Orem自理模式在維持性腹膜透析患者磷管理中的應(yīng)用

薛聰平，徐東芝，吳丹，徐桂芳，費錦萍

Orem自理模式在維持性腹膜透析患者磷管理中的應(yīng)用

薛聰平，徐東芝，吳丹，徐桂芳，費錦萍

Orem自理理論；腹膜透析；護理干預(yù)；血磷

鈣磷代謝紊亂是透析患者最常見的并發(fā)癥之一，常常導(dǎo)致血管鈣化甚至心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，而血磷升高是慢性腎臟病（CKD）患者鈣磷代謝失衡的中心環(huán)節(jié)，也是透析患者死亡的獨立危險因素[1]，血清磷水平每增加1 mg/dl，其死亡風(fēng)險增加18%[2]。透析患者高磷血癥的治療靠“3D”原則[3]，即低磷飲食、規(guī)律透析、使用磷結(jié)合劑治療。而透析方式清除血磷有限[4]，因此提高透析患者的自我磷管理認(rèn)知具有重要意義。美國護理學(xué)家Dorothes orem提出自理理論[5]：人與生俱來具有照顧自己的能力、權(quán)利和義務(wù)，并且通過學(xué)習(xí)來達到自理需要。2015年3—9月，筆者應(yīng)用orem自理模式對在寧波市第二醫(yī)院長期隨訪的163 例MPD患者實施護理干預(yù)與教育，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選取長期在本院隨訪的維持性腹膜透析（維持性透析時間≥6個月）患者，排除：（1）病情較重、評估存活時間＜6個月者；（2）意識障礙，缺乏正常溝通能力及自理能力者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）不愿接受本次調(diào)查研究者。共入選163例，其中男72例，女91例；年齡25～60歲，平均（38.5±4.2）歲；文化程度小學(xué)及以上文化水平。

1.2護理方法于2015年3—9月期間，筆者對篩選的163例腹膜透析（PD）患者進行輔助-教育的自我磷管理護理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1健康檔案建立及病情評估根據(jù)患者的病史、腹透方案、藥物治療情況及當(dāng)前包括鈣磷水平在內(nèi)的并發(fā)癥控制情況，詳細(xì)記錄并準(zhǔn)確評估，預(yù)估患者對于疾病的認(rèn)知、自理的能力及病情發(fā)展情況，以便于對其自理護理進行規(guī)劃。

1.2.2磷管理知識宣教以發(fā)放高磷血癥相關(guān)宣傳手冊、舉辦慢性腎臟病健康講座及播放多媒體等形式對PD患者進行普遍的疾病教育及重點的床旁教育，讓患者全面認(rèn)識和了解高磷血癥的危害，同時指導(dǎo)其相關(guān)的疾病知識、自我護理的重要性及護理方法，并在其透析治療時進行監(jiān)督檢查患者自我護理的依從性。

1.2.3飲食指導(dǎo)讓患者了解飲食要求，磷的攝入量最好限制在800 mg/d以下。發(fā)放飲食營養(yǎng)成分表，幫助患者制定飲食方案。建議選擇磷吸收率低，磷/蛋白比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物，還可以通過對食物進行焯水加工，以減少食物中磷的含量。指導(dǎo)患者改掉喜歡喝肉湯、魚湯等飲食習(xí)慣，必要時對部分患者分析3 d飲食記錄，讓患者意識到控制血磷很大程度上需要靠自己，從而通過查詢飲食營養(yǎng)成分表來調(diào)節(jié)自己的飲食習(xí)慣，使患者加強自我管理意識及保證藥物治療效果。

1.2.4用藥指導(dǎo)對高磷血癥患者進行用藥指導(dǎo)，掌握藥物的正確服用方法，以保證藥物治療效。并對患者講解相關(guān)藥物知識，使其了解所服藥物作用及不良反應(yīng)，這有助于他們能按時、準(zhǔn)確服藥，當(dāng)出現(xiàn)可疑毒副作用時及時尋醫(yī)求助，而不隨意停藥，提高患者服藥依從性。

1.2.5問卷調(diào)查分別于護理干預(yù)與教育前后6個月內(nèi)完成2次調(diào)查問卷。內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、飲食管理相關(guān)知識、藥物相關(guān)知識及自我管理行為4個方面，每個方面包含3～6題。

1.2.6血磷水平評估分別于護理干預(yù)前，干預(yù)后1、3和6個月抽血查透析患者的血磷水平，以評估實驗效果。

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1知識掌握情況護理干預(yù)前，絕大部分透析患者對高磷血癥的認(rèn)識嚴(yán)重不足，僅有4.9%患者能完全了解，對飲食注意事項、藥物相關(guān)知識也是所知甚少。此外在自我管理行為中，還有74.2%的患者有不同高磷飲食習(xí)慣，38%不知如何調(diào)整飲食，31%仍然認(rèn)為血磷管理需完全由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。通過這一系列的護理干預(yù)后，患者磷管理相關(guān)知識的掌握度較前明顯提高（均＜0.05），其高磷飲食習(xí)慣得到改善，飲食調(diào)整能力及自律性也明顯提高（均＜0.05）。見表1。

2.2血磷水平控制護理干預(yù)前，患者血磷處于較高水平，干預(yù)后1、3、6個月血磷水平較前明顯低，各時間段血磷水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

3　護理

眾所周知，透析患者病死率很高，其中超過50%的患者死于心血管并發(fā)癥[6]。有研究表明，血管鈣化在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，而鈣磷代謝紊亂被認(rèn)為是引起CKD患者血管鈣化的最重要因素之一[7]。透析患者長期高磷血癥除了會引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還是透析患者死亡的獨立危險因素[2]。人體磷平衡主要取決于飲食攝入、體內(nèi)利用及腎臟排泄?？刂蒲壮藨?yīng)用磷結(jié)合劑、規(guī)律透析外，還必須進行飲食控制。因此加強針對性的磷管理的護理干預(yù)，使透析患者了解高磷血癥相關(guān)知識，提高自我磷管理認(rèn)知、減少不良事件發(fā)生率具有重要意義。

表1　護理干預(yù)前后調(diào)查問卷情況分析例（%）

表2　護理干預(yù)前后血磷結(jié)果比較 mmol/L

Orem自理護理干預(yù)是透析患者的新型護理管理模式，其能夠?qū)颊咴谌粘Ｗ岳碜o理中出現(xiàn)的問題及時并全面地進行評估，通過一系列的護理干預(yù)措施，將患者的被動護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼晕易o理。本研究正是從這方面著手，采取一系列不同形式的護理干預(yù)，不但讓患者增加了對磷管理相關(guān)知識的了解，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，提高自我調(diào)整飲食方案的能力，并真正意識到自我管理的重要性和必要性。除此之外，經(jīng)護理干預(yù)后，患者血磷水平亦較前明顯降低，整個中心提高了血磷達標(biāo)率。

目前我國 CKD的患病率已達10.8%，透析患者也日益增多，提高透析患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、盡可能延長生存期已成為目前工作的重中之重，在專業(yè)、規(guī)范的藥物治療之外，及時、有效的護理干預(yù)和指導(dǎo)，也能為患者的透析充分性和生活質(zhì)量提供有力保障，從而幫助患者更好的回歸社會。

[1]Kendrick J,Chonchol M.The role of phos phorus in the development and progression of vascular calcification[J].Am J Kidney Dis,2011,58(5):826-834.

[2]Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,et al. Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review andmeta-analysis[J].JAMA,2011, 305(11):1119-1127.

[3]KDIGO CKD-MBD Work Group.KDIGO Clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,andtreatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder(CKD-MBD)[J].Kidney Int,2009, 76(Suppl 113):S1-130.

[4]Granja CA,Juerfensen P,Finkelstein FO. Phosphate balance in peritoneal dialysis patients:role of ultrafiltration[J].Contrib Nephrol,2009,163:198-205.

[5]Orem DE,Taylor SG.Reflections on nursingpracticescience:thenature,thestructure,and the foundation of nursing sciences[J].Nurs Sci Q,2011,24(1):35-41.

[6]DiMiccoL,MozzilloGR,CianciarusoB. Epidemiology of cardiovascular disease in CKD-MBD[J].G Ital Nefrol,2009,26 (Suppl 49):S3-10.

[7]姜鴻,徐志宏,張凌,等.慢性腎臟病3-5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析[J].中國血液凈化雜志,2012,11(7):360-364.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.064

R473.5

B

1671-0800(2016)05-0683-03

2015-11-30

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

費錦萍，Email：fjp76@ sina.com