不同通氣策略在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)麻醉中的應(yīng)用

林峰，陳玲陽(yáng)，項(xiàng)海飛，狄華君，王明倉(cāng)

不同通氣策略在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)麻醉中的應(yīng)用

林峰，陳玲陽(yáng)，項(xiàng)海飛，狄華君，王明倉(cāng)

目的探討不同通氣策略用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)麻醉中的安全性和可行性。方法60例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者均采用氣管插管全麻，對(duì)照組患者術(shù)中二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；觀察組手術(shù)開(kāi)始后通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率，使PaCO2維持在45～55mmHg。在麻醉前（T0）、手術(shù)開(kāi)始前（T1）、手術(shù)開(kāi)始15min（T2）、手術(shù)開(kāi)始30min（T3）及手術(shù)開(kāi)始60 min（T4）時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球部抽取血樣行血?dú)夥治?，?jì)算出動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈氧含量差（DajvO2）及腦氧攝取率（CERO2），并記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等麻醉復(fù)蘇情況。結(jié)果兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、血氧飽和度（SpO2）及BIS值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05)；兩組患者T1～T4時(shí)點(diǎn)Da-jvO2及CERO2均較T0時(shí)點(diǎn)顯著降低（均＜0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)PaCO2、SjvO2較對(duì)照組顯著升高，而PH、Da-jvO2及CERO2顯著降低（均＜0.05）；觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的PaCO2、SjvO2較T1時(shí)點(diǎn)顯著升高，而PH、Da-jvO2及CERO2則顯著降低（均＜0.05）；兩組患者的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05)。結(jié)論小潮氣量間歇正壓通氣聯(lián)合低水平呼吸末正壓通氣同時(shí)實(shí)施允許性高碳酸血癥可安全用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的麻醉中。

允許性高碳酸血癥；輸尿管軟鏡；鈥激光

近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡制造工藝的提高和專用器械的推出，輸尿管軟鏡下治療已成為處理上尿路結(jié)石的一種安全有效的微創(chuàng)技術(shù)。但該術(shù)受呼吸的影響較大，臨床麻醉中常采用控制呼吸的方法以減輕或者消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)的影響。本研究采用小潮氣量間歇正壓通氣聯(lián)合低水平呼吸末正壓通氣（PEEP），通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率，觀察其用于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)麻醉中的安全性和可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇浙江省臺(tái)州市恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）2013年8月至2014年12月?lián)衿谳斈蚬苘涚R鈥激光碎石術(shù)患者60例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等疾病及精神疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡（44.5±9.1）歲；平均體質(zhì)量（62.6±7.9）kg。觀察組男17例，女13例；平均年齡（43.1±9.6）歲；平均體質(zhì)量（64.4±7.7）kg。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2方法所有患者常規(guī)禁飲禁食，不給任何術(shù)前藥物，入室后開(kāi)放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前輸入乳酸鈉林格氏液8ml/kg，隨后4 ml·kg－1·h－1維持補(bǔ)液。麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，并在超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管，置于頸內(nèi)靜脈球部處，以肝素水2～3 ml/h速度沖管維持導(dǎo)管抗凝。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 g/kg、效應(yīng)室靶控丙泊酚3 ～3.5 g/ml、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，氣管插管后予小潮氣量（VT 6 ml/kg）間歇正壓通氣聯(lián) 合 低 水 平PEEP（5 cmH2O，1 cmH2O≈0.098kPa），吸入氧濃度50%。通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率，對(duì)照組患者術(shù)中PaCO2始終維持在35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；觀察組誘導(dǎo)后PaCO2維持在35～45 mmHg，手術(shù)開(kāi)始后調(diào)節(jié)呼吸頻率使PaCO2維持在45～55mmHg。麻醉維持：通過(guò)調(diào)節(jié)效應(yīng)室靶控丙泊酚，維持BIS值在45～55，間斷追加羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼，MAP波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%。若術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，給予麻黃素；若HR低于50次/min時(shí)，給予阿托品。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min停止給予麻醉藥。

1.3觀察指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始前(T1)、手術(shù)開(kāi)始15 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始30 min(T3)及手術(shù)開(kāi)始60 min (T4)時(shí)點(diǎn)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度 (SpO2)及BIS值，并經(jīng)橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球部采血行血?dú)夥治?頸內(nèi)靜脈球部采血速度＜2ml/min)，根據(jù)Fick公式計(jì)算出動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)：CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2；CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CERO2=(CaO2-CjvO2)÷CaO2×100%；其中CaO2、SaO2、PaO2分別為動(dòng)脈氧含量、動(dòng)脈氧飽和度、動(dòng)脈氧分壓，CjvO2、SjvO2、PjvO2分別為頸內(nèi)靜脈球部氧含量、頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度、頸內(nèi)靜脈球部氧分壓，Hb為血紅蛋白含量。記錄術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MAP、HR、SpO2、BIS值的變化 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2及BIS值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.94，均＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2動(dòng)脈血?dú)?、腦氧代謝指標(biāo)的變化

與T0時(shí)點(diǎn)比較，T1～T4時(shí)點(diǎn)兩組DajvO2及CERO2均顯著降低（≥2.77，均＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)PaCO2、SjvO2顯著升高，PH、DajvO2及CERO2顯著降低（≥5.48，均＜0.05）；與T1時(shí)點(diǎn)比較，觀察組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)PaCO2、SjvO2顯著升高，PH、Da-jvO2及CERO2顯著降低（≥8.57，均＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3拔管時(shí)間對(duì)照組半管時(shí)間（10.10±2.35） min，定向力恢復(fù)時(shí)間（15.31±2.56） min；觀察組拔管時(shí)間（10.61±2.22） min，定向力恢復(fù)時(shí)間（15.05±2.38）min，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.86，均＞0.05）。

表1　兩組患者麻醉過(guò)程中MAP、HR、SpO2、BIS值比較

表2　兩組患者麻醉不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)?、腦氧代謝指標(biāo)比較

3　討論

輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路結(jié)石具有微創(chuàng)、可重復(fù)性操作、結(jié)石清除率高、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的方法。由于腎臟及輸尿管上段的結(jié)石可隨患者的呼吸出現(xiàn)一定幅度的擺動(dòng)，所以術(shù)中患者的呼吸運(yùn)動(dòng)增加了碎石操作的難度，也增加了損傷輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)[1]。故輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)和麻醉醫(yī)生的麻醉管理水平提出了較高的要求。有研究者[2-3]在手術(shù)麻醉過(guò)程中采用間歇通氣呼吸暫停法，該方法能最大程度地消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響，但麻醉管理過(guò)程中需與術(shù)者保持良好的溝通，且需要嚴(yán)格控制呼吸暫停時(shí)間。本研究采用小潮氣量（VT 6 ml/kg）間歇正壓通氣聯(lián)合低水平PEEP（5 cmH2O）來(lái)減弱呼吸運(yùn)動(dòng)，兩組均能為術(shù)者提供相對(duì)清晰穩(wěn)定的手術(shù)視野，順利完成手術(shù)；觀察組因呼吸頻率較慢，術(shù)野更穩(wěn)定，術(shù)者滿意度更高。

但小潮氣量間歇正壓通氣可能會(huì)帶來(lái)肺泡分鐘通氣量不足，二氧化碳蓄積，以及肺不張等顧慮。Cai等[4]通過(guò)CT掃描發(fā)現(xiàn)，在雙肺通氣時(shí)小潮氣量（VT 6 ml/kg）機(jī)械通氣不增加肺不張的發(fā)生率。PEEP能保持呼氣末肺泡的相對(duì)開(kāi)放，增加功能殘氣量，有效防止肺泡萎縮塌陷及不張,同時(shí)也能使已經(jīng)塌陷的肺泡重新擴(kuò)張[5]，改善氧合。臨床麻醉中PEEP值一般設(shè)為3～10 cmH2O，過(guò)高的PEEP（＞10 cmH2O）增加胸內(nèi)壓，減少回心血量，引起心輸出量下降。本研究在小潮氣量間歇正壓通氣聯(lián)合低水平PEEP的呼吸管理模式下，吸入氧濃度50%，兩組患者SpO2均大于98%，PaO2均大于200mmHg，均不影響機(jī)體氧合。允許性高碳酸血癥（PHC）[6]即應(yīng)用較小潮氣量，低分鐘通氣量，允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓適度升高，同時(shí)允許一定程度的呼吸性酸中毒存在，從而避免氣壓-容量傷。一定程度的高碳酸血癥能增加心輸出量，改善組織灌注和氧合，增加腦部灌注，改善腦部供血供氧。其原因主要是PaCO2升高直接擴(kuò)張腦部血管，機(jī)制包括抑制Ca2+通過(guò)電壓依賴性鈣通道、激活A(yù)TP敏感性鉀通道、一氧化氮信號(hào)通路和大電導(dǎo)鈣依賴的鉀通道[7]?；颊邔?duì)PHC的耐受程度主要取決于疾病的種類、嚴(yán)重程度以及患者器官功能狀況[8]。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為只要高碳酸血癥是逐漸發(fā)生的，PaCO2的絕對(duì)值并不重要，關(guān)鍵是應(yīng)維持血 pH值≥7.20。在排除顱壓高壓、高碳酸血癥呼吸衰竭等禁忌證后，有學(xué)者認(rèn)為輕度的高碳酸血癥（PETCO240 mmHg或者更高）是臨床麻醉中的新標(biāo)準(zhǔn)[9]。故本研究觀察組手術(shù)開(kāi)始后維持PaCO2在45～55 mmHg，術(shù)中該組患者動(dòng)脈血pH值雖明顯下降，但均＞7.20，血壓、心率與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（均＞0.05），無(wú)一例發(fā)生心肌缺血及心律失常。頸內(nèi)靜脈球部血液直接從腦組織回流，所以根據(jù)頸內(nèi)靜脈球部血?dú)夥治鼋Y(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可推測(cè)全腦氧供需平衡狀態(tài)，同時(shí)也能間接反映腦循環(huán)。SjvO2是較為常用的臨床指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為SjvO2＜50%預(yù)示腦氧合不良，SjvO2＞75%則提示腦組織過(guò)度灌注[10]。Da-jvO2和CERO2則是反映整個(gè)腦組織血流和氧代謝匹配情況的指標(biāo)[11]。本研究中觀察組允許性高碳酸血癥期間 SjvO2明顯升高，Da-jvO2、CERO2則明顯降低，提示允許性高碳酸血癥可增加腦組織灌注，降低腦氧代謝，改善腦組織氧合。兩組患者的拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等麻醉復(fù)蘇指標(biāo)無(wú)顯著性差異(均＞0.05)，說(shuō)明在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)麻醉中維持PHC狀態(tài)對(duì)患者麻醉復(fù)蘇情況無(wú)不良影響。術(shù)后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)二氧化碳潴留的不良影響及肺部并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.036

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A

1671-0800(2016)05-0633-03

2015-08-20

（本文編輯：吳迪漢）

318050浙江省臺(tái)州，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院

林峰，Email：linfeng9@enzemed.com