⑤本研究缺乏對手術(shù)費用的研究，當(dāng)兩種術(shù)式效果差異不明顯時，手術(shù)費用是必須考慮的一個因素，但只有 1篇文獻(xiàn)描述了手術(shù)費用，無法進(jìn)行 Meta分析。

綜上所述，RALP在縫合時間、住院時間、并發(fā)癥率方面優(yōu)于 LP，在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)成功率方面RALP與LP差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究仍存在研選擇何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)費用、病人具體情況等綜合考慮，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展及普及，以其操作靈敏，視野清楚，減輕疲勞程度、學(xué)習(xí)曲線較短的優(yōu)勢，在泌尿外科的應(yīng)用前景會越來越廣。

(3)方案4(優(yōu)化Egeneralized&TC)與方案5(優(yōu)化Edirect&TC)相比，雖然Edirect增加了4.05%，但Eindirect降低了12.90%，即，無論是多目標(biāo)優(yōu)化還是單目標(biāo)優(yōu)化，考慮廣義能耗的調(diào)度方案比直接能耗的調(diào)度方案，其Egeneralized更優(yōu)。同時，方案4與方案5相比，方案4可有效降低加工輔助時間，TC降低了4.34%。

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Efficacy and Safety of Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty and LaparoscopicPyeloplasty for Patients with Ureteropelvic Junction Obstruction:a Meta-analysis

ZHANG Cheng1，CHENG Jian-jun2，ZHANG Jian-dong2，REN Rui-min2，ZHANG Ke1，ZHANG Yan-gang2
1.Hanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China；2.Department of Urology,Shanxi Da Yi Hospital,Shanxi Academy of Medical Sciences,Taiyuan,Shanxi Province,030000 China

Objective To compare the efficacy and safety of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty and laparoscopic pyeloplastyfor patients with ureteropelvic junction obstruction.Methods A systematic review of the literatures about comparing robot-assistedlaparoscopic pyeloplasty and laparoscopic pyeloplasty were performed from January 2002 to December 2014.Two researchersevaluated the quality of included studies.Data were analyzed by Rev-Man5.3 software.Results Ten controlled clinical studies wereconcluded,including 497 patients(259 in RALP group and 238 in LP group).Meta-analysis suggested that the difference existed insuturing time(WMD＝﹣13.06，95%CI﹣ 22.54～﹣ 3.58，P＝0.007),hospital stay(WMD＝﹣ 1.40，95%CI﹣ 2.04～-0.76，P＜0.0001)and complication rate(OR＝0.53，95%CI 0.29～0.98，P＝0.04),It seemed that the RALP was prior to the LP.Therewas no significant difference in operative time,blood loss and success rate(P＞0.05).Conclusion RALP demonstrated had moreadvantages in suturing time,hospital stay,Complication rate than those in LP.

Ureteropelvic junction obstruction;Pyeloplasty;Laparoscopy;Robot;Meta-analysis

R691.2

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.03

2016-01-19；

2016-02-27

張誠，碩士研究生，研究方向：男科及循證醫(yī)學(xué)，E-mail：403058838@qq.com。

張雁鋼，教授，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：男科及循證醫(yī)學(xué)，E-mail：urozyg@163.com。

張誠，成建軍，張建東，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與腹腔鏡術(shù)式療效和安全性的 Meta分析[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2016，2（1）：12-17.