以姑息治療為核心的醫(yī)保體系構(gòu)建

□文/王江濤　范程程

（天津財經(jīng)大學(xué)研究生院　天津）

以姑息治療為核心的醫(yī)保體系構(gòu)建

□文/王江濤范程程

（天津財經(jīng)大學(xué)研究生院天津）

［提要］ 生老病死本是常態(tài)，但隨著老齡化社會的到來，老、病、死成為一種非常態(tài)。老齡化使得死亡人口的基數(shù)變大，提升死亡質(zhì)量便成了一種新的訴求。借鑒目前國內(nèi)外比較成熟的醫(yī)療成果，本文著重分析姑息治療的由來和發(fā)展，以及近些年在中國所取得的成就，從而進一步闡述將姑息治療費用納入醫(yī)保補償體系的構(gòu)建。以姑息治療為核心，致力于提升患者的死亡質(zhì)量，緩解痛苦，讓生命走得更加有尊嚴。

死亡質(zhì)量；老齡化；姑息治療；醫(yī)療保險

收錄日期：2016年7月4日

第一屆全國腫瘤姑息治療會議于2015年11月5日在北京召開，中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤姑息與人文關(guān)懷成立，在腫瘤治療領(lǐng)域，姑息治療取得了又一次的突破。中國腫瘤的治療，在以治病為中心的同時，也注重“以患者為中心”的治療，在患者和家屬的身心方面，也會提供人文的關(guān)懷，這就是姑息治療發(fā)展的一個縮影。

一、姑息治療發(fā)展概況

姑息治療是在臨終關(guān)懷基礎(chǔ)上興起的一門學(xué)科，主要是在多學(xué)科專業(yè)人員的協(xié)助下，對實際治療無反應(yīng)的患者保持生理和心理舒適度，提高生活質(zhì)量，使其死的更加有尊嚴。據(jù)相關(guān)研究，我國每年約有200萬人在忍受著癌癥痛苦的折磨，50％的癌癥中期患者伴有疼痛，70％～90％的癌癥晚期患者伴隨有疼痛。身心上持續(xù)的痛苦，使得許多患者產(chǎn)生了輕微的抑郁，更有甚者有自殺的傾向。因此，疾病引起的各種不適癥狀，不僅有害患者本身，同樣影響著整個社會的安定。

（一）關(guān)于姑息治療的定義。根據(jù)世衛(wèi)組織定義，姑息治療指在現(xiàn)階段醫(yī)療水準下，對治療不顯著的患者采取其他的幫助方式，通過緩解患者的痛苦與不適癥狀，提升生理和心理上的舒適度，幫助患者提升生活質(zhì)量，從而使他們死的更加有尊嚴。在日本和臺灣等地區(qū)被稱為舒緩醫(yī)學(xué)。根據(jù)定義，姑息治療包括以下幾個方面：（1）認同人的生命，死亡是每個人必經(jīng)的過程；（2）對于無法阻止的死亡，既不延緩也不加速；（3）解除或緩和影響生命離世前的各種不適癥狀；（4）主要從心理、生理以及精神等方面進行幫助；（5）提供相關(guān)的輔助治療，協(xié)助患者坦然的面對生活，面對死亡，提升離世前的生活質(zhì)量；（6）對于患者的家屬，在患者患病和離世的相應(yīng)階段，提供支持服務(wù)。

還有一種觀點認為，姑息治療應(yīng)貫穿于整個治療的始終，包括治療的初級階段以及最終確定的治療無效階段。文章著重闡述，在患者治療無效階段，以姑息治療為核心的醫(yī)療保險的構(gòu)建。

（二）姑息治療發(fā)展演變

1、姑息治療在國外的發(fā)展。姑息治療最早源于1879年的安寧院，主要用于收容晚期的癌癥病人，同時對病人提供臨終前的心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。1967年，世界第一所正規(guī)的現(xiàn)代化以姑息治療為主的醫(yī)院在倫敦成立，醫(yī)院除了對患者提供心靈的關(guān)懷，同時進行一系列的鎮(zhèn)痛研究。與此同時，美國第一家安寧院也在康涅狄格州成立，到20世紀90年代，姑息治療也在亞洲的日本、新加坡、香港和臺灣等地區(qū)發(fā)展起來，而中國大陸姑息治療的起步也始于這個時期。伴隨著美國麻省醫(yī)院2010年將早期姑息治療納入抗癌治療的研究發(fā)表后，關(guān)于早期姑息治療的研究也相繼展開，全程管理和早期姑息治療的理念也在全球得以推廣開來。在美國，姑息治療和臨終關(guān)懷是相對獨立的，姑息治療在專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)中進行，而臨終關(guān)懷則在社區(qū)家庭和專業(yè)的臨終關(guān)懷機構(gòu)中進行。對于臨終關(guān)懷而言，會有專業(yè)的醫(yī)療救濟金予以補助，而常規(guī)的醫(yī)療補助將不再在這方面進行。實踐證明，對于去世前少于6個月的患者，臨終關(guān)懷是最為經(jīng)濟的方法。

2、姑息治療在我國的發(fā)展。我國姑息治療的發(fā)展大概有10年，受到傳統(tǒng)觀念等的影響，這一治療并不為許多人所接受。我國的傳統(tǒng)文化讓人普遍有避生死的觀念，人們經(jīng)常對于死亡采取避而不談的態(tài)度。同時，醫(yī)護人員則受救死扶傷等理念的影響，一般都竭盡全力拯救患者的生命，這也是傳統(tǒng)醫(yī)生醫(yī)術(shù)高超的一種證明。由于缺乏正確死亡觀念的引導(dǎo)，等死亡真正降臨時，帶給人們更多的則是害怕與恐懼。在我國，發(fā)展姑息治療還存在其他一些障礙。一方面是認識不足，許多人對姑息治療表示懷疑，在宣傳認識不足的情況下，一些患者和家屬，包括部分醫(yī)護人員都存在諸多的誤解，許多醫(yī)護人員不愿意從事這一行業(yè)，家屬和患者也很容易將死亡與姑息治療聯(lián)系在一起，從而不愿意接受這樣的治療；另一方面專業(yè)醫(yī)護人員的缺失，目前我國專業(yè)的注冊護士人數(shù)比較少，遠不能滿足臨床患者的需求，這也使得姑息護理的發(fā)展滯后。在政策方面，當前的醫(yī)療支付體系并不鼓勵姑息治療的實施，伴隨費用的增加，在我國的發(fā)展尤為艱難。

二、將姑息治療費用納入醫(yī)保體系的必要性

（一）大病保險的補充需要。大病醫(yī)保主要是對醫(yī)?；颊咭虼蟛‘a(chǎn)生的巨額費用予以補償，目的是使絕大部分人不會因病陷入貧困。目前，有助于患者死亡質(zhì)量提高的就是大病醫(yī)保，包括政府指導(dǎo)的大病醫(yī)保和商業(yè)的大病保險產(chǎn)品。但二者有其自身的不足，缺乏針對性。

1、商業(yè)化的大病保險產(chǎn)品。根據(jù)2012年頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)保的指導(dǎo)方針是：根據(jù)醫(yī)保人員情況，引入市場機制，建立大病保險制度，實行報銷比例不低于50％的大病醫(yī)保制度。從具體實施來看，商業(yè)大病保險制度是主要方式，著重針對大病治療初期階段，立足于疾病的治療。而對于患者治療不反應(yīng)階段，則缺乏必要的保障。因此，建立針對大病治療無效階段的保障，顯得尤為重要。

目前商業(yè)大病保險存在種種弊端，以市場中泰康人壽的一種大病保險進行舉例說明。泰康人壽關(guān)于大病保險的一款保險名稱叫做“健康1+1-高額重大疾病保險”，詳細介紹見表1。（表1）根據(jù)介紹可以看出，該保險產(chǎn)品是一款以最高賠付限額為限的定額保險賠付的產(chǎn)品，也是目前大病保險產(chǎn)品市場上比較常見的。作為商業(yè)公司，首先考慮的就是公司的成本和利潤，而大病的治療費用則遠大于賠付金額，主要針對疾病治療階段。因此在治療無效階段，應(yīng)該建立起以政府為主導(dǎo)的，提升死亡質(zhì)量的補充醫(yī)療保險制度。

2、政府指導(dǎo)的大病醫(yī)?！蕴旖驗槔?。根據(jù)天津人社局2014年發(fā)布的《市人力社保局關(guān)于貫徹城鄉(xiāng)居民大病保險辦法有關(guān)問題的通知》可知，天津大病保險是由人社局委托陽光人壽、光大永明人壽、中國人民健康保險以及中國人壽等商業(yè)保險公司經(jīng)辦的。各保險公司在天津市人社局的指導(dǎo)下，建立聯(lián)合辦公的大病保險服務(wù)中心，為天津大病保險辦理的指定機構(gòu)。

由天津市社保服務(wù)中心給予支持，包括“一站式”結(jié)算服務(wù)、系統(tǒng)的開發(fā)、信息共享和經(jīng)辦業(yè)務(wù)等方面，同時涉及費用審核、服務(wù)流程以及統(tǒng)一的服務(wù)標準。同時指導(dǎo)承保公司與定點醫(yī)院簽訂大病保險服務(wù)協(xié)議，主要涉及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和承保公司的權(quán)利、義務(wù)以及責任等。同時建立大病保險例會制度，定期組織召開例會，組織醫(yī)療機構(gòu)、大病保險服務(wù)中心和社保中心負責人，分析大病保險制度的實際操作情況，針對問題及時跟進和解決。（表2）

表2　2015年天津市大病醫(yī)保實際報銷概況表

在報銷比例上，根據(jù)天津市2015年醫(yī)療保險的規(guī)定，一個年度內(nèi)，參保人員患病住院（含門診的特定疾?。?jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人所負擔的醫(yī)療費在政策范圍內(nèi)的，累計醫(yī)療花費超過2萬元以上和30萬元以下部分，納入醫(yī)?；颊叽蟛”ｋU的統(tǒng)籌范圍。整體來看，科學(xué)合理，但忽略了疾病以外的治療，特別是治療無效階段的姑息治療。

（二）進入老齡化社會的發(fā)展需要。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，21世紀的頭10年，我國人口增長率為0.57％，遠遠低于20世紀最后10年的1.07％，我國已進入老齡化社會，現(xiàn)有老齡人口超過1.6億，同時以每年近800萬的速度增長。有關(guān)專家預(yù)測，在全面二胎效果不明顯的情況下，到2050年我國人口的三分之一都將是老齡人口，建立與社會經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化相適應(yīng)的保障體系，則顯得尤為迫切。人口老齡化帶來了老年性疾病、慢性病等疾病的增加，同時像良性腫瘤、腦血管病、寄生蟲病、惡性腫瘤、傳染病、糖尿病等患病人數(shù)也在不斷擴大。

鑒于目前醫(yī)療水平，許多疾病是無法治愈的，包括腫瘤和其他功能減退類的疾病?；颊咴谶@些疾病的晚期通常都伴有心理和精神上的折磨，身體活動受限、疼痛等癥狀。因此，需要專業(yè)的醫(yī)護治療人員給予照顧、減輕痛苦，提升患者的生活質(zhì)量，不因生命短暫的長度而放棄生命存在的質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不僅僅局限于“以病為中心”，更加注重“以人為中心”，這是醫(yī)學(xué)的進步，也是現(xiàn)代社會文明的體現(xiàn)。

（三）治療效果最大化的需要。究竟是生命短暫的長度重要，還是質(zhì)量重要？這是個沒有定論的話題。但從經(jīng)濟學(xué)效用最大化的角度來講，還是質(zhì)量更重要。效用最大化就是利用有限資源，使人得到最大化的滿足。面對日益昂貴的醫(yī)學(xué)技術(shù)、不斷增加的醫(yī)療保健需求和老年人口，醫(yī)療成本的控制受到越來越多的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅僅在于延續(xù)生命的長度，更應(yīng)注重生命的離去，在亞洲、歐洲和美國等國家，姑息治療已證明其是治療成本最小，可以充分利用有效資金和醫(yī)療資源，使得患者內(nèi)心得到最大化滿足的方法。滿足程度取決于患者，因此采取姑息治療的最終決定權(quán)也在患者本人。

（四）提升患者生活質(zhì)量的需要。治療無效的患者，不僅要承受來自疾病的痛苦以及死亡的恐懼，而且還要面對來自家庭的愧疚，治療費用的增加和對家人生活的影響都使得患者背上了沉重的包袱。親人無微不至的關(guān)懷只會加重其反感和抵觸的心理，更有甚者選擇了自殺。在醫(yī)院方面，床位有限，考慮到考核和其他方面的因素，許多醫(yī)院對晚期患者是不愿接收的。在目前醫(yī)療保險體系中，針對姑息治療和臨終關(guān)懷的醫(yī)療保險也都不存在，這也使得患者住院的時間變得更長和涉及的治療變得更多。接踵而來的就是，醫(yī)療資源和治療必要性的矛盾越來越突出，結(jié)果要么是醫(yī)院拒絕接受晚期的患者，要么是治療護理質(zhì)量不高，這些都嚴重影響患者臨終前的生活質(zhì)量。

表1　“健康1+1-高額重大疾病保險”介紹

三、目前姑息治療具體方式

針對患者臨終前醫(yī)保體系的構(gòu)建，核心是將姑息治療費納入醫(yī)保補償體系中，因此下文將以北京腫瘤醫(yī)院的姑息治療中心為例，著重介紹以抗癌為主的姑息治療的具體方式和方法。

（一）抗癌姑息治療三階段。第一階段：針對可能治愈的癌病患者，將姑息治療和一般的抗癌治療進行組合，指在抑制癌癥和緩和癌癥治療過程的不適反應(yīng)，提升患者治療過程中的舒適度；第二階段：針對無法治愈的癌病患者，抗癌治療面臨無反應(yīng)時，采取姑息治療，提升生活質(zhì)量，緩解患者身心的痛苦；第三階段：針對生命即將離世的癌病患者，提供臨終關(guān)懷以及其他的服務(wù)。

（二）抗癌姑息中心診療特色。根據(jù)抗癌姑息治療中心的介紹，醫(yī)院的抗癌姑息治療主要從三個方面出發(fā)。在治療方法方面，包括早期的腫瘤早期篩選、中期治療、晚期的腫瘤姑息化療、中醫(yī)治療、生物靶向治療、免疫治療、晚期腫瘤綜合治療等；在生理方面，包括關(guān)注病癥的控制和安慰、綜合多學(xué)科團隊會診制度、營養(yǎng)支持治療以及癌癥生存者的管理和教育疼痛管理等；在患者心理和身體方面，配合舒緩治療和康復(fù)功能治療，有主題電影沙龍、患者讀書會、藝術(shù)治療、音樂治療、心靈工作坊、人生回憶錄以及生前追思會等。

（三）晚期腫瘤患者姑息治療的舉措

1、姑息性的放療。在晚期腫瘤姑息治療中，放療被廣泛使用。腫瘤浸潤、壓迫和壞死在晚期患者中比較常見，短療程和較低總劑量的放療可有緩解病癥和使患者舒適的療效。再如放療也可有效減輕上靜脈綜合征、腦轉(zhuǎn)移和輕脊髓壓迫等引起的各種癥狀，同時對于減輕疼痛和腫瘤局部的除臭、止血有較好的作用。

2、姑息性的手術(shù)。姑息性手術(shù)主要在于減輕患者的痛苦。其中主要包括栓塞術(shù)、內(nèi)置支架術(shù)（例如解決患食管癌癥患者的進食問題）、引流術(shù)、造瘺術(shù)（梗塞的解除）、姑息性切除（切除對生命器官有威脅的腫瘤）等等。

四、以姑息治療為核心的醫(yī)保體系構(gòu)建

臨終關(guān)懷指的是對治療無反應(yīng)的患者采取合理的家庭或者醫(yī)院治療照顧，減輕疾病的不良反應(yīng)，目的在于通過人員的專業(yè)服務(wù)和醫(yī)療知識來控制疾病的相關(guān)癥狀。臨終關(guān)懷在許多情況都涉及疾病的治療，因此一些疾病的臨終關(guān)懷與姑息治療是相同的。這也意味著以姑息治療為核心的醫(yī)保將有更加廣泛的應(yīng)用。

（一）醫(yī)保體系構(gòu)建的基本原則

1、堅持政府主導(dǎo)為主。政府主要負責政策的制定、統(tǒng)籌管理、組織協(xié)調(diào)以及監(jiān)督管理等，利用政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)能力，形成以大病保險治療大病為主，以提升治療無效患者生活質(zhì)量為輔的醫(yī)療保障體系，市場與政府共同發(fā)揮作用。

2、強化政府的公共責任。提升治療無效患者生活的質(zhì)量，要與醫(yī)療消費水平承受能力以及社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)。在大病保險為主的情況下，通過政府主導(dǎo)來提升死亡的質(zhì)量，不僅顯示出風險分擔的效用，更加體現(xiàn)了政府應(yīng)該承擔的責任。

3、堅持因地制宜的制度。各個地區(qū)都應(yīng)根據(jù)自己的實際情況，建立適合各地方的具體方案，完善該保險的準入、退出以及監(jiān)督機制，實現(xiàn)該保險的健全和完善。

（二）資金的籌措機制

1、資金籌措標準。結(jié)合各地經(jīng)濟發(fā)展水平、疾病姑息治療費用、醫(yī)療保險的籌措能力、醫(yī)療保障水平以及基本醫(yī)療補償范圍等因素，精心測算，科學(xué)合理地制定資金籌措標準。

2、資金來源。從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金中劃撥一定金額的保險資金。新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹩惺Ｓ嗟牡貐^(qū)，利用剩余的基金作為該醫(yī)保的資金；沒有剩余或剩余不足的地方，在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高實際籌措資金時，再進行資金的實際統(tǒng)籌，逐步完善多方籌措方式。

3、資金籌措層次和范圍。資金可以進行市（地）級的統(tǒng)籌，也可以嘗試省（區(qū)、市）級的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一進行組織從而提高總體的抗風險能力。有條件的地區(qū)也可以探索建立覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的統(tǒng)一醫(yī)保制度。

（三）醫(yī)保的保障內(nèi)容

1、醫(yī)保保障標準。疾病患者以年度量的姑息醫(yī)療費用，以超過當?shù)厣弦荒甓鹊霓r(nóng)村居民人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均收入作為判斷標準，具體金額的確定由地方政府進行合理科學(xué)地計算。

2、醫(yī)保保障對象。該醫(yī)保的保障對象主要為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際參保人員。

3、醫(yī)保保障水平。以提升疾病患者離世前的生活質(zhì)量為目標，確定姑息治療的合理補償政策；按姑息治療費用的實際高低分層次確定交付金額。根據(jù)保障水平、管理和籌資的不斷發(fā)展，逐步提高姑息治療的報銷比例，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療保障的作用。建立姑息治療的信息通報制度，及時掌握姑息患者的醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。

4、醫(yī)保構(gòu)建的其他事項。對于疾病可否治愈性，應(yīng)該請權(quán)威醫(yī)院開具專業(yè)證明，對于符合姑息治療的患者提供相應(yīng)補償。根據(jù)鑒定結(jié)果，確定治療目標，告知患者及家屬，征詢意見，簽訂協(xié)議，隨后展開治療。新醫(yī)保從構(gòu)思到完善，必然經(jīng)歷很長的時間，因此對于以姑息治療為核心的醫(yī)保體系的構(gòu)建，還應(yīng)根據(jù)實際概況，合理修改與完善。

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