人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折

朱春冀，崔家平，李梅烽，劉應(yīng)旭，吳曉涵

昭通市第一人民醫(yī)院骨二科，云南昭通 657000

*老齡與康復(fù)醫(yī)學(xué)*

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折

朱春冀，崔家平，李梅烽，劉應(yīng)旭，吳曉涵

昭通市第一人民醫(yī)院骨二科，云南昭通 657000

目的 探討老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折髖關(guān)節(jié)置換治療的臨床應(yīng)用。方法 2010年8月—2014年12月，選取昭通市28例老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折用人工髖關(guān)節(jié)置換的方法治療，術(shù)后給評(píng)估下肢功能，患者生活自理能力評(píng)價(jià)。結(jié)果 28例病例全部隨訪，所有患者基本恢復(fù)術(shù)前功能，生活能力基本自理，Harris的評(píng)分平均有88分。結(jié)論 老年粗隆間不穩(wěn)定骨折用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果明顯。

股骨粗隆間骨折；髖關(guān)節(jié)置換；高齡患者

我國(guó)目前老齡化程度越來(lái)越快，住院病人中老年人，甚至高齡病人所占比例逐年增高。在這些病人中常常伴有多系統(tǒng)的疾病，這也就為治療該類(lèi)病人增加難度，往往骨科疾病的治療是其次，內(nèi)科基礎(chǔ)病的治療才是重頭。從2010年8月—2014年12月收治老年粗隆間不穩(wěn)定性骨折病人28例，所有患者給全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)及人工股骨頭置換手術(shù)治療，術(shù)后定期來(lái)該院行X線檢查復(fù)診。

1 資料與方法

1.1 基本資料

病例量28例，其中男性患者18例女性患者有10例，患者年齡在65～90歲之間，平均年齡有76歲。髖關(guān)節(jié)置換部位中，左側(cè)有17例，右側(cè)有11例。骨折受傷原因?yàn)椋夯?9例交通傷2例，跌落傷7例。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病有的是一種疾病，有的是同時(shí)合并多種多種，常見(jiàn)內(nèi)科疾病是，高血壓，糖尿病，冠心病，腦梗，慢支氣管炎。骨折分型根據(jù)Evans：III型骨折6例，Ⅳ型15例，V型7例。病人受傷后人院的時(shí)間為2 h～1個(gè)月，人院后完善相關(guān)檢查到手術(shù)時(shí)間為3～10 d，平均手術(shù)時(shí)間4 d。受傷后14 d內(nèi)手術(shù)患者24例，21 d才手術(shù)的患者4例。所用假體是北京春立公司的春立品牌關(guān)節(jié)，雙動(dòng)頭半髖關(guān)節(jié)假體11例，生物性假體17例。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前給皮膚牽引制動(dòng)，減少骨折斷端活動(dòng)引起的疼痛，盡可能減少患者的全身應(yīng)激性反應(yīng)。因?yàn)榛颊呔鶠楦啐g，基礎(chǔ)疾病多，故術(shù)前的檢查都盡量的全面，要對(duì)所有系統(tǒng)做一個(gè)全面的評(píng)估，特別是心電圖，血壓，血?dú)夥治觥Ｐ难芟到y(tǒng)有問(wèn)題的患者術(shù)前行心肌酶檢查，給心肌營(yíng)養(yǎng)治療。為了防止應(yīng)激性胃出血給保護(hù)胃粘膜治療。糖尿病術(shù)前使用胰島素治療，空腹血糖水平在8 μmol／L以下，餐后血糖11 μmol／L以下，術(shù)后逐漸調(diào)整使用口服降糖藥物。預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前30 min至術(shù)后3～5 d，并復(fù)查C反應(yīng)蛋白，血常規(guī)。術(shù)后24 h后使用低分子肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429）預(yù)防深靜脈血栓治療，連續(xù)一個(gè)星期。有貧血的患者術(shù)前輸血把血紅蛋白提升到90 g/L以上，低蛋白血癥患者給白蛋白，氨基酸等支持治療。術(shù)后下肢用T型枕頭擺在外展位，對(duì)于精神狀態(tài)不穩(wěn)定的患者可以使用皮膚牽引或者穿丁字鞋防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。引流管在術(shù)后24～48 h拔出，尿管可以留1～2 d防止患者過(guò)多翻身引起脫位。至于術(shù)后復(fù)查X線時(shí)間要看患者個(gè)體情況，在拔出管子病人翻身好轉(zhuǎn)后再去復(fù)查，①搬運(yùn)方便，②可以減少搬運(yùn)過(guò)程中不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作引起脫位，③患者可以擺個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的體位行X線檢查。術(shù)后第2天開(kāi)始行肌肉收縮的功能鍛煉，拔管后3～5 d逐漸用助行器下床活動(dòng)。

1.3 手術(shù)方法

麻醉都選用腰麻或者硬膜外麻醉，因?yàn)榛颊叨际歉啐g病人，肺功能差，全身麻醉后肺功能丟失約60%，術(shù)后拔管困難。手術(shù)入路都采用直接外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚，皮下組織，闊筋膜張肌，沿腱部分切斷臀中肌前沿一小部分，暴露股骨粗隆，股骨頸，保留大小粗隆骨折塊。留0.5～1 cm股骨距切除股骨頸，取出股骨頭。挫擴(kuò)髖臼至軟骨下骨直到有均勻滲血，測(cè)試假體模型選擇合適的髖臼假體，調(diào)整好髖臼假體角度打壓植入。用手術(shù)鉗提拔髖臼假體感覺(jué)已經(jīng)壓配結(jié)實(shí)穩(wěn)固后方才進(jìn)行下一步操作，不能靠螺釘去穩(wěn)定髖臼杯。C臂透視臼杯位置正常后安放高聚聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，也可以先安放內(nèi)襯試模，待股骨假體安放好后一起測(cè)試髖關(guān)節(jié)脫位情況。如果出現(xiàn)脫位，還可以根據(jù)是前脫位，還是后脫位調(diào)整假體的角度。做好髖臼后復(fù)位股骨距，大小粗隆的骨折塊用鋼絲捆綁固定。股骨擴(kuò)髓后安放長(zhǎng)柄生物型人工假體，或者安放骨水泥型的股骨假體。髖關(guān)節(jié)在復(fù)位之前應(yīng)檢查大小粗隆處骨折塊的復(fù)位情況，如果出現(xiàn)骨折塊的移位應(yīng)該從新復(fù)位固定。爭(zhēng)取重建股骨大小粗隆處的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，特別是股骨距的重建。做前后脫位測(cè)試，若出現(xiàn)一側(cè)的脫位，看是否是假體安放位置是否有大的問(wèn)題，有必要的話從新調(diào)整。手術(shù)結(jié)束后縫合關(guān)節(jié)囊，臀中肌前沿，闊筋膜張肌。所用病例用雙動(dòng)頭半髖關(guān)節(jié)假體11例，生物性假體17例。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程中未發(fā)生死亡病例，無(wú)假體周?chē)钦郏g(shù)后癥狀統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)后可以在短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，后期康復(fù)快，明顯縮短臥床時(shí)間，下肢功能恢復(fù)滿意，生活自理，給家屬護(hù)理帶來(lái)極大的方便。避免了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，如泌尿系感染，呼吸系統(tǒng)感染等。所做的全部病例回訪，時(shí)間3.5個(gè)月～3年，沒(méi)有髖關(guān)節(jié)脫位，假體松動(dòng)，感染，大腿疼痛等情況。Harris評(píng)分平均有88分(78～91分)。

2.1 手術(shù)目的

表1 術(shù)后癥狀統(tǒng)計(jì)表

表2 28例病人治療效果

高齡患者的心肺等臟器還有一定的儲(chǔ)備功能，就應(yīng)該積極的采取手術(shù)的方式，給患者營(yíng)造盡早下床的條件，改善自身的生活質(zhì)量，盡量恢復(fù)到以前的生活水平，減少長(zhǎng)期臥床的一系列并發(fā)癥。所以，在面臨高齡患者，特別是不穩(wěn)定性粗隆間骨折的病人，早期下床活動(dòng)是預(yù)防各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。治療的目的是促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，早期積極的手術(shù)現(xiàn)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[1]。高齡粗隆間不穩(wěn)定性骨折的病人骨質(zhì)疏松明顯，若使用骨折復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，可能會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合，骨折斷端移位，內(nèi)固定切割，松動(dòng)的情況，后期出現(xiàn)髖內(nèi)翻而導(dǎo)致內(nèi)固定失效[2]。高齡患者心肺功能具有一定的代償能力，在情況允許下應(yīng)該積極進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換或者股骨頭置換的手術(shù)。使患者早期下床，減少并發(fā)癥避免二次手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法

對(duì)于老年患者粗隆間骨折的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前有一定的爭(zhēng)議，是用股骨頭半髖置換術(shù)還是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，許多學(xué)者看法不一。部分學(xué)者認(rèn)為如果患者術(shù)前活動(dòng)狀體好，生活機(jī)能強(qiáng)，預(yù)期生活時(shí)間長(zhǎng)的人可以給全髖關(guān)節(jié)置術(shù)[3]。部分學(xué)者認(rèn)為股骨頭置換術(shù)沒(méi)有必要，因?yàn)樵诓l(fā)癥上看并不比全髖關(guān)節(jié)置換有明顯差距[4]。半髖置換還可能出現(xiàn)假體磨損髖臼而出現(xiàn)疼痛，甚至髖臼中心骨折[5]。其二者的并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。部分病人的關(guān)節(jié)功能略低于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。認(rèn)為一部分病人對(duì)選擇股骨頭置換卻是一個(gè)較好的選擇，看手術(shù)目的是要解決疼痛及護(hù)理方面的問(wèn)題，還是解決患者后期下肢功能的問(wèn)題[7]。對(duì)于全身狀態(tài)不好，喪失二期手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)期壽命不長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病多而且重，平時(shí)有腦梗，偏癱患者。平時(shí)就對(duì)下肢活動(dòng)要求低，手術(shù)后也不希望能較術(shù)前有活動(dòng)方面的改善，其主要是為了方便護(hù)理，減少疼痛，我們選擇行股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時(shí)這樣的病人還可以減少術(shù)后脫位的情況[8]。目前股骨頭置換手術(shù)的假體都是雙動(dòng)頭的，對(duì)髖臼的磨損也不想之前單動(dòng)頭的那么大[9]。對(duì)于骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重，一般情況較好，平時(shí)下肢功能好，活動(dòng)空間的患者均建議行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，假體盡量選擇生物性的。一則可以減少骨水泥反應(yīng)危及生命的并發(fā)癥，二則可以有利于二期的翻修手術(shù)。根據(jù)這樣基本的原則對(duì)28例病人治療，用雙動(dòng)頭和光面骨水泥柄假體11例，非骨水泥柄假體17例。所做的全部病例回訪。Harris評(píng)分平均有88分(78～91分)見(jiàn)表2。陳永龍等人[10]進(jìn)行的相關(guān)34例療效分析，結(jié)果顯示：手術(shù)療效優(yōu)14例，良13例，中4例，差2例，優(yōu)良率為81.8%。說(shuō)明該方法是可行的。

3 結(jié)語(yǔ)

老年粗隆間骨折也許是人生的最后一次骨折，對(duì)于髖部不穩(wěn)定的骨折，在積極完善術(shù)前檢查，穩(wěn)定內(nèi)科疾病的條件下應(yīng)該盡早手術(shù)。受傷后手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，病人可能越?jīng)]有手術(shù)的機(jī)會(huì)。有的時(shí)候不能完全等內(nèi)科疾病平穩(wěn)后才手術(shù)，應(yīng)該積極和家屬溝通冒著比平時(shí)較大的風(fēng)險(xiǎn)也要手術(shù)，否則在基礎(chǔ)病的并發(fā)癥上就失去機(jī)會(huì)?；颊邽楦啐g骨質(zhì)均較疏松，術(shù)中操作切忌粗暴防止二次骨折加重手術(shù)難度，特別是股骨距處骨質(zhì)對(duì)術(shù)中定位及后期承重意義重大。所以該研究建議使用加長(zhǎng)的股骨柄160 MM，200 MM有較好的遠(yuǎn)端初始固定效果。生物型的假體選擇上盡可能用加長(zhǎng)的柄，其原因是：①避免過(guò)度的應(yīng)力集中在股骨近端 。③股骨粗隆間骨折后對(duì)近端穩(wěn)定性生物假體就失去固定作用，只有通過(guò)遠(yuǎn)端固定才有作用。③加長(zhǎng)柄可以增加與股骨髓腔的接觸面積，減少假體與骨的單位負(fù)荷[11]。

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[1]唐順,郭衛(wèi),楊榮利,等.惡性骨巨細(xì)胞瘤的外科治療及預(yù)后[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015(5)：417-421.

[2]陳魏,廖瑛.股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014(8)：723-726.

[3]關(guān)長(zhǎng)勇,常青,彭偉,等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013(2)：110-112.

[4]原元?jiǎng)P,呂智,馮毅,等.Companacci分期以及術(shù)式對(duì)骨巨細(xì)胞瘤治療效果的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013(12)：4-6.

[5]Tang T H,Tang S Y,Yang H.Advances in research of hip arthroplasty for the treatment of intertrochanteric fracture of femur in elderly patients[J].Orthopedic Journal of China, 2014，55(2)：202-209.

[6]Knobe M,Siebert C H.Hip fractures in the elderly：Osteosynthesis versus joint replacement[J].Der Orthopǎde，2014，43(4)：314-324.

[7]馬斌,杜勇,張光春.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013(31)：49-50.

[8]劉德忠，姜紅江，黃相杰.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折長(zhǎng)期隨訪[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21(16)：1676-1678.

[9]余穎鋒,謝文偉,姚漢剛,等.股骨近端鎖定解剖鋼板和PFNA治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效比較[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2013(4)：33-36.

[10]陳永龍,張怡五,王曉勇,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013(8)：934-936.

[11]Rogmark C,Leonardsson O.Hip arthroplasty for the treatment of displaced fractures of the femoral neck in elderly patients.[J].Bone&Joint Journal,2016,98-B(3)：291-297.

Artificial Hip Replacement in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fracture in the Elderly

ZHU Chun-ji，CUI Jia-ping，LI Mei-feng，LIU Ying-xu，WU Xiao-han
Second departmentof Bone，The First People's Hospital of Zhaotong，Zhaotong，Yunnan Province，657000 China

Objective To investigate the clinical application of artificial hip replacement in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly.Methods From August 2010 to December 2014，the data of 28 cases of unstable fracture of the femoral intertrochanteric EvanslII-V type unstable fracture were treated by artificial hip joint replacement,and the Harris score was evaluated after operationin Zhaotong.Results All 28 patients were followed up.All the patients recovered to the preoperative function and the living ability was basically self-care.Harris had an average score of 88 points.Conclusion The elderly patients with intertrochanteric unstable fracture preoperative comprehensive assessment of the whole body,control of a good combination of artificial hip replacement is an effective method.

Femoral intertrochanteric fractures;Hip replacement;Elderly patients

R683.42

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.02.06

2016-03-28；

2016-04-20

朱春冀（1975.2-），男，云南昭通人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)骨科。