孤立性下呼吸道乳頭狀瘤51例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧銅杰，黃建達(dá)，應(yīng)駿，胡之琳

孤立性下呼吸道乳頭狀瘤51例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧銅杰，黃建達(dá)，應(yīng)駿，胡之琳

目的探討孤立性下呼吸道乳頭狀瘤的臨床特點(diǎn)。方法分析一例孤立性下呼吸道乳頭狀瘤的臨床特點(diǎn)并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)50例該病進(jìn)行描述性分析總結(jié)。結(jié)果本例患者熒光支氣管鏡下行病理活檢明確為支氣管鱗狀上皮乳頭狀瘤，人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測(cè)陰性，行介入冷凍治療，預(yù)后較好。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)50例患者年齡24～80歲，中位年齡50.5歲；表現(xiàn)為咳嗽、咳痰44例，咯血35例，胸悶、呼吸困難22例；誤診為肺癌14例，肺炎7例，結(jié)核5例，支氣管哮喘3例；支氣管鏡病理確診36例；位于氣管、主氣管共26例；外科手術(shù)21例，支氣管鏡治療22例；復(fù)發(fā)6例，惡變8例；36例有病理分型：鱗狀20例，腺性8例，混合性8例。結(jié)論孤立性下呼吸道乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，咳嗽、咯血為常見(jiàn)早期就診原因，易誤診，診斷主要依據(jù)活組織病理檢查，鱗狀型相對(duì)較多，支氣管鏡檢查和介入治療對(duì)本病診治作用大，預(yù)后好，但可復(fù)發(fā)，少數(shù)有惡變可能。

乳頭狀瘤；支氣管；支氣管鏡

臨床上下呼吸道乳頭狀瘤分多發(fā)性、孤立性，多發(fā)性多見(jiàn)于兒童，與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，成人相對(duì)少見(jiàn)。孤立性下呼吸道乳頭狀瘤多見(jiàn)于成人，少數(shù)可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，可能與HPV感染有關(guān)。孤立性下呼吸道乳頭狀瘤是一種罕見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)腫瘤，約占肺部腫瘤的0.38%[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道全球自1954年首次報(bào)道以來(lái)共有數(shù)百例[2]，結(jié)合寧波市第二醫(yī)院近期收治的1例患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)50例該病進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1病例患者男性，56歲，個(gè)體商戶，否認(rèn)吸煙史。因“反復(fù)咳嗽咳痰2個(gè)月余，再發(fā)伴咯血2 d”于2014年12月中旬入院?；颊?個(gè)月余前出現(xiàn)咳少量白痰，癥狀輕，未治療，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，2d前咳嗽、咳痰再發(fā)，伴咯血6～7口，無(wú)發(fā)熱等，外院予“依替米星針+莫西沙星針”抗感染、“蛇毒血凝酶”止血治療1 d后未再次咯血，來(lái)寧波市第二醫(yī)院擬“咯血待查”收住。主要查體：體溫36.6℃，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺未聞及干濕啰音，心臟腹部查體未及異常。血常規(guī)五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.6×109/L，中性粒細(xì)胞分類：0.572，超敏C反應(yīng)蛋白：0.23 mg/L，D二聚體：674.0 ng/ml。凝血功能、血?dú)夥治?、男腫瘤全套、自身抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、痰培養(yǎng)均正常；胸部CT：兩上肺肺氣腫、支氣管及兩肺未見(jiàn)明顯占位灶；頭顱MRI、腹部B超未見(jiàn)占位；肺功能正常。入院第2天行支氣管鏡示左下葉基底段外后段管口見(jiàn)一約0.2 cm乳頭狀新生物，熒光下呈粉紅色，周圍見(jiàn)少許陳舊性血跡，于此處活檢并刷檢，病理示支氣管鱗狀上皮乳頭狀瘤。人乳頭狀瘤病毒6、11型及高危8型測(cè)定PCR陰性。予每隔1～2周支氣管鏡下冷凍治療4次，復(fù)查熒光支氣管鏡正常，活檢病理示少許支氣管黏膜。

1.2文獻(xiàn)資料以“乳頭狀瘤”與“氣管、支氣管、肺”為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)（部分文獻(xiàn)僅檢索前者，故數(shù)據(jù)有所不同），檢索時(shí)間到2015年4月，共檢索到國(guó)內(nèi)成人發(fā)病的相關(guān)文獻(xiàn)57篇，其中非重復(fù)且數(shù)據(jù)相對(duì)完整的共40篇[3-43]報(bào)道下呼吸道乳頭狀瘤共60例，其中10例為多發(fā)性，50例為孤立性。孤立性下呼吸道乳頭狀瘤最早報(bào)道時(shí)間為1964年，至2007年僅報(bào)道24例，2010至2015年報(bào)道26例，呈明顯上升趨勢(shì)，可能與支氣管鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用及病理診斷技術(shù)提高有關(guān)。

50例孤立性下呼吸道乳頭狀瘤患者中男30例，女20例；年齡24～80歲，平均（52.4±12.8）歲；病程1周至17年。臨床癥狀表現(xiàn)為：咳嗽、咳痰 44例（88%），咯血35例（70%），胸悶、呼吸困難22例（44%），發(fā)熱15例（30%），胸痛6例（12%），咳出肉樣物2例（4%）；23例行胸片檢查，6例提示正常，僅3例提示腫物；34例行胸部CT檢查，僅1例未提示腫物。初步診斷肺癌14例（28%），其中 1例氣管鏡刷檢示鱗癌，肺炎 7例（14%），結(jié)核5例（其中支氣管內(nèi)膜結(jié)核2例），支氣管哮喘3例（6%），支氣管擴(kuò)張2例（4%），肺膿腫、支氣管炎、支氣管息肉各1例（2%），其余病例誤診史不詳。確診方法為：支氣管鏡36例（72%），手術(shù)12例（24%），咳出物及肺穿刺各1例（2%）。病灶部位為：氣管17例（34%），左主支氣管6例（18%），右主支氣管3例（6%），左上葉支氣管9例（18%），左下葉支氣管2例（4%），右上葉支氣管6例（12%），右下葉支氣管4例（8%），另有1例支氣管具體不詳；氣管、主氣管共26例（52%），上葉支氣管共13例（26%）。病灶0.2～11 cm，以乳頭、菜花、桑葚狀多見(jiàn)，也有表現(xiàn)為息肉、結(jié)節(jié)、條或球狀，少數(shù)鏡下僅見(jiàn)充血水腫或伴少許血跡。治療方法：外科手術(shù)21例（42%）；支氣管鏡治療22例（46%），其中支氣管鏡治療后聯(lián)合化療1例；另有支氣管鏡治療半年后復(fù)發(fā)手術(shù)1例，喉直達(dá)鏡下扁桃體套圈器套出1例（1964年最早報(bào)道病例），治療史不詳5例。轉(zhuǎn)歸：因隨訪時(shí)間各不一致難以統(tǒng)計(jì)，僅可知復(fù)發(fā)6例（12%）。病理提示惡變8例（16%）。僅有一文獻(xiàn)[27]取既往保存病理組織行HPV檢測(cè)（3例混合性及1例鱗狀乳頭狀瘤），均為陰性。其中36例患者有病理分型，其各自特點(diǎn)見(jiàn)表1。

2　討論

孤立性下呼吸道乳頭狀瘤可能起源于化生的呼吸道上皮，常發(fā)生在中老年人。按被覆上皮成分的不同分為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤、腺性乳頭狀瘤、混合性鱗狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤。目前該病缺乏全球大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，F(xiàn)lieder等[44]報(bào)道的41例臨床分析樣本量相對(duì)較多，提示男性易患該?。?6%），發(fā)病年齡26～74歲，中位年齡57歲，鱗狀27例，腺性7例，混合性7例。本文復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)50例成人孤立性下呼吸道乳頭狀瘤患者中男性較多（60%），年齡24～80歲，中位年齡50.5歲，鱗狀20例，腺性8例，混合性8例。鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤是3種亞型中最常見(jiàn)的，多發(fā)生在氣管、支氣管主干開(kāi)口處，亦可發(fā)生在葉及段支氣管，多呈外生性生長(zhǎng)，阻塞管腔，偶見(jiàn)內(nèi)翻性生長(zhǎng)。Flieder等[44]報(bào)道27例該亞型中男性多發(fā)（85%），中位發(fā)病年齡54歲，男性中55%有吸煙史，多與HPV感染有關(guān)，與HPV11型感染密切相關(guān)[1]。國(guó)外有文獻(xiàn)薈萃分析89例孤立性支氣管鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤，38例（42.7%）檢測(cè)HPV陽(yáng)性[2]，國(guó)內(nèi)較少開(kāi)展HPV檢測(cè)。女性患病少，發(fā)病可能與被動(dòng)吸煙有關(guān)，與HPV感染關(guān)系無(wú)法確定；當(dāng)其上皮出現(xiàn)細(xì)胞異型時(shí)，復(fù)發(fā)率接近20%，個(gè)別病例可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌[23]。Ki-67、拓?fù)洚悩?gòu)酶 II、p53、PCNA表達(dá)增強(qiáng)及RB基因蛋白產(chǎn)物和p21表達(dá)減少提示惡變可能性增大[23,27,32]。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示該型共20例，最為常見(jiàn)，多發(fā)生于氣管、主氣管，男性高發(fā)，中位發(fā)病年齡47.5歲，惡變相對(duì)較多。本院一例56歲男性患者屬于該型，但無(wú)吸煙史，HPV檢測(cè)陰性，較少見(jiàn)。腺性乳頭狀瘤又稱柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤，是一種被覆纖毛或無(wú)纖毛柱狀細(xì)胞的乳頭狀瘤，伴有數(shù)量不等的立方狀細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。Flieder等[44]報(bào)道該亞型無(wú)明顯性別差異（3例男性，4例女性），中位發(fā)病年齡68歲，未發(fā)現(xiàn)惡變。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示8例腺性型多發(fā)生于氣管、主氣管（62.5%），男性高發(fā)（87.5%），中位發(fā)病年齡59歲，未發(fā)現(xiàn)惡變?；旌闲憎[狀細(xì)胞和腺性乳頭狀瘤多發(fā)生在大支氣管或段支氣管。Flieder等[44]報(bào)道7例該亞型中男性多發(fā)（71%），中位發(fā)病年齡54歲，男性中60%有吸煙史，HPV檢測(cè)均為陰性，2例有癌變，完整切除后預(yù)后好。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提示8例混合性型多發(fā)于段支氣管（75%），男性3例（37.5%），中位發(fā)病年齡56.5歲，惡變1例（12.5%）。腺性和混合性特別在性別比例上與Flieder等[44]報(bào)道有所不同，可能與例數(shù)少有關(guān)。

表1　36例患者病理分型及其各自臨床特點(diǎn)

孤立性下呼吸道乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[3-43]發(fā)現(xiàn)咳嗽、痰中帶血及咯血為常見(jiàn)早期就診原因，隨病灶逐漸增大阻塞氣道可出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴，反復(fù)感染可出現(xiàn)發(fā)熱。少數(shù)患者如出現(xiàn)病灶壞死可咳出肉樣物，送檢病理或可確診。胸片檢查發(fā)現(xiàn)困難，胸部CT可發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)隆起性或結(jié)節(jié)樣病變，特別是HRCT支氣管三維重建可發(fā)現(xiàn)早期氣管壁微小隆起性病變?；罱M織病理是氣道乳頭狀瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，位于段支氣管以下的病變可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢，段支氣管以上的病變可直接經(jīng)支氣管鏡活檢。典型的下呼吸道乳頭狀瘤支氣管鏡下表現(xiàn)為乳頭、菜花及桑葚狀腫物。少數(shù)患者鏡下僅見(jiàn)充血水腫或伴少許血跡，本院1例患者熒光支氣管鏡下可見(jiàn)粉紅色熒光，提示可使用該檢查提高檢出率。組織病理檢查中央見(jiàn)纖維血管軸心，周圍被覆非角化的復(fù)層鱗狀上皮和/或柱狀上皮，間質(zhì)可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

孤立性下呼吸道乳頭狀瘤病灶早期較小，可選用內(nèi)鏡下切除如氬氣刀、高頻電刀或電凝、CO2激光、冷凍、微波等方法。氬氣刀起效快，適合氣道阻塞重、必須快速緩解癥狀的患者，而且可以預(yù)防病灶在治療后由于水腫或出血而堵塞氣道所致的窒息。冷凍和微波治療起效相對(duì)慢，適合氣道阻塞較輕且局部水腫或出血不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重通氣功能障礙的患者。本例患者病灶小，無(wú)氣道阻塞故予冷凍治療，但當(dāng)病灶較大，或出現(xiàn)局灶性細(xì)胞異型惡變可能大時(shí)，應(yīng)盡可能手術(shù)完整切除。對(duì)于癥狀較輕，特別是高齡、基礎(chǔ)情況差的患者，治療風(fēng)險(xiǎn)大于臨床獲益，可觀察隨訪。藥物及輔助治療主要用于多發(fā)性下呼吸道乳頭狀瘤，如干擾素-，維生素A酸、吲哚-3-甲醇、阿昔洛韋、西多福韋及光動(dòng)力治療等。也有孤立性下呼吸道乳頭狀瘤內(nèi)鏡治療后應(yīng)用干擾素-的報(bào)道[45]，但病例過(guò)少，效果無(wú)法評(píng)估。

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1671-0800(2016)05-0581-04

2015-06-01

（本文編輯：陳志翔）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

顧銅杰，Email：gutj1@163.com