關(guān)于女性盆底功能障礙性疾病的幾點思考—婦產(chǎn)科醫(yī)生的視角

摘 要：女性盆底功能障礙性疾病（PFD）的診治需要婦科、泌尿科和肛腸科等多學(xué)科的通力合作。本文總結(jié)女性盆底解剖的“可視化”研究、PFD的手術(shù)治療、對盆底植入材料的再認(rèn)識及再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展對盆底重建的意義，并闡述關(guān)于女性PFD的幾點思考。

關(guān)鍵詞 盆底功能障礙性疾病 盆底解剖 盆底重建 女性

中圖分類號：R711.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）16-0003-03

Some thoughts about female pelvic floor dysfunction：the perspective of obstetricians and gynaecologists

WU Qingkai（Department of Obstetrics and Gynecology， the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The diagnosis and treatment of female pelvic floor dysfunction（PFD） need the multidisciplinary collaboration of gynecology， urology and anorectal surgery.This paper summarizes the “visualization” research of female pelvic floor anatomy， surgical treatment of PFD and re-recognition of pelvic floor implanted materials and the development of regenerative medicine on the significance of pelvic floor reconstruction， and expounds some thoughts about female PFD.

KEY WORDS pelvic floor dysfunction； pelvic anatomy； pelvic floor reconstruction； female

婦科泌尿?qū)W是一門嶄新的三級學(xué)科，主要研究女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）的診治。廣義的女性PFD包括子宮脫垂、膀胱膨出、直腸膨出、腸膨出、壓力性尿失禁、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）和性功能障礙等疾病。這些疾病雖非致命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，女性PFD在人群中的發(fā)生率達(dá)44%[1]。朱蘭等[2]調(diào)查我國22～99歲的成年女性尿失禁發(fā)生率為30.9%，其中壓力性尿失禁發(fā)生率為18.9%，急迫性尿失禁為2.6%，混合性尿失禁為9.4%，年齡、陰道分娩和多產(chǎn)是尿失禁的3個重要高危因素。妊娠晚期總體尿失禁發(fā)生率為26.7%，產(chǎn)后6周為9.5%，產(chǎn)后6個月為6.8%，其中壓力性尿失禁發(fā)生率分別為18.6%、6.9%和5.0%[3]。妊娠晚期有漏尿癥狀的婦女，絕經(jīng)后壓力性尿失禁的風(fēng)險顯著增加。陰道分娩后的盆底器官脫垂發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)分娩[4]。因此，妊娠和分娩是壓力性尿失禁和盆底器官脫垂的重要致病因素，圍生期女性的盆底保健工作應(yīng)受到足夠的重視。

女性PFD的診治是介于婦科、泌尿科和肛腸科之間的專業(yè)，突破了傳統(tǒng)的以解剖學(xué)部位分科的界限，需要婦科、泌尿科和肛腸科等多學(xué)科的通力合作。女性PFD的規(guī)范化診治是世界范圍內(nèi)的趨勢，國際婦科泌尿?qū)W會和國際尿控學(xué)會是國際上兩大婦科泌尿?qū)W的學(xué)術(shù)團(tuán)體，根據(jù)臨床和研究工作需要，不定期聯(lián)合發(fā)布各類術(shù)語和并發(fā)癥分類等規(guī)范，以統(tǒng)一認(rèn)識，便于學(xué)術(shù)交流。我國系統(tǒng)的婦科泌尿?qū)W工作自20世紀(jì)90年代末起步，2005年成立了中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科盆底學(xué)組。經(jīng)過多年的發(fā)展，我國從事婦科泌尿?qū)W工作的醫(yī)生逐漸成熟，從基礎(chǔ)研究到臨床實踐都有了長足的進(jìn)步。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)學(xué)科分會婦科盆底學(xué)組每2年舉辦1屆全國性的學(xué)術(shù)會議，不定期發(fā)布關(guān)于女性盆底疾病的中國指南或?qū)＜夜沧R。

Petros[5]的“整體理論”和DeLancey提出的“陰道三水平支持理論”以及“吊床假說”詮釋了PFD的解剖和功能缺陷機(jī)制，迄今仍是女性盆底重建的主要理論體系。女性盆底缺陷的修復(fù)已從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。為了達(dá)到女性盆底全面、準(zhǔn)確修復(fù)的精準(zhǔn)治療目標(biāo)，需要注意以下幾方面的問題。

1 女性盆底解剖的“可視化”研究

女性盆底結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，傳統(tǒng)解剖學(xué)以尸檢為依據(jù)，隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，提供了活體觀察盆底功能、形態(tài)的有效方法。臨床上常用于評估盆底疾病的影像學(xué)檢查有超聲、排糞造影、尿流率、尿動力檢查、磁共振成像（MRI）等技術(shù)。無論超聲、CT還是MRI均可應(yīng)用計算機(jī)三維重建技術(shù)，栩栩如生地表現(xiàn)盆腔各器官的空間關(guān)系：即所謂盆底結(jié)構(gòu)的“可視化”。盆底解剖的“可視化”可減少手術(shù)的盲目性，降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，并可作為確定手術(shù)方式和術(shù)后隨訪的重要指標(biāo)。女性盆底三維解剖重建方法主要為盆底MRI三維重建和經(jīng)會陰三維超聲重建。

MRI具有對軟組織分辨率較高、無輻射、可多平面成像、無骨偽影干擾、可呈現(xiàn)盆底精細(xì)結(jié)構(gòu)和解剖細(xì)節(jié)等優(yōu)點，漸漸應(yīng)用于女性盆底疾病的診斷。目前，MRI用于評價盆底器官脫垂及盆底肌肉損傷已得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可[6-7]。在MRI圖像中常使用橫斷面圖像分析盆底組織結(jié)構(gòu)缺陷，矢狀面觀察動態(tài)變化，但復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)在空間上的相互支持很難被理解。近年來，有學(xué)者利用Mimics、3D Slicer等軟件對MRI圖像中二維的盆底組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，以直觀顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)[8-9]。三維重建成像不僅可以準(zhǔn)確還原活體女性的盆底組織結(jié)構(gòu)形態(tài)，還可對組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行面積、體積的精確測量，甚至結(jié)合力學(xué)分析軟件對其進(jìn)行力學(xué)分析[10]。對于PFD患者，MRI三維可視化后的盆底組織結(jié)構(gòu)為個體化分析提供了更多的信息，幫助探索不同盆底器官脫垂疾病的病因機(jī)制、制定個體化的治療方案以及隨訪參數(shù)。

但是，由于MRI采集速度慢，掃描時對患者的配合度要求較高，存在使用禁忌證（如帶起搏器或金屬節(jié)育器），而且不能實時反映盆底動態(tài)改變和進(jìn)行功能成像等限制了其應(yīng)用。經(jīng)會陰盆底三維超聲成像克服了盆底MRI的上述缺點，不僅可用于評估PFD的解剖改變，還能用于觀察妊娠和分娩對盆底解剖的改變[11]，甚至能應(yīng)用于產(chǎn)時胎頭對盆膈裂孔影響的實時觀察[12]。因此，盆底三維超聲的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)成為PFD患者術(shù)前的常規(guī)檢查。

2 PFD手術(shù)治療及對盆底植入材料的再認(rèn)識

中～重度PFD患者大多需要手術(shù)治療。女性盆底重建的術(shù)式繁多，有傳統(tǒng)的盆底修補(bǔ)手術(shù)和借助植入材料的現(xiàn)代盆底重建手術(shù)。目前，尚無單一、滿意的重建手術(shù)方式解決所有的盆底缺陷。在選擇盆底重建術(shù)式時需考慮：①盆底解剖缺陷的部位和程度；②患者的日?；顒有枨蠹靶陨钜?；③患者的手術(shù)傾向性；④是否為盆底手術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤下尿路癥狀，是否合并排尿障礙、壓力性尿失禁（包括隱匿性尿失禁）；⑥子宮和附件是否有病變；⑦患者的全身狀況是否能耐受手術(shù)。

以聚丙烯為代表的高分子盆底修復(fù)材料網(wǎng)片（mesh）及吊帶（sling）為現(xiàn)代女性盆底重建外科帶來了革命性的進(jìn)步，PFD患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)大大降低。經(jīng)過十余年的發(fā)展，女性盆底重建材料的編織工藝、裁剪造型及植入途徑都有了很大改進(jìn)，但由于聚丙烯材料不被機(jī)體吸收，始終無法避免異物材料的排異和侵蝕等問題[13]。另外，由于植入材料的相容性問題、醫(yī)生術(shù)式選擇不當(dāng)以及手術(shù)操作不當(dāng)均可引起盆底重建手術(shù)并發(fā)癥，因此，2011年國際控尿?qū)W會和國際泌尿婦科學(xué)會聯(lián)合規(guī)范了盆底植入材料并發(fā)癥的定義及分類[14]。2008年和2011年，美國食品和藥品管理局（FDA）就經(jīng)陰道植入網(wǎng)片引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行了2次安全警示，有些醫(yī)生對盆底網(wǎng)片植入重建手術(shù)望而卻步。2013年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組發(fā)布了美國FDA“經(jīng)陰道植入網(wǎng)片安全警示”解讀與專家共識[15]，呼吁正確理解FDA警示的意義，提出了中國大陸經(jīng)陰道網(wǎng)片植入手術(shù)的主要適應(yīng)證建議。經(jīng)專家討論，建議中國經(jīng)陰道網(wǎng)片植入手術(shù)主要適應(yīng)證：①盆底器官脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)患者；②年齡偏大的重度盆底器官脫垂（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）初治患者。對于陰道內(nèi)大面積放置人工合成網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)對性生活影響目前尚無循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，故在年輕、性生活活躍的患者，選擇時應(yīng)慎之又慎。對術(shù)前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者不宜選擇經(jīng)陰道網(wǎng)片植入手術(shù)。

因此，兼顧傳統(tǒng)和現(xiàn)代（網(wǎng)片）盆底重建手術(shù)的優(yōu)點，根據(jù)患者術(shù)前評估結(jié)果，個性化地選擇手術(shù)方式及徑路（經(jīng)陰道或經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡）顯得尤其重要。只要手術(shù)適應(yīng)證選擇合適，術(shù)中操作準(zhǔn)確，僅需植入少量網(wǎng)片即可達(dá)到防止術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。

3 再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展為盆底重建添力

再生醫(yī)學(xué)是一門研究如何促進(jìn)創(chuàng)傷與組織器官缺損生理性修復(fù)以及如何進(jìn)行組織器官再生與功能重建的學(xué)科。PFD歸根到底是盆底組織損傷和老化導(dǎo)致。盆底的再生醫(yī)學(xué)也可以理解為通過研究正常盆底組織特征與功能、創(chuàng)傷修復(fù)與再生機(jī)制及干細(xì)胞分化機(jī)制，尋找有效的生物治療方法，促進(jìn)盆底組織自我修復(fù)與再生，改善盆底組織和器官的功能。盆底再生醫(yī)學(xué)包括組織工程和細(xì)胞治療。盆底組織工程主要是構(gòu)建仿生的盆底器官和組織工程網(wǎng)片。目前，常用于盆底再生醫(yī)學(xué)的種子細(xì)胞有成體細(xì)胞和干細(xì)胞，包括脂肪干細(xì)胞、臍血干細(xì)胞、羊膜干細(xì)胞、尿源干細(xì)胞等。支架材料主要為永久或可吸收的具有三維多孔結(jié)構(gòu)的天然或合成的生物相容性良好的材料，包括脫細(xì)胞牛心包膜、脫細(xì)胞羊膜、絲蛋白復(fù)合物、殼聚糖復(fù)合物、彈性微（納）米紗網(wǎng)片、細(xì)菌纖維素膜等。另外，細(xì)胞治療已部分應(yīng)用于壓力性尿失禁的臨床治療[16]，并取得確切的療效。

總之，女性盆底是復(fù)雜的、神秘的，女性PFD治療需要婦產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科醫(yī)生的通力合作，并且借助于現(xiàn)代生物、材料和計算機(jī)技術(shù)，對不同的患者制定不同的診療方案，真正達(dá)到個性化、精準(zhǔn)化治療的境界。

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