兩種干預模式對替諾福韋-拉米夫定、依非韋倫方案抗病毒治療療效影響的評價

劉燕芬，黃紹標

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病臨床治療中心，廣西南寧 530023

兩種干預模式對替諾福韋-拉米夫定、依非韋倫方案抗病毒治療療效影響的評價

劉燕芬，黃紹標

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病臨床治療中心，廣西南寧 530023

目的 比較常規(guī)干預模式和加強模式對艾滋病病毒（HIV）/艾滋病（AIDS)病人（簡稱HIV/AIDS病人）使用替諾福韋-拉米夫定、依非韋倫方案抗病毒治療療效影響，探討基于首選方案下資源有限地區(qū)適宜的干預模式。 方法 選取2013年1月—2014年6月抗反轉錄病毒治療（ART）1年的185例HIV/AIDS病人隨機分成常規(guī)干預模式組86例和加強干預模式組99例，比較兩組患者治療后CD4+T淋巴細胞（簡稱CD4細胞）及病毒載量抑制率的差異情況。結果 在不同的基線CD4細胞計數(shù)水平情況下加強組與常規(guī)組在治療后不同時期的CD4細胞計數(shù)相互比較差異無統(tǒng)計學意義 （P> 0.05）。兩組患者在治療后6個月、12個月的病毒載量抑制率相互比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。 結論 初治使用TDF+3TC+EFV首選方案的HIV/AIDS病人比較常規(guī)的干預模式和加強干預模式對抗病毒的療效影響上無明顯差異。采用常規(guī)模式達到理想的抗病毒治療療效，適宜艾滋病治療醫(yī)護資源有限地區(qū)的推廣運用。

依從性干預；艾滋病病毒感染者／艾滋病病人；抗病毒治療

艾滋病作為一種不能完全治愈的慢性感染疾病，目前主要的治療手段是長期服用抗艾滋病病毒（HIV）的藥物治療。理想的抗病毒治療是能夠在更短的時間內抑制病毒復制和快速提升體內的CD4+T淋巴細胞 （簡稱CD4細胞）水平，而良好的依從性是患者終身服用抗病毒藥物成功與否的關鍵。針對我國目前艾滋病免費治療提供的抗病毒治療方案，怎樣的依從性干預措施更能幫助艾滋病患者有效抑制病毒復制且提升體內CD4細胞水平尚未得到論證。該研究隨機選取了2013年1月—2014年6月期間艾滋病門診收治的185例HIV感染者/艾滋?。ˋcquire immunodeficience syndrome,AIDS）病人（HIV/AIDS病人）作為研究對象，探討常規(guī)干預模式與加強干預模式對目前艾滋病患者首選的抗病毒治療方案療效的影響，為該領域開展此項工作提供借鑒經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 月—2014年6月在南寧市第四人民醫(yī)院艾滋病門診接受抗反轉錄病毒治療（Antiretroviral theraph, ART）的 HIV/AIDS病人,診斷符合2015年中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組頒布的 《艾滋病診療指南》[1]且HIV-1抗體陽性由南寧市第四人民醫(yī)院或各地級市疾病預防控制中心艾滋病確證實驗室確證。納入標準：①年齡18～65歲；②HIV抗體經(jīng)血清學ELISA法和Western blot法確認為陽性；③CD4細胞計數(shù)＜500個／uL；未接受過抗反轉錄病毒藥物治療；④合并嚴重機會性感染者在機會性感染得到穩(wěn)定控制后納入；⑤ART一年能按要求定期隨訪。排除標準：①急性感染期的患者；②入選時有現(xiàn)癥機會性感染（國家艾滋病診療指南規(guī)定）或AIDS相關惡性腫瘤；或入選前3月內發(fā)生過機會性感染，入選前2周內病情仍不穩(wěn)定者；③妊娠期、哺乳期的婦女；④現(xiàn)吸毒者；⑤有嚴重精神和神經(jīng)性疾病的患者。入選的185例HIV/ AIDS病人按依從性干預措施隨機分成加強干預組和常規(guī)組，其中加強組86例，常規(guī)組99例，ART一年加強組失訪2例，死亡1例，停藥1例，最終獲取病例82例；常規(guī)組失訪10例，停藥1例，轉診1例，最終獲取病例87例。獲取的169例HIV/AIDS病人其中男性99例，女性70例，平均年齡（39.47±11.05）。感染途徑：異性感染149例，同性感染16例，兩性接觸感染1例，靜脈吸毒感染3例。169例HIV/AIDS病人基線CD4細胞計數(shù)水平＜200個/μL者41例占24.2%，其中加強組18例，常規(guī)組23例；200～350個/μL者59例占34.9%，加強組31例，常規(guī)組28例；＞350個/μL者69例占40.8%，加強組33例，常規(guī)組36例。兩組患者在年齡、性別及基線CD4+T淋巴細胞方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

入選患者按國家免費艾滋病抗病毒治療標準一線治療方案［替諾福韋（Tenofovir disoproxil fumarate,TDF）+拉米夫定（Lamivdine,3TC）+依非韋侖（Efavirenz,EFV）］予治療[2]，按依從性干預措施隨機分成加強干預組和常規(guī)組，常規(guī)組在抗病毒治療開始前由艾滋病門診醫(yī)生護士向患者咨詢抗病毒治療的基本知識和進行艾滋病治療的依從性教育，以后在患者取藥復診時給予督促指導，加強干預組在對照組的基礎上由本科室責任護士對患者進行全面全程系統(tǒng)的依從性行為干預，具體干預措施如下：①在治療后0、0.5、1、2、3、6、9、12個月時進行電話隨訪，特別提醒患者復查和取藥的時間，提高患者服藥依從性和復診率，并且建立患者用藥監(jiān)測和隨訪記錄表格。②醫(yī)生抓住患者復診的機會進行面談，了解患者近期服藥漏服或延時的情況，根據(jù)患者當時的服藥依從性情況，進行個體化的教育，反復對患者強調良好的依從性是取得抗病毒治療成功的關鍵，以保證患者在抗反轉錄病毒（Antiretroviral ARV）治療期間按時服藥。③培訓1名具有樂觀生活態(tài)度且較好掌握艾滋病相關知識、抗病毒療效顯著的患者作為同伴教育服藥督導員。目的是讓艾滋病患者互相鼓勵及相互監(jiān)督，通過同伴支持減輕心理壓力，自覺服藥，盡力克服藥物不良反應，信賴抗病毒藥物，提高依從性。

以患者開始治療時基線CD4細胞計數(shù)水平分類，觀察起點為開始抗病毒治療日，治療12個月，分別于基線及抗病毒治療3、6、9、12個月末進行隨訪采集外周血檢測CD4細胞計數(shù)?？共《局委?個月、12個月末各進行1次血漿HIV載量檢測

1.3 療效判斷指標

治療效果分析指標有CD4細胞計數(shù)，病毒載量抑制比例 (計算病毒抑制率，HIV–RNA＜20 copy/mL定義為低于檢測下限）；對比所有患者治療時基線與隨訪各時間點CD4細胞檢測結果的差異性。CD4+T淋巴細胞計數(shù)檢測用FACSCalibur型流式細胞儀（美國BD公司），血漿HIV載量檢測采用的是熒光定量PCR擴增儀CAP/CTM48和病毒載量儀COBAS Taqman 48（Roche公司）；試劑均由對應儀器公司配套提供。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)，兩組計數(shù)資料采用率(%)進行描述，組間比較使用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，組間比較使用獨立樣本t檢驗。

表1 兩組在不同的基線CD4細胞計數(shù)水平分類下ARV治療前后CD4細胞計數(shù)對比（±s）

表1 兩組在不同的基線CD4細胞計數(shù)水平分類下ARV治療前后CD4細胞計數(shù)對比（±s）

基線CD4細胞計數(shù)水平 時間 加強組 常規(guī)組t檢驗值 P＜200個/μL 200～350/μL＞350個/μL基線治療6個月治療12個月基線治療6個月治療12個月基線治療6個月治療12個月118.38±47.08 226.88±108.20 234.05±109.66 268.74±41.29 378.70±121.89 419.35±153.74 403.31±39.90 542.90±165.43 519.48±158.59 107.60±51.28 236.30±103.08 263.56±117.9※258.67±41.45 423.25±114.15 494.35±211.1※405.91±38.62 516.50±178.10 582.91±198.3※-0.692 0.284 0.820 -0.933 1.444 1.571 0.267 -0.636 1.458 0.493 0.778 0.417 0.355 0.154 0.122 0.790 0.527 0.149

表2 兩組HIV/AIDS病人ART6個月后病毒抑制率[n(%)]

表3 兩組HIV/AIDS病人ART12個月后病毒抑制率[n(%)]

2 結果

2.1 CD4細胞變化情況

兩組患者在不同的基線CD4細胞計數(shù)水平情況下ARV治療前后CD4細胞計數(shù)對比，見表1。由表1可知干預前，兩組患者的CD4細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后的6個月、12個月，進行基線CD4計數(shù)的分層分析，每組內治療12月后CD4細胞計數(shù)與基線比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但兩組間治療后不同時期的CD4細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 病毒載量抑制情況

根據(jù)患者開始治療時基線CD4細胞計數(shù)水平分類ART6個月后兩組病毒抑制率見表2。ART12個月后兩組病毒抑制率見表3。由表2、表3可知在不同的基線CD4細胞計數(shù)水平情況下干預后的6個月、12個月，兩組患者的病毒載量抑制率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

抗病毒治療的依從性無論對個體治療還是整個治療的成功都有十分重要的意義。高度的依從性和良好的病毒學結果與治療的有效性相關。而影響依從性的相關因素包括藥物因素、患者因素、與醫(yī)護人員有關的影響因素。已有研究[3]對服藥頻率以及服藥片數(shù)與患者服藥依從性關系進行分析，發(fā)現(xiàn)藥片數(shù)量越多越會導致治療效果下降。目前我國的免費抗艾滋病病毒藥物的方案首選TDF+3TC+EFV組合，減少了每天的服藥數(shù)量和次數(shù)，符合了簡單易服，不良反應小的治療方案的要求，以利于患者依從性的提高。目前我國對抗病毒治療中的患者開展咨詢和服藥工作等依從性干預措施還處于探索階段，同時存在從事艾滋病治療的醫(yī)護人員數(shù)量少和業(yè)務水平偏低。研究還顯示在整個治療過程中，從事艾滋病治療的醫(yī)護人員不僅要承擔治療的重擔，同時還有督導、隨訪、信息采集等相關工作[4]。探索針對HIV/AIDS病人ART過程中規(guī)范且精簡、有效的依從性干預措施利于加強病人的藥物依從性，使抗病毒治療效果明顯且作用更具持久性。

該研究對兩組干預模式下的169例患者予 TDF+ 3TC+EFV方案隨訪治療12個月，兩組均有效的抑制病毒的復制，提升患者體內CD4細胞水平。對所有HIV/AIDS病人進行基線CD4計數(shù)的分層分析，結果顯示在不同的基線CD4細胞計數(shù)水平情況下加強組與常規(guī)組ARV治療后CD4細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同的基線CD4細胞計數(shù)水平情況下干預后的6個月、12個月，兩組患者的病毒載量抑制率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可知比較常規(guī)的干預模式和加強干預模式對抗病毒的療效影響上無明顯差異。該研究與李幻等研究[5]認為對患者實施長時間的定期隨訪，督導全程用藥，一對一的綜合護理干預模式較常規(guī)干預模式可使患者抗病毒治療的漏服率降低，依從性提高，CD4細胞提高的結果不一致。該研究中暫未發(fā)現(xiàn)CD4細胞計數(shù)的提升與干預措施間有統(tǒng)計學意義。這可能是李幻等的研究未考慮到藥物的因素，而目前國家首選的TDF+3TC+EFV方案較為簡便，方案內的藥物具有較長半衰期，較長半衰期的藥物能減少漏服對病毒抑制效果的影響。因此即使干預組和對照組存在干預后漏服率降低，依從性提高的情況，但在病毒抑制效果上無明顯的影響，對CD4細胞計數(shù)的提升也就沒有體現(xiàn)。秦紅英等[6]的研究顯示通過簡化患者的用藥方案、積極處理藥物不良反應個體化的干預措施使患者服藥依從性提高，有助于提高患者CD4+細胞計數(shù)。于榮輝等[7]的研究顯示在選用藥物種類相對比較簡單，每日服藥的總數(shù)較少的抗病毒方案下，不同種類的服藥方案和每日服藥的總數(shù)與患者的服藥依從性不相關。因此在統(tǒng)一使用國家推薦的較為簡便的服藥方案的前提下，干預組較常規(guī)組在依從性的影響上未體現(xiàn)出明顯差異，進而在CD4細胞計數(shù)的提升方面也未顯現(xiàn)出差異。通過該研究顯示基于我國目前首選的抗病毒方案下采用常規(guī)依從性干預模式則能達到抗病毒治療效果明顯的目的。

目前我國采用“個案經(jīng)理”模式對患者進行護理還處于起步階段，“個案經(jīng)理”即對HIV感染者或AIDS患者進行系統(tǒng)的個案管理?！皞€案經(jīng)理”由專科護理人員擔任，可以為HIV感染者或AIDS患者提供相關的服務系統(tǒng)，用以促進患者的心理應對能力、協(xié)助其使用醫(yī)療及其他的支持服務[8]。該研究的加強干預組工作模式也借鑒了“個案經(jīng)理”的模式，但根據(jù)目前基層農村地區(qū)從事艾滋病治療醫(yī)務人員的素質低和數(shù)量少的現(xiàn)狀，加強干預組的模式不具備可操作性，常規(guī)組的干預模式則規(guī)范且精簡，易于推廣應用。結合我國基層的實際情況通過強調治療前有效的依從性教育，配合定期復診時督促指導教育的常規(guī)依從性干預模式，則能使患者服藥依從性提高，最大限度地抑制病毒復制，有助于免疫重建，達到較好的療效[9]。苗逢雨[10]的調查研究也顯示治療前依從性教育和評估不到位，會導致病人治療依從性下降，容易中斷治療。另外，過于復雜而密集的隨訪干預，會造成患者常常擔心過于頻繁的復診、抗病毒門診候診時間過長、往返交通負擔及擔心隨訪過程中醫(yī)療費用的支付等問題而直接影響治療依從性，可以是引發(fā)病人終止治療的原因[11-12]。

綜上所述，相對基層的抗病毒治療定點機構而言，對初治使用TDF+3TC+EFV首選方案的患者采取治療前規(guī)范的依從性教育和評估和定期的隨訪指導的常規(guī)干預模式能重建患者免疫系統(tǒng)的功能，達到理想的抗病毒治療療效，適宜艾滋病治療醫(yī)護資源有限地區(qū)的推廣運用。

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Two Intervention Modes of Tenofovir and Lamivudine,According to the Non-the Antiviral Treatment Curative Effect Influence of Program Evaluation

LIU Yan-fen，HUANG Shao-biao
Guangxi AIDS Clinical Treatment Center,the Fourth People's Hospital of Nanning,Nanning,Guangxi Province,530023 China

Objective Compared with conventional mode of intervention models and strengthen the AIDS virus(HIV)/AIDS (AIDS)patients(referred to HIV/AIDS patients)with tenofovir-lamivudine,efavirdine program effect of antiviral therapy,discussion on resource-limited settings based on preferred options appropriate intervention models.Methods Selection of January 2013 to 2014 June antiretroviral therapy(ART)1 years of 185 cases of HIV/AIDS patients were randomly divided into routine intervention model group 86 cases and strengthen the intervention model group of 99 cases,compare the two groups after treatment in patients with CD4 T cells(CD4 cells)and viral load suppression rate differences.Results At different baseline CD4 cell count levels in the case of enhanced group and the conventional group at different times after treatment CD4 cell count was not statistically significant difference(P>0.05).Two groups of patients after treatment 6 months,12 months of viral load suppression rate compared with each other,there was no significant difference(P>0.05).Conclusion Compared with the conventional intervention mode and strengthening the intervention mode,the effect of the treatment on the efficacy of the virus was not significantly different between the patients with primary treatment and the use of TDF+3TC+EFV.The use of conventional mode to achieve the desired effect of antiviral therapy,suitable for the promotion of AIDS treatment of health care resources in the limited area.

Compliance intervention;HIV/AIDS patients;Antiviral treatment

R512.62

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.01.02

2016-02-05；

2016-02-20

南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃項目（201109047C）廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費項目(Z2013687)。

劉燕芬（1978-），女，廣西南寧人，主治醫(yī)師，本科，主要從事艾滋病的臨床診療。E-mail:liuyanfenwang@126.com。

劉燕芬，黃紹標.兩種干預模式對替諾福韋-拉米夫定、依非韋倫方案抗病毒治療療效影響的評價[J].世界復合醫(yī)學，2016,2（1）：8-11.