中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和終末期肝病模型對(duì)慢性重型肝炎患者短期預(yù)后的評(píng)價(jià)

張靜靜，胡耀仁，高國生，胡愛榮，董飛波

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和終末期肝病模型對(duì)慢性重型肝炎患者短期預(yù)后的評(píng)價(jià)

張靜靜，胡耀仁，高國生，胡愛榮，董飛波

目的探討中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)和CTP評(píng)分對(duì)慢性重型肝炎患者短期(3個(gè)月)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。方法184例慢性重型肝炎患者按轉(zhuǎn)歸不同分成生存組（96例）和死亡組（88例），根據(jù)血液檢測結(jié)果和患者臨床資料計(jì)算NLR和CTP評(píng)分，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積評(píng)價(jià)NLR和CTP評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性重型肝炎患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果生存組患者NLR、CTP評(píng)分分別為3.62（1.88～6.11）、11.00 （10.00～11.75），而死亡組分別為8.78（3.97～20.51）、12.00（11.00～13.00），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.01)；而且病死率隨NLR、CTP評(píng)分的增加而升高(均＜0.01)。NLR、CTP評(píng)分預(yù)測慢性重型肝炎患者短期(3個(gè)月)預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.68（0.60～0.70）、0.67（0.59～0.75），基于二者的聯(lián)合預(yù)測因子其ROC曲線下面積達(dá)到0.75（0.68～0.82）。結(jié)論NLR對(duì)慢性重型肝炎患者短期預(yù)后的評(píng)估有一定價(jià)值，通過與CTP評(píng)分等的其他指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。

肝炎，重型，慢性；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；CTP評(píng)分；預(yù)后

慢性重型肝炎病情嚴(yán)重，臨床癥狀復(fù)雜，極易合并感染，病死率高[1-2]。早期、準(zhǔn)確地預(yù)測慢性重型肝炎的預(yù)后對(duì)于合理治療方案（包括肝移植等）的選擇有重要的指導(dǎo)意義，其中Child-Turcotte-Pugh(CTP)評(píng)分是傳統(tǒng)的評(píng)估終末期肝病患者肝臟儲(chǔ)備功能的重要方法之一。但由于CTP評(píng)分涉及多個(gè)無法準(zhǔn)確量化的指標(biāo)（肝性腦病、腹水等）[3-4]，臨床應(yīng)用受到限制，因此有必要尋找其他簡便、可操作性強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)。本文旨在評(píng)價(jià)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）和CTP評(píng)分對(duì)慢性重型肝炎患者短期（3個(gè)月）預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，為指導(dǎo)臨床合理選擇預(yù)測指標(biāo)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選擇2014年1月至2015年10月在寧波市第二醫(yī)院肝病科住院的慢性重型肝炎患者184例，其中男136例，女48例；年齡23～86歲，平均（50.23±13.71）歲。慢性重型肝炎患者診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年西安會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》。觀察患者在3個(gè)月內(nèi)的病情轉(zhuǎn)歸情況，好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定至3個(gè)月者歸入生存組（96例），病情惡化自動(dòng)出院或院內(nèi)死亡者歸入死亡組（88例）。研究經(jīng)寧波市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法患者入院后采血檢測肝臟生化、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)，并收集相關(guān)臨床資料進(jìn)行CTP評(píng)分，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計(jì)算NLR。

1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（正態(tài)分布）和四分位數(shù)（非正態(tài)分布）表示，兩組均數(shù)比較采用 檢驗(yàn)（正態(tài)分布）和非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）（非正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。通過受試者工作特征(ROC)曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)NLR和CTP評(píng)分單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性重型肝炎患者短期預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確性。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同轉(zhuǎn)歸的慢性重型肝炎患者臨床特征比較不同轉(zhuǎn)歸（生存與死亡）慢性重型肝炎患者的性別比例、年齡、NLR 和CTP評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2NLR和CTP評(píng)分高低與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

2.2.1NLR高低與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系NLR≤5的患者 96例，死亡 36例（37.50%）；5＞NLR≤10患者46例，死亡18例（39.13%）；NLR＞10的患者42例，死亡34例（80.95%）。NLR越高，慢性重型肝炎患者病死率越高（2=23.97，P＜0.01）。

2.2.2CTP評(píng)分高低與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

CTP評(píng)分≤10的患者54例，死亡18例（33.33%）；10＜CTP評(píng)分≤12患者100例，死亡44例（44.00%）；CTP評(píng)分＞12患者30例，死亡26例（86.67%）。CTP評(píng)分越高，慢性重型肝炎患者病死率越高（ 2=23.67，P＜0.01）。

2.3NLR和CTP評(píng)分單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性重型肝炎患者短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果表明，NLR和CTP評(píng)分對(duì)慢性重型肝炎患者短期預(yù)后均有一定的預(yù)測價(jià)值，AUC分別為0.68 （0.60～0.70）、0.67（0.59～0.75），均＜0.01。對(duì)性別、年齡、NLR、CTP評(píng)分進(jìn)行多變量二元Logistic回分析（納入標(biāo)準(zhǔn)：＜0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)：＞0.10，方法為Backward：wald），結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR 和CTP評(píng)分都是與預(yù)后相關(guān)的因子，聯(lián)合診斷的 AUC均達(dá)到 0.75（0.68～0.82），＜0.001。見表2。

3　討論

慢性重型肝炎患者容易合并感染，由此導(dǎo)致疾病加重，病死率升高；同時(shí)由于該類疾病患者機(jī)體免疫功能低下，傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白等變化不明顯[5]，無法準(zhǔn)確監(jiān)測感染的發(fā)生。雖然降鈣素原、腎上腺髓質(zhì)素原等新的反映感染的指標(biāo)開始在臨床應(yīng)用，但其檢測成本高、不宜獲得、臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。作為近年來的熱點(diǎn)之一，NLR整合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩方面的變化，被看作是嚴(yán)重疾病患者的感染指標(biāo)，對(duì)多種疾病都有預(yù)測作用[6-9]。

本文研究結(jié)果表明，慢性重型肝炎患者的短期預(yù)后與NLR和CTP評(píng)分均有密切的關(guān)系，死亡組顯著高于生存組，NLR值和CTP評(píng)分越高預(yù)后越差。但無論是NLR，還是CTP評(píng)分，單獨(dú)應(yīng)用的預(yù)測價(jià)值有限（AUC＜0.70）。筆者嘗試通過邏輯回歸構(gòu)建聯(lián)合診斷模型，發(fā)現(xiàn)NLR和CTP評(píng)分都是獨(dú)立危險(xiǎn)因子，兩者有較好的互補(bǔ)作用，聯(lián)合預(yù)測因子納入了這兩個(gè)指標(biāo)，預(yù)測價(jià)值顯著提高（AUC達(dá)到0.75）。NLR值的升高揭示了慢性重型肝炎患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，而免疫功能卻相對(duì)低下，處于嚴(yán)重的免疫失衡狀態(tài)，與既往的觀點(diǎn)一致[10-11]。慢性重型肝炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[12]，影響其預(yù)后的因素眾多，如年齡大小、肝臟功能及再生程度、并發(fā)癥的有無及輕重等等，單一指標(biāo)只能反應(yīng)一個(gè)側(cè)面，不能從整體上把握該類患者的預(yù)后情況。本文通過聯(lián)合診斷，在傳統(tǒng)CTP評(píng)分基礎(chǔ)上引入了NLR這一與感染相關(guān)的可重復(fù)性檢查的指標(biāo)，可以協(xié)助臨床更好地預(yù)測疾病預(yù)后。

當(dāng)然，本文納入病例的感染情況并未經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”培養(yǎng)來逐一予以證實(shí)（實(shí)際上培養(yǎng)方法本身的陽性率也偏低），而且樣本量偏小，故仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證進(jìn)而在臨床推廣應(yīng)用。

表1　兩組患者臨床特征比較

表2　多變量二元Logistic回歸分析結(jié)果

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.021

R575.1

A

1671-0800(2016)05-0603-03

2016-04-12

（本文編輯：姜曉慶）

寧波市領(lǐng)軍和拔尖人才（20150012）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生省部培育計(jì)劃（2014PYA018）；國家973計(jì)劃（2012CB518900）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

董飛波，Email:chndfb@163.com