低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療產后下肢深靜脈軟血栓形成的臨床研究

王英芬，謝霖，劉啟宏

低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療產后下肢深靜脈軟血栓形成的臨床研究

王英芬，謝霖，劉啟宏

目的觀察低分子肝素鈣聯合阿司匹林治療產后下肢深靜脈軟血栓臨床療效。方法收集28例產后下肢深靜脈軟血栓形成患者，隨機分為治療組和對照組，其中治療組16例，對照組12例；治療組應用低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，2次/d，共7～10 d；阿司匹林片50 mg口服，1次/d，共30 d。對照組應用阿司匹林片50 mg口服，1次/d，共30 d。比較兩組臨床療效、治療前后血液流變學指標和并發(fā)癥發(fā)生率。結果治療組總有效率為93.75%，對照組為66.7%；治療組的療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組治療前血液流變學指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而在治療后，治療組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均顯著低于對照組（均P＜0.05），纖維蛋白原、D-二聚體差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療組出現1例（6.25%）腹部切口滲血，對照亦出現1例（8.33%）會陰切口皮下出血點。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義(P＞0.05)。結論低分子肝素鈣配伍阿司匹林治療產后下肢深靜脈血栓在臨床癥狀、體征明顯好轉或消失的同時，無嚴重并發(fā)癥，具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。

產后；下肢深靜脈血栓；低分子肝素鈣

下肢深靜脈血栓（DVT）是周圍血管阻塞性疾病中較常見的一種，是產后嚴重的周圍血管并發(fā)癥。DVT后，血栓由遠端向近端或由近端向遠端蔓延，導致病變范圍加大，甚者可致下腔靜脈血栓形成或肺梗塞發(fā)生，疾病遠期影響及危害性加大。發(fā)生靜脈血栓后，患者有一側肢體疼痛腫脹，下肢淤血，如不能及時的診斷和處理，擴散至深靜脈主干，如果血栓脫落，引起肺栓塞，使術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率明顯升高[1]。因此，抑制血栓蔓延、溶解血栓成為DVT的治療關鍵。聯合應用低分子肝素鈣和阿司匹林，具有良好溶栓和預防血栓再發(fā)的協同作用。本文回顧分析浙江省寧?？h婦幼保健院產科2012年1月至2015年12 月28例產后DVT患者的治療情況，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集產后DVT患者28例，所有患者均符合下肢深靜脈血栓形成的診斷標準，并且均為超聲診斷證實為下肢深靜脈血栓形成，均為產后首次發(fā)病，病程為1 d至2個月。初產婦22例，經產婦6例；足月妊娠25例，早產3例；自然分娩10例，剖宮產18例；合并妊娠期高血壓疾病8例，恥骨聯合分離2例，有先兆流產保胎史6例，產后出血

1.2治療方法治療組：低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，每天2次，7～10 d 為1個療程，同時阿司匹林腸溶片50mg口服，1次/d，共30 d。對照組：阿司匹林片50 mg口服1次/d，共30 d治療。急性期囑患者臥床休息，穿彈力襪，抬高患肢，避免用力，并保持大便通暢。治療期間測定凝血酶原時間、纖維蛋白原、血粘度分析、D-二聚體，1周左右復查彩色多普勒超聲1次。用藥期間，應將凝血酶原時間－國際化標準值（PT-INR）的數值調整至2.0～3.0，活化部分凝血酶原時間（APTT）數值維持在對照值的1.5～2.4倍范圍之內、纖維蛋白原（FIB）1.0g/L以上，血小板（PLT）在8×109/L以上，以保證治療的安全性。用藥期間不要用手摳鼻，用軟毛牙刷刷牙，盡量避免發(fā)生碰撞，并注意有無出血傾向，包括大便及尿液的顏色，皮膚黏膜及牙齦有無出血。醫(yī)務人員注意觀察腹部及會陰切口有無滲血，腹壁皮下是否有血腫。

1.3療效標準痊愈：患肢腫脹完全消失，疼痛完全緩解，彩色多普勒示深靜脈干完全通暢；顯效：患肢腫脹明顯消退，久立后下肢尚有腫痛，彩色多普勒示深靜脈干部分通暢；有效：癥狀有一定程度減輕，但有較重后遺癥，彩色多普勒示深靜脈無血流信號；無效：癥狀仍明顯，疼痛未緩解，甚至有加重趨勢。

1.4觀察指標兩組臨床療效、治療前后血液流變學指標和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統計方法應用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用 2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效治療組治愈12例（75.0%），顯效 2例（12.5%），有效（6.25%），無效1例，總有效率為93.75%；對照組治愈 3例（25.0%），顯效 3例（25.0%），有效3例（25.0%），無效3例（25.0%），總有效率為66.7%。治療組的療效明顯優(yōu)于對照組（2=9.84，＜0.05）。

2.2兩組治療前后血液流變學指標比較兩組治療前血液流變學指標差異均無統計學意義（均＞0.05）；而在治療后，治療組的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均顯著低于對照組（均＜0.05），纖維蛋白原、D-二聚體差異均無統計學意義（均＞0.05）。見表1。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組出現1例（6.25%）腹部切口滲血，對照亦出現1例（8.33%）會陰切口皮下出血點。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統計學意義（2=0.045，＞0.05）。

3　討論

3.1下肢深靜脈軟血栓形成的原因產后DVT發(fā)病率高由多種因素綜合所致：（1）妊娠時胎盤產生大量雌激素，足月時達最高峰，大量雌激素促進肝臟產生各種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原也大量增加，而天然抗凝蛋白水平及活性均有所降低，纖溶系統受抑制，致使血液呈高凝狀態(tài)[2]。（2）產后臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。（3）妊娠合并癥如妊娠期高血壓疾病等引起的血管痙攣、管壁損傷，剖宮產手術創(chuàng)傷造成的靜脈血管內皮損傷等，增加了DVT發(fā)生的概率。

3.2下肢深靜脈軟血栓形成的治療治療DVT的目的是使靜脈迅速恢復血流，預防血栓延伸，維持靜脈瓣膜的功能，消除血栓脫落的風險，這樣將減少靜脈壓升高帶來的長期并發(fā)癥和血栓形成后綜合征。其治療屬于綜合治療過程。急性期囑患者絕對臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體活動過多及腹壓過高，引起血栓脫落，臥床中可變換下肢位置，足部行伸屈運動。DVT發(fā)病1～2周內最不穩(wěn)定，栓子容易脫落?；贾Ц?0°左右，以利于靜脈回流，減輕水腫、疼痛。應用廣譜抗生素預防感染溶栓及抗凝治療，以何種治療方式為主則是有側重。單純溶栓或抗凝治療迄今仍是目前治療DVT的主要方法[3]。

低分子肝素鈣具有明顯的抗Xa因子活性，對靜脈血栓的形成有明顯的抑制作用，半衰期約3.5h，用藥期間藥物動力學穩(wěn)定，對凝血及纖溶系統影響小，用藥期間甚至無需監(jiān)測凝血功能[4-5]。低分子肝素鈣治療孕期及產后靜脈血栓形成是安全有效的，治療有效率高達97.2%，不良反應主要有皮下出血點（4.375%）和局部皮膚過敏（1.9%）。然而，合適的治療劑量沒有統一的標準[6]。

與普通肝素比較，使用低分子肝素的另外一個優(yōu)點是降低潛在出血風險。這在產科中尤為重要因為產后出血仍是嚴重產科死亡的最常見的原因。低分子肝素不增加陰道分娩產后大出血（＞1 000 ml）風險。一項前端性研究顯示使用低分子肝素時大出血（＞1500 ml）的發(fā)生率為1.1%，與未使用肝素的回顧性分析報道的發(fā)生概率相當（0.7%）[7]。

表1　治療前后血液流變學指標變化　mpa·s

阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶的活性而抑制血小板凝聚，主要用于動脈血栓的形成[8]。近年來，一些研究表明，阿司匹林也可用于預防和治療靜脈血栓形成，尤其是復發(fā)性靜脈血栓形成的防治。然而，出血傾向是阿司匹林治療的主要并發(fā)癥。盡管總體風險較低，但往往是致命的，治療劑量的阿司匹林胃腸道出血的風險為0.07%，而腦出血的風險為0.03%[9]。本研究也證實了阿司匹林對于靜脈血栓等治療治療作用，但未發(fā)生嚴重的出血性并發(fā)癥，這可能與本研究使用阿司匹林劑量相對較小，樣本量相對較小有關。

低分子肝素鈣和阿司匹林通過不同的機制治療靜脈血栓，在治療上可能存在協同作用，從而提高療效。本研究發(fā)現，無論從臨床癥狀，還是血液流變學指標的改善，聯合用藥能顯著增加療效，且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。盡管本次研究認為低分子肝素鈣與阿司匹林聯合應用治療DVT臨床效果好，不良反應輕，是一種有效、安全的治療方法；但仍存在一定的局限性。本次研究樣本量相對較小，實驗結果可能存在一定的偏差；低分子肝素鈣和阿司匹林的協同作用機制有待進一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.022

R714.62+5

A

1671-0800(2016)05-0605-03

2016-02-03

（本文編輯：姜曉慶）

315600浙江省寧海，寧?？h婦幼保健院史4例，術中兼行子宮肌瘤剝出2例。28例患者均于產后2～7 d出現不同程度的患側下肢或患側腹股溝處疼痛、腫脹，以站立及活動時加重，肌張力和皮膚張力增高；4例局部皮膚顏色發(fā)青，均行彩色多普勒超聲檢查均提示患側下肢血流阻滯或緩慢，提示下肢軟血栓形成；無“股青腫”病例。用計算機軟件產生1～50個隨機序列數，按患者就診順序，依次分配隨機數，奇數為治療組，偶數為對照組。治療組16例，年齡21～36歲，平均（28±6.4）歲；對照組12例，年齡20 ～38歲，平均（27±6.7）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

王英芬，Email：189682786 58@189.cn