Beers標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合STOPP/START準(zhǔn)則評(píng)價(jià)我院內(nèi)科老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥

周海峰，沈　杰，紀(jì)　芳，張?jiān)栖?，張　敏（?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院藥劑科，上海　200040）

Beers標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合STOPP/START準(zhǔn)則評(píng)價(jià)我院內(nèi)科老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥

周海峰＊，沈杰#，紀(jì)芳，張?jiān)栖?，張敏（?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院藥劑科，上海200040）

目的：提高合理用藥水平，減少潛在不適當(dāng)用藥。方法：以Beers（2012年版）標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合STOPP/START準(zhǔn)則對(duì)我院內(nèi)科700例老年住院患者用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：700例患者平均年齡（76.3±7.2）歲，平均用藥（12.1±4.9）種，有144例（20.6%）存在潛在不適當(dāng)用藥；共計(jì)存在潛在不適當(dāng)用藥220例次，其中Beers藥物相關(guān)117例次、Beers疾病相關(guān)22例次、STOPP用藥9例次、START處方遺漏72例次。Beers審核結(jié)果中潛在不適當(dāng)用藥頻度最高的藥物為苯二氮類，STOPP審核結(jié)果頻度最高的是有痛風(fēng)史的患者使用噻嗪類利尿藥；START處方遺漏頻度最高的是2型糖尿病未接受二甲雙胍治療和糖尿病有心血管風(fēng)險(xiǎn)未接受抗血小板治療。結(jié)論：我院老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥情況較嚴(yán)重，應(yīng)采取多種措施預(yù)防其不合理用藥。

Beers標(biāo)準(zhǔn)；STOPP/START準(zhǔn)則；老年患者；潛在不適當(dāng)用藥

潛在不適當(dāng)用藥（Potentially inappropriate medication，PIM）是指藥物有效性尚未確立和/或藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)預(yù)期的臨床獲益，同時(shí)缺少較安全的可替代藥物[1]。PIM是導(dǎo)致老年人發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）的主要危險(xiǎn)因素。為預(yù)防PIM及其所導(dǎo)致的ADR事件，歐美各國(guó)已研制并頒布了適合自身國(guó)情的PIM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其中以美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)[2-3]和歐洲的STOPP/START（Screening Tool of Older Persons’Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment）準(zhǔn)則[4-5]為代表，已廣泛應(yīng)用于世界各國(guó)養(yǎng)老院、門診和住院老年患者的藥物利用調(diào)查，在識(shí)別PIM、減少不合理用藥和降低治療費(fèi)用等方面發(fā)揮了積極作用[6-8]。本文擬采用Beers標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）聯(lián)合STOPP/START準(zhǔn)則對(duì)我院老年住院患者的PIM進(jìn)行評(píng)價(jià)，以提高其合理用藥水平。

1　資料與方法[9]

1.1資料來(lái)源

選取我院內(nèi)科2014年1月－2015年6月住院的65歲及以上老年患者，包括心內(nèi)科、呼吸科、血液科、腎內(nèi)科、神內(nèi)科、內(nèi)分泌科和消化內(nèi)科，每個(gè)科室隨機(jī)抽取100例，共計(jì)700例。通過(guò)訪視患者和查閱其病史記錄，記錄患者姓名、年齡、性別、住院號(hào)、臨床診斷、用藥、腎功能等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生存時(shí)間＜3個(gè)月者；（2）住院時(shí)間＜48 h者；（3）藥師在患者住院3 d內(nèi)無(wú)法完成訪視者；（4）拒絕參與者；（5）2次以上重復(fù)入院者。

1.2判斷標(biāo)準(zhǔn)的建立

Beers標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）中與藥物相關(guān)的共39條，與疾病狀態(tài)相關(guān)的共14條。由于某些藥物在我院沒(méi)有使用（如丙吡胺、硫利達(dá)嗪、美索達(dá)嗪和甲丙氨酯等），因此最終納入的與實(shí)際使用藥物相關(guān)的Beers標(biāo)準(zhǔn)共29條，而疾病狀態(tài)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)不變。同時(shí)，結(jié)合STOPP/START準(zhǔn)則（65條/22條），對(duì)患者的PIM情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于STOPP/START準(zhǔn)則用藥審核提示表的設(shè)計(jì)是基于Beers（2003年版），因此STOPP/START與Beers有部分為重疊內(nèi)容，故在聯(lián)用Beers和STOPP/START進(jìn)行審核醫(yī)囑時(shí)，如果審核出的PIM為Beers和STOPP/START中的相同標(biāo)準(zhǔn)，則只計(jì)入Beers，STOPP/START不再另行計(jì)數(shù)。

2　結(jié)果

2.1患者基本資料

700例老年患者中，男性367例，女性333例。其中，65～69歲183例（26.1%），70～79歲217例（31.0%），80～89歲（高齡）255例（36.4%），90歲以上（超高齡）45例（6.4%），平均年齡（76.3±7.2）歲。

2.2主要診斷及用藥品種

患者平均臨床疾病診斷（4.5±2.4）種，最多為13種，其中≤4種者379例（54.1%），＞4種者321例（45.9%）。住院期間每位患者平均用藥（12.1±4.9）種，用藥總數(shù)＜10種者189例（27.0%），10～18種者433例（61.9%），≥19種78例（11.1%），最多26種；其中，使用中藥者467例（66.7%），平均中藥品種1.2個(gè)（所有病例）。

2.3PIM情況

在700例患者中，有144例（20.6%）存在PIM，共計(jì)存在PIM 220例次。其中，93例（64.6%）患者存在1種PIM問(wèn)題，31例患者（21.5%）存在2種PIM問(wèn)題，最多為1例患者中同時(shí)存在5種PIM問(wèn)題，詳見(jiàn)表1。Beers審核結(jié)果中PIM頻度最高的藥物為苯二氮類，STOPP審核結(jié)果頻度最高的是有痛風(fēng)史的患者使用噻嗪類利尿藥；START處方遺漏頻度最高的是2型糖尿病未接受二甲雙胍治療和糖尿病有心血管風(fēng)險(xiǎn)未接受抗血小板治療，具體情況見(jiàn)表2～表5。

表1　PIM例次及構(gòu)成比Tab 1　Case number and ratio of PIM

表2　與藥物相關(guān)的PIM（根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)）Tab 2　PIM associating with drugs（in accordance with Beers criteria）

表3　與疾病相關(guān)的PIM（根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)）Tab 3　PIM associating with diseases（in accordance with Beers criteria）

表4　用藥審核結(jié)果（根據(jù)STOPP準(zhǔn)則）Tab 4　Results of medication checking（in accordance with STOPP criteria）

3　討論

老年患者年齡較大，常同時(shí)合并多種疾病，致用藥品種增加。本研究發(fā)現(xiàn)，老年內(nèi)科住院患者平均用藥（12.1±4.9）種，用藥10～18種者占比最高（433例，61.9%），最多者使用26種藥物。根據(jù)Beers審核結(jié)果，PIM頻度最高的藥物為苯二氮類，STOPP審核結(jié)果頻度最高的是有痛風(fēng)史的患者使用噻嗪類利尿藥；根據(jù)START準(zhǔn)則，處方遺漏頻度最高的是2型糖尿病未接受二甲雙胍治療和糖尿病有心血管風(fēng)險(xiǎn)未接受抗血小板治療。由于這些藥物在老年人群中普遍使用，藥師應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)其臨床觀察和評(píng)價(jià)，配合醫(yī)師提高合理用藥水平。

表5　處方遺漏篩查結(jié)果（根據(jù)START準(zhǔn)則）Tab 5　Results of omission scanning（in accordance with START criteria）

老年患者較多使用中藥制劑。本研究中，使用中藥制劑者達(dá)467例（66.7%），選用的中藥制劑主要為活血化瘀的銀杏葉、燈盞花素和丹參等注射劑型。近年對(duì)于中藥制劑引起的藥物相互作用和不良反應(yīng)報(bào)道日漸增多，但目前尚無(wú)針對(duì)中藥制劑的PIM審核標(biāo)準(zhǔn)。另外，許多中藥制劑含化學(xué)藥成分，如本研究中發(fā)現(xiàn)較多人選用的銀杏達(dá)莫注射液，其中就含有雙嘧達(dá)莫（3.6～4.4 mg）。Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START準(zhǔn)則都建議老年患者避免口服雙嘧達(dá)莫進(jìn)行抗凝治療，但未提及雙嘧達(dá)莫靜脈劑型；由于雙嘧達(dá)莫靜脈給藥可使狹窄冠脈遠(yuǎn)端局部心肌灌注減少，因而其單品注射液的適應(yīng)證僅批準(zhǔn)用于診斷心肌缺血的藥物試驗(yàn)，而非用于抗凝治療，因此筆者認(rèn)為該復(fù)方制劑的推出和應(yīng)用值得商榷。此外，珍菊降壓片中含有可樂(lè)定和氫氯噻嗪，前者因有體位性低血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)高危險(xiǎn)性，故避免作為老年患者抗高血壓的常規(guī)首選用藥；后者則可引起高尿酸血癥，故用于痛風(fēng)患者會(huì)加重痛風(fēng)。

筆者在使用Beers和STOPP/START兩個(gè)審核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些?？朴盟幍腜IM主要是在跨科室用藥時(shí)發(fā)生的（如：11例房顫患者使用胺碘酮和6例心力衰竭患者使用螺內(nèi)酯＞25 mg/d都是在非心內(nèi)科住院患者中發(fā)生），而對(duì)于泛科室藥物或疾病[如：苯二氮類、甲氧氯普胺和2型糖尿病無(wú)論有無(wú)代謝綜合征均應(yīng)接受二甲雙胍治療（無(wú)腎功能損傷）]等PIM的發(fā)生則分散在所有科室中。

老年患者特殊的病理生理特點(diǎn)決定了藥物在其體內(nèi)特殊的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)過(guò)程，加強(qiáng)老年患者不合理用藥研究，有利于減少ADR，提高用藥安全性，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高老年患者的生活質(zhì)量。為預(yù)防PIM及其所導(dǎo)致的藥物不良事件，歐美各國(guó)已經(jīng)頒布了以Beers標(biāo)準(zhǔn)為代表的多種PIM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，用于幫助臨床醫(yī)師合理用藥，這些標(biāo)準(zhǔn)大多以Beers為基礎(chǔ)，根據(jù)各國(guó)人群和用藥種類進(jìn)行調(diào)整。我國(guó)醫(yī)院藥師也已開(kāi)展合理用藥評(píng)價(jià)工作，但目前主要依賴藥師的自身業(yè)務(wù)能力，亟需有一套公認(rèn)的可操作的判斷標(biāo)準(zhǔn)。2014年，張曉蘭等[10]研制了《中國(guó)老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥初級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)》，后續(xù)通過(guò)臨床應(yīng)用不斷完善，有望成為促進(jìn)我國(guó)老年人合理用藥、降低老年人用藥風(fēng)險(xiǎn)的有力工具?？傮w而言，2012年版Beers標(biāo)準(zhǔn)和STOPP/START準(zhǔn)則具有較多的優(yōu)勢(shì)，可供臨床優(yōu)先選用。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用臨床合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等軟件作為技術(shù)支持，加強(qiáng)臨床用藥的監(jiān)管和干預(yù)，不斷提高醫(yī)院的整體用藥水平。

[1]Mimica Matanovi? S，Vlahovic-Palcevski V.Potentially inappropriate medications in the elderly：a comprehensive protocol[J].Eur J Clin Pharmacol，2012，68（8）：1 123.

[2]The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American geriatrics society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J].J Am Geriatr Soc，2012，60（4）：616.

[3]任小賀，趙志剛，任夏洋，等.比爾斯標(biāo)準(zhǔn)的修訂過(guò)程及其對(duì)老年人不合理用藥的預(yù)防作用簡(jiǎn)介[J].藥品評(píng)價(jià)，2012，9（11）：16.

[4]李影影，嚴(yán)明，王燁.老年人合理用藥指導(dǎo)工具STOPP 和START用藥審核提示表簡(jiǎn)介[J].中國(guó)藥師，2015，18 （1）：145.

[5]Lam MP，Cheung BM.The use of STOPP/START criteria as a screening tool for assessing the appropriateness of medications in the elderly population[J].Expert Rev Clin Pharmacol，2012，5（2）：187.

[6]Holmes HM，Min LC，Yee M，et al.Rationalizing prescribing for older patients with multimorbidity：considering time to benefit[J].Drugs Aging，2013，30（9）：655.

[7]羅美娟，元?jiǎng)?，鄭娟，?三種老年人不適當(dāng)用藥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的比較[J].藥品評(píng)價(jià)，2014，11（4）：11.

[8]Kaufmann CP，Tremp R，Hersberger KE，et al.Inappropriate prescribing：a systematic overview of published assessment tools[J].Eur J Clin Pharmacol，2014，70（1）：1.

[9]沈杰，劉奕芳，高寧舟，等.Beers判斷標(biāo)準(zhǔn)在老年住院患者潛在性不適當(dāng)用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2010，21（6）：556.

[10]張曉蘭，王育琴，閆妍，等.中國(guó)老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥初級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)的研制[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（2）：79.

（編輯：晏妮）

Evaluation of Potentially Inappropriate Medication among Elderly Inpatients in Internal Medicine Department of Our Hospital by Beers Criteria and STOPP/START Criteria

ZHOU Haifeng，SHEN Jie，JI Fang，ZHANG Yunxuan，ZHANG Min（Dept.of Pharmacy，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China）

OBJECTIVE：To improve rational drug use and reduce potentially inappropriate medication（PIM）.METHODS：PIM of 700 elderly inpatients in internal medicine department of our hospital was evaluated by Beers criteria（2012 edition）and STOPP/START criteria.RESULTS：700 inpatients whose mean ages were（76.3±7.2）years old took（12.1±4.9）kinds of drugs per patient.144 cases involved PIM（20.6%）.The number of PIM was 220 in total，among which there were 117 cases/times related to drugs and 22 cases/times related to disease in according to Beers criteria，9 cases/times of STOPP and 72 cases/times of START.Drug with most frequency of PIM in accordance with Beers was benzodiazepines and most frequency in STOPP was thiazides that used by patients with gout histonry.The most omission frequency of START prescription were absence of metformin therapy for type 2 diabetes and absence of antiplatelet therapy for diabetes complicated with cardiovascular risk.CONCLUSIONS：A high prevalence of PIM in elderly inpatients in our hospital requires various measures to prevent its occurrence.

Beers criteria；STOPP/START criteria；Elderly patients；Potentially inappropriate medication

R969.3；R952文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）23-3212-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.15

＊副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-62483180-63705。E-mail：zhouhaifeng23@126.com

主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-62483180-63705。E-mail：shj421@126.com

2015-08-04

2015-10-08）