絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況與多部位骨密度的關系*

張慧娟，　王文志，　程改平，　李媛媛，　劉　丹，　李　潤，　王　玥，　曾　果△

1四川大學華西公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)食品衛(wèi)生與毒理系，成都　6100412四川大學華西第四醫(yī)院骨質疏松科，成都　610041 3 四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，成都　610041

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絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況與多部位骨密度的關系*

張慧娟1，王文志2，程改平3，李媛媛1，劉丹1，李潤1，王玥1，曾果1△

1四川大學華西公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)食品衛(wèi)生與毒理系，成都6100412四川大學華西第四醫(yī)院骨質疏松科，成都6100413四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，成都610041

目的應用微型營養(yǎng)評價法(MNA)評價絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況，探討其與多個部位骨密度的關系。方法選取成都某三甲醫(yī)院絕經(jīng)后骨質疏松癥患者181例為研究對象，通過自行設計問卷調查收集其基本信息，利用MNA調查評價其綜合營養(yǎng)狀況，采用雙能X線吸收法(DEXA)測定其腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)的骨密度值，利用多重線性回歸分析MNA評分和相關因素與多個部位骨密度的關系。結果共收集181名研究對象，對象平均年齡(70.4±8.4)歲，MNA平均評分(25.6±2.4)分，營養(yǎng)不良風險率為21.0%，營養(yǎng)良好率為79.0%，無營養(yǎng)不良患者。在調整混雜因素后，分別以腰椎、髖部各部位骨密度為因變量，以MNA評分及相關因素為自變量，建立多個多重線性回歸方程，結果顯示：MNA評分對腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)各部位骨密度均呈正向影響(β=0.014、0.013、0.013、0.016、0.014、0.010、0.010、0.013，均P<0.05)；上臂圍對腰椎和髖部各部位骨密度均呈正向影響(β=0.009、0.013、0.016、0.016、0.015、0.006、0.005、0.009，均P<0.05)；蛋白質攝入水平對腰椎(L1、L4)骨密度呈負向影響(β=-0.098、-0.088，均P<0.05)。結論絕經(jīng)后骨質疏松癥患者營養(yǎng)不良風險較高，其綜合營養(yǎng)狀況與骨密度密切相關，建議及時進行綜合營養(yǎng)狀況篩查。

骨質疏松，絕經(jīng)后；微型營養(yǎng)評價；骨密度

絕經(jīng)后骨質疏松癥，即Ⅰ型骨質疏松癥[1]，是一種骨骼退行性改變[2]，一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，表現(xiàn)為骨密度快速進行性下降[3]，其引起的疼痛和脆性骨折常導致老年女性行動不便甚至臥床，延長住院時間，增加營養(yǎng)不良風險[4]，嚴重威脅老年人健康和生命質量。骨密度測定是骨質疏松癥臨床診斷以及評估其嚴重程度的客觀量化指標[1]，WHO[5]和我國均以骨密度測定所得的T值(或Z值)為金標準對骨質疏松進行診斷。迄今我國尚缺乏關于絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況與骨密度關系的研究。1996年Guigoz等[6]提出微型營養(yǎng)評價法(MNA)，內(nèi)容包括人體測量、膳食評定、綜合評定、自我評定4個方面，適用于老年人綜合營養(yǎng)狀況評價，目前該方法已在國外得到廣泛應用。本研究首次采用MNA評價我國絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況，并探討其與骨密度的關系，為制定干預措施和防治策略提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2015年3月～2015年5月成都地區(qū)三甲醫(yī)院住院患者，納入標準：①確診為骨質疏松癥；②女性；③絕經(jīng)1年以上；④住院時間≥3 d；⑤知情同意。排除標準：①因行動不便無法完成人體測量者；②嚴重聽力、語言障礙者；③腫瘤等惡性消耗性疾病患者。最終確定研究對象181人。患者均自愿參加本項研究，并簽署知情同意書。

1.2研究方法及內(nèi)容

1.2.1微型營養(yǎng)評價法(MNA)1996年由Guigoz提出，內(nèi)容包括：①人體測量(BMI、上臂圍、小腿圍、近3個月體重下降情況)；②綜合評定(藥物、疼痛、精神、心理、活動能力)；③膳食評定(食量、餐次、自主進食，蛋白質、蔬果及液體攝入水平)；④主觀評定(自身健康及營養(yǎng)狀況評價)。滿分30分，MNA評分<17為營養(yǎng)不良；17≤MNA評分≤23.5為有營養(yǎng)不良風險；MNA評分>23.5為營養(yǎng)良好。

1.2.2問卷調查采用自行設計問卷收集研究對象基本信息，包括年齡、職業(yè)、文化程度，職業(yè)類型(腦力勞動、體力勞動)。研究對象基本信息及MNA中綜合、膳食、主觀評定等內(nèi)容均采用面對面訪談法進行調查。

1.2.3人體測量①BMI：于每日上午8：00～9：30，空腹且排便后，分別采用標準身高儀和歐姆龍電子體重計HN-287，依據(jù)測量規(guī)范進行測量，精確度分別為0.1 cm和0.1 kg，計算BMI；②上臂圍：采用軟尺測非優(yōu)勢臂上臂中點周長，精確度為0.1 cm；③小腿圍：采用軟尺測左腿小腿最粗部位周長，精確度為0.1 cm。

1.2.4骨密度測定采用美國Lunar公司生產(chǎn)的DPX-L型雙能X線骨密度儀(DEXA)測定受試者腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度。所有患者骨密度資料，來源于查詢患者住院期間電子病歷。參照《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011)年》骨質疏松癥診斷標準：發(fā)生了脆性骨折和/或骨密度低下(骨量丟失≥2.5 SD)[1]。

1.3數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計分析

1.4質量控制

調查前統(tǒng)一培訓調查員，并進行預試；調查中及時復核數(shù)據(jù)、查漏補缺；數(shù)據(jù)錄入采用實時雙人雙錄入法，抽取10%核查。

2　結果

2.1研究對象基本信息

共收集有效樣本181例，平均年齡(70.4±8.4)歲，其中60～歲占37.0%(67/181)，70～歲占39.8%(72/181)；職業(yè)類型中腦力勞動者占58.0%(105/181)，體力勞動者占42.0%(76/181)；文盲占7.7%(14/181)，小學學歷占19.9%(36/181)，初中學歷占22.7%(41/181)，高中及以上者占49.7%(90/181)。

2.2MNA評分及不同綜合營養(yǎng)狀況組基本信息比較

MNA評分平均為(25.6±2.4)分；營養(yǎng)不良風險率為21.0%(38/181)，營養(yǎng)不良風險組MNA評分平均為(22.0±1.5)分；營養(yǎng)良好率為79.0%(143/181)，營養(yǎng)良好組MNA評分平均為(26.5±1.5)分，無營養(yǎng)不良發(fā)生。營養(yǎng)不良風險組中腦力勞動者占42.1%(16/38)，營養(yǎng)良好組中腦力勞動者占62.2%(89/143)，營養(yǎng)不良風險組中體力勞動者的比例高于營養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.996，P<0.05)；營養(yǎng)良好組與營養(yǎng)不良風險組年齡構成、文化程度構成差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　營養(yǎng)良好組、營養(yǎng)不良風險組基本信息比較

2.3不同綜合營養(yǎng)狀況組骨密度水平比較

營養(yǎng)良好組與營養(yǎng)不良風險組髖部骨密度值均低于腰椎，其中髖部Ward三角骨密度值最低，腰椎L4骨密度值最高；營養(yǎng)良好組各部位骨密度平均值均高于營養(yǎng)不良風險組，其中髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度均值差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.4MNA評分及相關因素對多部位骨密度影響的多因素分析

在調整了年齡、文化程度、職業(yè)類型的基礎上，分別以腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)的骨密度為因變量，以MNA評分及可能影響骨密度的相關因素(餐次、蛋白質攝入水平、蔬果攝入水平、上臂圍、活動能力、生活獨立情況)為自變量，建立多個多重線性回歸方程。結果顯示：MNA評分對腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度均呈正向影響(β=0.014、0.013、0.013、0.016、0.014、0.010、0.010、0.013，均P<0.05)，上臂圍對腰椎和髖部各部位骨密度均呈正向影響，且對腰椎的影響要大于對髖部的影響(β=0.009、0.013、0.016、0.016、0.015、0.006、0.005、0.009，均P<0.05)；蛋白質攝入水平對腰椎(L1、L4)骨密度呈負向影響(β=-0.098、-0.088，均P<0.05)，見表3。

表2　營養(yǎng)良好組、營養(yǎng)不良風險組各部位骨密度均值比較±s)

3　討論

傳統(tǒng)的綜合營養(yǎng)評價方法包括膳食調查、人體測量、臨床檢查、生化檢查等[7]，耗時長、花費大，不利于臨床上對住院患者進行快速評價。MNA是一種便捷的綜合營養(yǎng)狀況評價量表，且專門適用于老年人群[8]，其與傳統(tǒng)營養(yǎng)評價方法具有良好的一致性，靈敏度、特異度高，分別為96%、98%[6]。

本研究結果顯示，絕經(jīng)后骨質疏松癥患者MNA評分平均為25.6分，無營養(yǎng)不良發(fā)生，表明整體營養(yǎng)狀況較好，但仍有21.0%的人存在營養(yǎng)不良風險。除本研究外，目前國內(nèi)尚未見絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況評價的報道，2012年李纓[9]等對老年住院患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)冠心病、腫瘤、骨折、肺部感染、消化性潰瘍等患者中37.2%～ 50.0%存在營養(yǎng)不良風險，13.5%～35.3%存在營養(yǎng)不良，總體營養(yǎng)狀況均較本研究中骨質疏松癥患者差，提示同樣是住院患者，骨質疏松癥老年人綜合營養(yǎng)狀況好于上述疾病的老年患者，可推測骨質疏松癥相對于以上疾病對老年患者在飲食和身體儲備等方面的影響較小。與檢索到的國外唯一一篇探討社區(qū)老年女性綜合營養(yǎng)狀況與骨質疏松關系的報道相比[10]，本研究結果中營養(yǎng)不良風險率則偏高，前者營養(yǎng)不良風險發(fā)生率7.4%，僅發(fā)現(xiàn)1例營養(yǎng)不良。表明同樣對于老年女性骨質疏松癥患者，住院患者的綜合營養(yǎng)狀況較社區(qū)居住的人群差，這可能與骨質疏松癥主要通過活動受限和心理應激的方式對患者綜合營養(yǎng)狀況造成不良影響有關。

表3　MNA評分及相關因素與多部位骨密度關系的多重線性回歸分析結果

a：表中僅列出模型中有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因變量;b：MNA標準量表中“蛋白質攝入狀況”回答1個“是”得0分，定義為低攝入水平；2個“是”得0.5分，定義為中等攝入水平；3個“是”得1分，定義為高攝入水平

明確綜合營養(yǎng)狀況與骨密度的關系，有利于臨床上對患者及早干預，改善預后。目前，國內(nèi)外關于營養(yǎng)狀況與骨密度的研究多從單一的膳食角度出發(fā)，研究某種食物或營養(yǎng)素與骨密度的關系，如奶類、豆類、蔬菜水果、鈣、維生素D等[11-14]，缺乏包括人體測量、活動能力、慢性病及用藥情況在內(nèi)的綜合營養(yǎng)狀況與骨密度關系的研究。本研究在利用MNA評價患者綜合營養(yǎng)狀況基礎上，通過多因素分析其對骨密度的影響，發(fā)現(xiàn)MNA評分對腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髖部(股骨頸、Ward三角、總髖部)骨密度均有正向影響，表明絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況越好，各部位骨密度越好。本研究結果與Salminen等[10]報道相符，其研究顯示在老年女性中，MNA評分較低組的股骨頸和髖部骨質疏松癥患病風險是MNA評分較高組的2倍。提示絕經(jīng)后骨質疏松癥患者綜合營養(yǎng)狀況可能是骨密度的影響因素，應當引起醫(yī)護人員重視，及早篩查并改善患者綜合營養(yǎng)狀況，以促進骨健康。

上臂圍作為人體測量的常用指標，能較好地反映身體肌肉蛋白質儲存和消耗情況[15]，而且可準確提示營養(yǎng)狀況的好轉和惡化[16]。關于上臂圍與骨密度的關系，國內(nèi)相關報道僅見2篇，且結論不一，田利奇等[17]通過對58名老年COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，上臂圍與L2-4，Ward三角的骨密度值呈顯著正相關(均P<0.05)，而修曉雨[18]2004年針對190名青年男性的研究則發(fā)現(xiàn)二者之間無相關性。國外的研究結果則傾向于認為上臂圍可作為骨密度的預測指標[19-20]，本研究發(fā)現(xiàn)，上臂圍對腰椎及髖部各部位骨密度值均呈正向影響，對腰椎的影響要大于對髖部的影響。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，蛋白質攝入水平對L1和L4骨密度存在負向影響，即蛋白質攝入水平偏高會降低骨密度。已有研究表明，蛋白質攝入量對骨密度的影響具有雙重性，適量的蛋白質有利于鈣的吸收，攝入蛋白質量過多或過少均對骨健康不利[21-22]。世界范圍內(nèi)的研究表明，高蛋白質攝入與髖骨骨折有關，蛋白質消耗量大，特別是肉類和乳制品來源蛋白質消耗量大的國家，其髖骨骨折也更為常見[23]。原因可能是，高蛋白質飲食使腎小管對鈣的重吸收率降低，增加尿鈣的排泄，從而影響骨小梁相對面積和骨小梁數(shù)量，使得骨密度下降，長期下去會導致骨質疏松[24]。隨著我國居民生活水平的日益提高以及飲食結構的改變，高蛋白質膳食對骨骼健康的危害更值得關注[21]。目前我國DRIs針對健康老年女性蛋白質推薦量按1 g/(kg·d)計算，RNI為55 g/d[25]，從預防肌衰癥，改善骨健康的角度，蛋白質的推薦量應維持在1.0 ～1.5 g/(kg·d)[26]。

本研究屬于橫斷面研究，樣本量較少，對于研究結果在一定程度上起到了線索提示的作用，但不能揭示其因果關系，尚待進一步大樣本的研究進行驗證。

綜上所述，本研究表明絕經(jīng)后骨質疏松癥患者營養(yǎng)不良風險較高，其綜合營養(yǎng)狀況和上臂圍與各部位骨密度值密切相關，同時應避免蛋白質攝入量過高，建議醫(yī)護人員應及時篩查和改善絕經(jīng)后女性營養(yǎng)狀況，促進其骨健康。

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(2016-04-17收稿)

Relationship between Comprehensive Nutritional Status and Multisite Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis

Zhang Huijuan1，Wang Wenzhi2，Cheng Gaiping3etal

1DepartmentofNutrition，F(xiàn)oodSafetyandToxicology，WestChinaSchoolofPublicHealth，SichuanUniversity，Chengdu610041，China2DepartmentofOsteoporosis，TheForthWestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China3DepartmentofClinicalNutrition，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

ObjectiveTo evaluate the comprehensive nutritional status in osteoporosis patients by means of Mini-Nutritional Assessment(MNA)and explore its relationship with multisite bone mineral density.MethodsA total of 181 postmenopausal women with osteoporosis were enrolled in this study from a tertiary hospital in Chengdu.Basic data were collected by a self-made questionnaire.Comprehensive nutritional status was determined by MNA.The bone mineral density(BMD)of the lumber vertebrae(L1，L2，L3，L4，L2-4)and hip(femoral neck，Ward’s area，total hip)were measured by dual-energy X-ray absorptiometry(DEXA).Multivariate linear regression analysis was used to examine the relationship between the MNA scores or the related factors and the multisite BMD.ResultsThe average age was(70.4±8.4)years，the average MNA score was(25.6±2.4)and the risk rate of malnutrition was 21.0% in the 181 subjects.The good nutrition rate was 79.0%，and there was no malnourished patient.Multivariate linear regression model was established by taking the multisite BMD as dependent variable，and the MNA scores and the related factors as independent variable.After adjusting for the potential confounders，the results showed that the MNA scores had a positive effect on the BMD of lumber vertebras(L1，L2，L3，L4，L2-4)and the hip(femoral neck，Ward’s area，total hip)(β=0.014，0.013，0.013，0.016，0.014，0.010，0.010，0.013，allP<0.05).The mid-arm circumference also had a positive effect on the BMD of the lumber vertebras and the hip(β=0.009，0.013，0.016，0.016，0.015，0.006，0.005，0.009，allP<0.05)，while the dietary protein intake was negatively correlated with the BMD of L1and L4(β=-0.098，-0.088，allP<0.05).ConclusionThe comprehensive nutritional status is closely correlated with the multisite BMD among postmenopausal women with osteoporosis who are at high risk of malnutrition.These patients are recommended to undergo the screening for their comprehensive nutritional status to promote their bone health.

osteoporosis，postmenopausal；mini-nutritional assessment；bone mineral density

，Corresponding author，E-mail：zgmu2007@126.com

R681

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.04.011

*四川省醫(yī)學會科研項目(No.S15060)

張慧娟，女，1990年生，碩士研究生，E-mail：546732495@qq.com