維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染危險因素分析

郭亞光，陳于藍(lán)，何永春

維持性血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染危險因素分析

郭亞光，陳于藍(lán)，何永春

目的探討維持性血液透析（MHD）患者中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)危險因素。方法對363例MHD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者中心靜脈導(dǎo)管感染率和病原菌分布情況，分析MHD患者各個變量與中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)性。結(jié)果363例MHD患者中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染者59例，中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.25%；病原菌檢出42株，革蘭陰性菌25株，革蘭陽性菌9株，真菌8株。年齡大、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時間長及有糖尿病史均為MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素（均＜0.05）；多因素分析顯示：穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時間長及存在糖尿病史均為中心靜脈導(dǎo)管感染因素（均＜0.05）。結(jié)論年齡大、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時間長以及糖尿病為MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素。

血液透析；中心靜脈導(dǎo)管；感染；危險因素

維持性血液透析（MHD）是慢性腎衰竭患者的常用治療方法，其中血液通路的建立是血液透析成功的關(guān)鍵所在[1]。由于中心靜脈導(dǎo)管置管具有血流量大、操作簡便及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于中心靜脈壓檢測、血液透析、藥物治療及輸血等[2]。然而作為一種侵入性操作，如果中心靜脈導(dǎo)管置管建立時使用方法錯誤，會容易導(dǎo)致導(dǎo)管感染，而一旦出現(xiàn)感染，則會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，使患者病情加重，甚至導(dǎo)致死亡[3]。中心靜脈導(dǎo)管感染是導(dǎo)致血液透析感染的一種重要因素，為此筆者回顧性分析363例MHD患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月浙江省紹興市立醫(yī)院進(jìn)行MHD治療的患者363例，其中男254例，女 109例；年齡 15～ 78歲，平均（45.95±10.52）歲。原發(fā)疾病為急性腎功能衰竭患者116例，包括上尿路急性梗阻29例、急性腎小管腎小球壞死72例、多器官功能衰竭15例；慢性腎功能衰竭205例，包括慢性腎小球腎炎57例、上尿路梗阻30例、糖尿病腎病51例、高血壓腎病36例、腎梗阻31例；安眠藥中毒28例；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒14例。初次透析患者288例，建立動靜脈瘺失敗患者75例。

1.2方法首先將中心靜脈穿刺處及動靜脈接頭處進(jìn)行消毒，注意無菌操作，穿刺部位的無菌巾2～3d更換1次；取肝素帽時，先回抽管中的少量肝素及血液，用0.9%氯化鈉注射液將動靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，再重新注入新肝素，封緊肝素帽，按時更換中心靜脈導(dǎo)管，并且定時送入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查，及時觀察并報告結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) （1）中心靜脈導(dǎo)管感染率和病原菌分布情況；（2）MHD患者與中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，包括年齡、性別、穿刺部位、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時間及是否患有糖尿病等。

1.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Logistic多因素分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中心靜脈導(dǎo)管感染率及病原菌分布發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染有59例，中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.25%；病原菌共檢出 42株，革蘭陰性菌 25株，占59.52%；革蘭陽性菌9株，占21.43%；真菌8株，占19.05%，見表1。

2.2中心靜脈導(dǎo)管感染的單因素分析

年齡大、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時間長以及有糖尿病史均為MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素（均＜0.05），見表2。

2.3中心靜脈導(dǎo)管感染的多因素分析

穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時間長及存在糖尿病史均為中心靜脈導(dǎo)管感染因素（均＜0.05），見表3。

表1　中心靜脈導(dǎo)管感染病原菌分布構(gòu)成比

3　討論

近年來，中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)在MHD治療終末期腎病中的應(yīng)用日趨廣泛，其發(fā)生感染的現(xiàn)象時有發(fā)生。本研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管感染率為16.25%，其中革蘭陰性菌占59.52%，革蘭陽性菌占21.43%，真菌占19.05%，與張燕等[3]研究結(jié)果基本一致。若中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染，不僅會影響治療效果，甚至?xí)?dǎo)致死亡[4]，因此，研究MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)危險因素具有重要臨床意義。

本研究顯示，中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素：（1）股靜脈置管感染發(fā)生率高于頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管（＜0.05），其原因可能與不同部位汗腺的發(fā)達(dá)程度有關(guān)，汗腺比發(fā)達(dá)區(qū)域感染發(fā)生率較高[5]。（2）導(dǎo)管留置時間越長，越容易滋生細(xì)菌，感染發(fā)生率越高，研究證實(shí)導(dǎo)管的感染發(fā)生率與留置時間呈正相關(guān)。（3）護(hù)理不當(dāng)：護(hù)理時未嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，未仔細(xì)處理患者傷口，均可能使感染發(fā)生率增加[6-7]。（4）自身危險因素：如患者本身存在糖尿病，免疫力較低，易發(fā)生感染[8]，有糖尿病史患者感染發(fā)生率高于無糖尿病史患者（＜0.05），且多因素回歸分析顯示：穿刺次數(shù)多、導(dǎo)管留置時間長及存在糖尿病史為中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素。

表2　單因素分析中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素

表3　Logistic多因素分析中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素

針對MHD患者中心靜脈導(dǎo)管感染的高危因素，提出相關(guān)的預(yù)防措施：（1）臨床醫(yī)護(hù)人員需要按規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，置管前均進(jìn)行嚴(yán)格消毒，熟練操作將血管暴露時間盡量縮短[9]。（2）中心靜脈置管之前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，其中包括個人衛(wèi)生狀況、置管處皮膚情況等。（3）確認(rèn)置管部位無炎癥，置管前對周圍皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，置管后認(rèn)真反復(fù)檢查縫線緊密程度是否符合要求。（4）置管成功后，每隔24 h換藥1次，采用無菌巾進(jìn)行遮蓋，若導(dǎo)管出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，須重新更換導(dǎo)管及部位重新插管[10]。（5）做好宣教工作，注重糖尿病患者血糖控制，增加自身免疫力。

綜上所述，年齡、經(jīng)股靜脈穿刺、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時間以及有糖尿病為MHD中心靜脈導(dǎo)管感染的危險因素。臨床中須盡量減少穿刺次數(shù)，縮短導(dǎo)管留置時間，嚴(yán)格無菌操作，以此降低感染風(fēng)險。

[1]陳靜,林源,黃之杰,等.104例老年腎功能衰竭患者臨床透析的感染危險因素分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2012,33(2):232-234.

[2]Navab KD,Elboudwarej O,Gharif M,et al.Chronic inflammatory disorders and accelerated atherosclerosis:chronic kidney disease[J].Curr Pharm Des,2011,17(1): 17-20.

[3]張燕,王少亭,張瑾,等.血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(5):1000-1001, 1096.

[4]郭先義.老年血液透析患者合并感染的危險因素[J].中國消毒學(xué)雜志,2013,30 (10):979-980.

[5]毛艷卿.慢性腎功能衰竭血液透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22 (13):2807-2808,2811.

[6]張明君,毛惠珍,劉永芳.血液透析臨時置管感染的危險因素及干預(yù)措施[J].中國毒學(xué)雜志,2015,32(1):73-74.

[7]MiyamotoT,Carrero JJ,Stenvinkel P.Inflammation as a risk factor and target for therapyin chronic kidneydisease[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2011,20(6): 662-668.

[8] 凌扣榮,周文芳,江瑞,等.糖尿病腎病患者血液透析合并肺部感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(24): 5941-5942,5978.

[9]孫羽,汪彤,王書會,等.住院患者血液透析醫(yī)院感染危險因素研究[J].中國消毒學(xué)雜志,2013,30(11):1036-1038.

[10]曾健英,童俊容,張建林.糖尿病腎病血液透析患者發(fā)生肺炎及死亡相關(guān)危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(11C): 3906-3908.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.033

R459.5

A

1671-0800(2016)05-0627-03

2015-12-25

（本文編輯：孫海兒）

312000浙江省紹興，紹興市立醫(yī)院（郭亞光、陳于藍(lán)）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（何永春）

郭亞光，Email:guoyaguang 1023@163.com