CT分級下清胰湯聯(lián)合激素治療急性胰腺炎療效觀察

金京，毛英明

寧波市鄞州第二醫(yī)院放射科，浙江寧波315000

CT分級下清胰湯聯(lián)合激素治療急性胰腺炎療效觀察

金京，毛英明

寧波市鄞州第二醫(yī)院放射科，浙江寧波315000

目的：研究CT分級對清胰湯聯(lián)合激素治療急性胰腺炎（AP）療效的評估價(jià)值。方法：收集本院消化內(nèi)科54例AP患者，入院后在善得定治療的基礎(chǔ)上加用中藥配方清胰湯（聯(lián)合組），以同期單純采用善得定治療的30例AP患者作為對照組，觀察2組治療效果，并重點(diǎn)觀察治療組治療前后CT影像Balthazar分級與療效的相關(guān)性。結(jié)果：總有效率治療組為94.44％，對照組為80.00％，2組比較，差異在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同CT分級的AP患者CT表現(xiàn)不同，CT能較好的觀察AP的病變及轉(zhuǎn)歸程度；觀察組治療后患者CT分級輕度AP占92.59％（50/54），較治療前輕度AP的62.93％（34/54）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：清胰湯聯(lián)合激素可作為AP的有效治療方法；CT掃描及分級能較好的觀察反映AP病變和治療病情轉(zhuǎn)歸程度，可為臨床治療療效評估提供重要支持。

急性胰腺炎（AP）；清胰湯；激素；CT分級；療效評估

急性胰腺炎（AP）是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)［1］。膽石癥、乙醇、高血脂等均是引起AP的常見因素［2］?；颊吲R床多表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等癥狀。臨床根據(jù)AP的病變程度將AP分為輕度AP和重癥AP，不同程度的AP對患者臨床治療和預(yù)后判斷具有重要意義。近年來，CT影像手段取得較大進(jìn)展，AP的CT影像分級對病情追蹤、療效及預(yù)后評估具有較好的應(yīng)用前景。據(jù)此，筆者對AP患者給予中藥清胰湯聯(lián)合激素治療AP，觀察其治療效果并是進(jìn)一步探討CT分級在療效評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷符合《2013年中國急癥急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“腹痛”“胃脘痛”中肝郁氣滯證、肝膽濕熱證；③患者和（或）家屬對本次研究知情并簽署知情同意書。④常規(guī)心、肝、腎及相關(guān)體格檢查無異常者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①哺乳或妊娠期婦女；②年齡＜18，或＞70歲；③合并胃腸道或其他惡性腫瘤病變者；④對本次研究所用藥物和造影劑嚴(yán)重過敏者；⑤中途退出研究者。

1.3 一般資料研究對象均為本院2014年2月—2015年8月消化內(nèi)科收治的AP患者共84例，發(fā)病24 h內(nèi)入院且均滿足上述診斷，行血常規(guī)檢查均顯示血和尿淀粉酶異常。所有患者隨機(jī)分成2組。觀察組54例，男36例，女18例；年齡25～68歲，平均（45.5±10.2）歲；膽源性胰腺炎42例，其中膽囊結(jié)石14例、膽管結(jié)石16例、膽管炎12例，酒精性胰腺炎12例；有吸煙史34例，飲酒史37例。對照組30例，男19例，女11例；年齡27～65歲，平均（47.1±11.2）歲；膽源性胰腺炎21例，包括膽囊結(jié)石9例、膽管結(jié)石6例、膽管炎6例，酒精性胰腺炎9例；有吸煙史14例、飲酒史17例。2組患者在性別、年齡、AP類型及癥狀表現(xiàn)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2組患者入院后均予以禁食禁水、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。

2.1 對照組給予善得定（廣州白云山制藥股份有限公司生產(chǎn)）治療，用法用量：靜脈微泵持續(xù)滴注，取0.1 mg善得定和100 mL濃度為0.9％生理鹽水制成注射混合液維持滴注，每12 h靜滴1次，每天2次，療程維持1周。

2.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用清胰湯治療。處方：大黃15 g，白芍、厚樸、黃芩各10 g，柴胡、芒硝各8 g，枳實(shí)6 g。每天1劑，水煎取藥液300 mL，每次鼻飼100 mL，每天8 h行鼻飼1次，持續(xù)治療7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察2組治療效果根據(jù)患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查（血、尿、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素、淀粉酶等）結(jié)果評價(jià)療效。

3.2 觀察組治療前后CT影像學(xué)表現(xiàn)本次研究重點(diǎn)探討聯(lián)合治療（治療組）治療前后的CT影像變化。①CT掃描：患者于治療前后行空腹CT影像觀察，采用日本東芝公司SCT 4500 CT機(jī)及美國GE公司腎臟的Hisspeed螺旋CT機(jī)常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描，掃描范圍為肝頂部至雙腎下極，重點(diǎn)掃描胰腺區(qū)域，胰腺區(qū)域掃描厚度510 mm，其他掃描區(qū)域10 mm，層距510 mm，增強(qiáng)掃描對比劑為100 mL碘佛醇，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，注射速率為2.5～3.0 mL/s。②CT分級：采用Balthazar分級法，根據(jù)影像表現(xiàn)將AP分為A～E 5級，A級：CT表現(xiàn)正常，胰腺正常；B級：CT顯示胰腺局限或廣泛增大，輪廓不清、密度不均勻，胰管擴(kuò)張，但胰周脂肪層正常，無胰周滲出表現(xiàn)；C級：胰腺廣泛增大，炎癥蔓延累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊，呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失；D級：除上述表現(xiàn)外，有單個(gè)間隙積液或有蜂窩織炎；E級：胰周有≥2個(gè)的間隙積液，胰內(nèi)或胰體氣體出現(xiàn)氣泡或膿腫。臨床多將A、B、C級記為輕度AP，將D、E級作為重度AP。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（％）表示，組間或治療前后比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療7天后患者腹痛腹脹、惡心嘔吐等癥狀消失或基本消失，實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)等檢查恢復(fù)正常；有效：治療7天后臨床癥狀有明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)但未完全恢復(fù)正常；無效：治療7天后癥狀及體征無明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查仍可見血和尿淀粉酶異常，甚至病情加重。

4.22 組臨床療效比較見表1。2組患者治療均未出現(xiàn)藥副反應(yīng)或患者不耐受而導(dǎo)致治療終止?？傆行手委熃M為94.44％，對照組為80.00％，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表12 組臨床療效比較例（％）

4.3 治療組治療前后CT影像分級比較觀察組患者治療前主要表現(xiàn)為胰腺局部或普遍重大，胰腺輪廓不規(guī)則，邊緣模糊，周圍脂肪間隙消失并可伴有積液，其中胰周滲液多聚集于小網(wǎng)膜囊、腎周旁、橫結(jié)腸系膜處。治療前后CT分級，見表2。結(jié)果顯示治療后觀察組患者CT分級輕度AP占92.59％ （50/54），較治療前輕度AP的62.93％（34/54）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.714，P＜0.05）。

表2 治療組治療前后CT影像分級比較例

5 討論

5.1 AP病機(jī)研究AP作為臨床常見的急腹癥之一，多發(fā)于中年男性，具有發(fā)病率高、起病急等特點(diǎn)。目前AP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，病機(jī)理論眾說紛紜，如胰腺消化學(xué)說、炎癥介質(zhì)學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說和腸道細(xì)菌移位學(xué)說等，因此臨床綜合分析認(rèn)為AP早期發(fā)病和胰酶過度活化、炎癥反應(yīng)及大量氧自由基活動(dòng)等因素有關(guān)［4］。中醫(yī)學(xué)無“急性胰腺炎”的記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)歸屬于“腹痛”“脾心痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為AP以里、實(shí)、熱證為主，病位雖在脾、胃、肝、膽等，常累及心、肺、腎、腦、腸等部位；病因主要有膽道疾患、飲食不節(jié)、情志損傷等，膽道疾患則肝膽胰腺不調(diào)、疏泄不通。飲食不節(jié)如過量飲酒、暴飲暴食等導(dǎo)致胃腸熟腐傳導(dǎo)失司，實(shí)熱內(nèi)積、濕熱邪毒壅積，致使腑氣不通。情志不舒或憂思多慮，易肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)或邪積肺腑，致血?dú)獠煌?、不通則痛。因此其基本病機(jī)在于“不通則痛”，不通則濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒互結(jié)、氣血逆亂［5］。中醫(yī)學(xué)治療AP主張以疏肝理氣、扶正祛邪、清熱利濕、活血化瘀等為基本治則，并研制了柴胡疏肝散、清胰承氣湯等多種方劑。

5.2 AP的影像研究目前臨床觀察AP病變程度的影像手段主要有超聲B超、CT、MRI等手段［6］。B超能較好的反應(yīng)AP的形態(tài)和質(zhì)地改變，但B超檢查受胃腸道氣體影像較大，空間分辨率和大體解剖范圍顯示度偏低，存在較大的漏診可能［7］，且胰腺位于后腹膜，B超對于部分胰腺內(nèi)小灶性液區(qū)觀察效果也明顯不如CT。MRI是臨床AP診斷觀察的有效手段，雖具有高分辨率、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)且在病因診斷上優(yōu)于CT［8］，但MRI檢查時(shí)間較長，AP患者發(fā)病急且疼痛度明顯，無法長時(shí)間耐受配合MRI檢查，加上MRI設(shè)備儀器造價(jià)高昂，檢查費(fèi)用較高，對于大多中小醫(yī)院難以普及，因此無法作為常規(guī)檢查手段。CT在臨床應(yīng)用體現(xiàn)較好的優(yōu)勢，尤其是多層螺旋的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描已被認(rèn)為是AP診斷觀察的最好手段，也是檢出胰腺炎壞死灶的金標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 AP的CT分級優(yōu)勢及與療效的相關(guān)性薄層CT掃描能較好的觀察胰腺狀態(tài)、邊緣以及有無出血壞死及胰周滲液情況，并根據(jù)CT觀察進(jìn)行AP分級，可對早期病情觀察、病情追蹤、療效評估及預(yù)后判斷具有重要意義［9］。一般認(rèn)為，CT掃描不僅能顯示單純實(shí)質(zhì)水腫、胰周積液滲出情況，而且能顯示較大范圍的蜂窩織炎、間隙液體積聚以及出血壞死和相關(guān)并發(fā)癥，這對AP臨床CT分級是十分有利的。CT分級和病變病情程度呈正相關(guān)關(guān)系，CT影像觀察顯示分級提高，則高度提示AP臨床癥狀加重，療效不佳，對于少數(shù)病情急性進(jìn)展可考慮行手術(shù)治療；反之若CT影像顯示分級降低，則提示病情得到緩解并逐步恢復(fù)，療效滿意［10］。本次研究中清胰湯聯(lián)合激素治療取得顯著療效，且明顯高于單用激素治療。觀察組治療前后CT分級差異變化較為明顯，治療前輕度AP比重為62.93％ （34/54），CT影像主要表現(xiàn)為病灶局限于胰腺和胰周部分炎癥累及；治療后輕度AP比重大幅提升至92.59％（50/54），提示清胰湯聯(lián)合激素治療取得良好的病情轉(zhuǎn)歸效果，胰腺形態(tài)、輪廓等級基本屬性和炎癥累及病變得到較好恢復(fù)。

綜上，清胰湯聯(lián)合激素治療AP療效顯著，且通過CT掃描能較好的觀察和反應(yīng)AP的病變病理程度和轉(zhuǎn)歸效果，對臨床診斷觀察、療效預(yù)后評估提供了重要參考依據(jù)。但本次研究也存在著研究例數(shù)較少、缺乏對不同類型AP（水腫型、出血壞死型）的CT研究等不足，在后續(xù)研究中有待進(jìn)一步深入完善。

［1］黃瑩，譚超超.內(nèi)皮素受體阻斷對重癥急性胰腺炎病情及炎癥反應(yīng)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2015，28（9）：1327-1331.

［2］代輝，向毓明，張?jiān)婁J，等.持續(xù)血液濾過與血漿置換治療高血脂性急性胰腺炎的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，21（14）：1773-1775.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)，中華消化雜志編輯委員會(huì).中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）［J］.中華消化雜志，2013，33（4）：217-222.

［4］梁志海，唐國都.高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.國際消化病雜志，2013，33（1）：32-34.

［5］許才明，陳海龍，張桂信，等.談“中醫(yī)七法”辨證治療急性胰腺炎的臨床運(yùn)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，5（1）：10-14.

［6］劉莉，李晶，郝強(qiáng)，等.急性胰腺炎嚴(yán)重程度評估的影像研究進(jìn)展［J］.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2014，24（3）：246-250.

［7］曹剛.急性胰腺炎138例B超漏診原因分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（14）：2399.

［8］彭紅芬，張東友，馬志娟，等.CT、MRI在急性胰腺炎診斷中的價(jià)值對比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29 （10）：1649-1651.

［9］彭曉容.急性胰腺炎累及胃腸道的CT表現(xiàn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.中國CT和MRI雜志，2013，11（1）：68-71.

［10］李成杰，姚尉，楊靜，等.CT評分對急性胰腺炎嚴(yán)重度評估的價(jià)值［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（5）：739-741.

（責(zé)任編輯：馮天保）

Clinical Observation of Qingyi Tang Combined with Hormone for Acute Pancreatitis under CT Classification

JIN Jing，MAO Yingming

Objective：To study the estimating value of CT classification on clinical effect of Qingyi tang combined with hormone for acute pancreatitis（AP）.Methods：Collected 54 cases of AP patients，Qingyi tang was added on base of conventional growth inhibiting hormone drugs Sandostatin after admission（denoted as the combination group）.And regarding 30 cases of AP patients that were treated merely with Sandostatin at the same term as the control group.Observed clinical effect of the two groups，especially CT image Balthazar classification and clinical effect correlation before and after treatment in the combination group.Results：The total effective rate in the combination group was 94.44％，and that in the control group was 80.00％，the difference being significant（P＜0.05）.CT expression of AP patients of different CT classification was different.CT can observe preferably AP pathology and outcome degree.After treatment，patients with slight AP in the combination group accounted for 92.59％（50/54），and was higher than 62.93％（34/54）of slight AP before treatment，difference being significant（P＜0.05）.Conclusion：Qingyi tang combined with hormone for AP is effective.CT scan and classification can observe and react AP pathology and outcome degree preferably，which can provide important support for clinical effect evaluation during clinical treatment.

Acute pancreatitis（AP）；QingYi decoction；Hormone；CT classification；Evaluation

R657.5+1

A

0256-7415（2016）08-0068-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.030

2016-03-13

金京（1985-），男，醫(yī)師，研究方向：放射醫(yī)學(xué)。

毛英明，E-mail：742914206@qq.com。