陸聆韻　沈小珩

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·臨床報(bào)道·

蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀治療胰島素抵抗合并肥胖患者的療效及其糖代謝的影響研究

陸聆韻沈小珩

目的探討蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀治療胰島素抵抗合并肥胖患者的臨床療效。方法選擇本院自 2013年 6月至 2015年 6月收治的 82例胰島素抵抗合并肥胖患者為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)自愿的原則分為研究組和對(duì)照組。兩組接受相同的基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予口服西格列汀，研究組在此基礎(chǔ)上，給予口服中藥湯劑蒼柴調(diào)中湯。經(jīng)治療后，檢測(cè)分析患者治療前后身體肥胖指標(biāo)、血糖代謝以及血脂代謝的變化，并進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果研究組總有效率顯著高于對(duì)照組總有效率(P<0.05)；兩組治療后身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，研究組治療后BMI和WHR指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后餐后血糖(postprandial blood sugar,PBS)和胰島素敏感性指數(shù)(insulin senstivity index,ISI)指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，研究組治療后PBS和ISI指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組治療后(P<0.05)；兩組治療后血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycende,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)均出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprtein cholesterol,HDL-C)均出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)，治療后研究組TC、TG、LDL-C均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而HDL-C顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論蒼柴調(diào)中湯與西格列汀聯(lián)用治療胰島素抵抗合并肥胖癥，療效可靠，能夠有效改善和調(diào)節(jié)患者胰島素抵抗和糖脂代謝，值得臨床推廣。

蒼柴調(diào)中湯；西格列?。灰葝u素抵抗合并肥胖；糖代謝

胰島素抵抗是以胰島素抵抗為基礎(chǔ)的一類疾病[1]，表現(xiàn)為肝臟、脂肪組織、骨骼肌等胰島素效應(yīng)器官對(duì)正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于生物效應(yīng)的一種病理狀態(tài)，是導(dǎo)致肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化以及高血壓等多種疾病的病理生理基礎(chǔ)[2-3]。胰島素抵抗合并肥胖是一種臨床較為常見的胰島素抵抗綜合癥，胰島素抵抗導(dǎo)致抗體內(nèi)耐糖量惡化，致使患者體重日益增加，而脂肪細(xì)胞分泌的一些激素能夠降低外周細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，引發(fā)機(jī)體胰島素出現(xiàn)代償性分泌，最終出現(xiàn)胰島素抵抗。目前，臨床治療胰島素抵抗合并肥胖癥療效欠佳，其并不能從根本上改善患者脂肪內(nèi)分泌功能，且多伴有較大的藥物毒副作用，往往難以為患者所接受。中醫(yī)在治療內(nèi)分泌及代謝疾病方面具有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，本次研究以中醫(yī)辨證思想為指導(dǎo)，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，以蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀治療胰島素抵抗合并肥胖患者，取得了顯著的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2013年6月至2015年6月本院收治的82例胰島素抵抗合并肥胖癥患者，在患者知情自愿的條件下，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組41例，其中男24例，女17例；年齡21～65歲，平均(38.8±5.7)歲；病程：5.5～10年，平均(6.8±1.1)年；血壓異常者10例，心電圖異常者6例，伴有“三多一少”癥狀者11例，伴有其他癥狀者6例，無(wú)明顯癥狀者8例。對(duì)照組41例，其中男22例，女19例；年齡20～65歲，平均(39.5±5.6)歲；病程：6～11年，平均(6.9±1.3)年；血壓異常者12例，心電圖異常者7例，伴有“三多一少”癥狀者10例，伴有其他癥狀者5例，無(wú)明顯癥狀者7例。兩組在性別、年齡、病程、病情等一般臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所有病例均符合《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[4]中有關(guān)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均為單純性肥胖，體重指數(shù)均≥28(kg/m2)[體重指數(shù)=體重/(身高)2，體重以kg為單位，身高以m為單位]，胰島素抵抗診斷根據(jù)正常血糖高胰島素鉗夾試驗(yàn)中測(cè)定的葡萄糖攝取率中低于下四分位數(shù)[5]，年齡18～65歲，患者本人均在知情前提下，自愿簽署知情同意書參與本次研究。排除繼發(fā)性肥胖者(如下丘腦綜合征、垂體瘤、垂體前葉功能減退癥、水滯留性肥胖癥、多囊卵巢綜合征、皮質(zhì)醇增多癥、產(chǎn)后肥胖)，排除伴有嚴(yán)重心、肝、腎、腦疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，排除對(duì)治療藥物過敏者，排除不能按醫(yī)囑服藥完成治療患者。1.3方法

兩組均接受相同的基礎(chǔ)治療，主要包括飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法。飲食以清淡、規(guī)律飲食以及禁食高脂高糖食物為主要原則，禁煙酒、零食，運(yùn)動(dòng)療法以輕度體力運(yùn)動(dòng)為主，例如散步、慢跑、游泳等有氧運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間半小時(shí)，每周2～4次。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予口服西格列汀(批準(zhǔn)文號(hào)：J20120058，Merck Sharp & Dohme Italia SPA，杭州默沙東制藥有限公司分裝，規(guī)格：100 mg×7片)，一片/次，每天早晨空腹服用。研究組在此基礎(chǔ)上，給予口服中藥湯劑蒼柴調(diào)中湯，組方為蒼術(shù)、柴胡、黃芪、雞血藤、黃連各25 g，烏梅、薏苡仁、桑螵蛸各15 g，陳皮、白芍、竹茹、瓜蔞、厚樸各10 g，以水煎服，每天1劑，分早晚2次服用。兩組均以12周為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后，統(tǒng)計(jì)療效。1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)治療后，測(cè)量記錄患者治療前身高體重、腰圍臀圍的變化，計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass idex,BMI=kg/m2)和腰臀比(waist-to-hip vation WHR=腰圍/臀圍)；采用酶法測(cè)定患者餐后血糖(postprandial blood sugar,PBS)、空腹血糖值(fasting blood-glucose，F(xiàn)GP)，采用免疫分析測(cè)定血清空腹胰島素值(fasting insulin，F(xiàn)INS)，胰島素敏感性指數(shù)(insulin sensitivity index，ISI)[ISI=1/(FGP×FINS)][6]；采用酶法測(cè)定患者治療前后血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。參照《單純性肥胖的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]：以患者體重指數(shù)下降≥4為顯效；以患者體重指數(shù)下降2～4為有效；以患者體重指數(shù)下降<2為無(wú)效。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組療效評(píng)估比較

治療后，研究組總有效率為90.2%，對(duì)照組總有效率為80.5%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組治療后療效比較

注： 與對(duì)照組相比，aP<0.05。

2.2兩組肥胖指標(biāo)及糖代謝比較

治療后組內(nèi)比較中，兩組BMI和WHR指標(biāo)治療后均顯著降低(P<0.05)；治療后組間比較中，研究組治療后BMI和WHR指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

治療后組內(nèi)比較中，兩組PBS和ISI指標(biāo)治療后均顯著降低(P<0.05)；治療后組間比較中，研究組治療后PBS和ISI指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組治療前后BMI和WHR指標(biāo)比較

注： 與同組治療前相比，aP<0.05；對(duì)照組相比，bP<0.05。

表3　兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

注： 與同組治療前相比，aP<0.05；對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.3兩組血脂變化比較

經(jīng)治療后，與治療前相比，兩組TC、TG、LDL-C均出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)，而HDL-C均出現(xiàn)顯著升高(P<0.05)；治療后，研究組TC、TG、LDL-C均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而HDL-C顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳細(xì)見表3。

3　討論

近年來，胰島素抵抗合并肥胖癥的發(fā)病率逐年升高，患者所出現(xiàn)的肥胖和胰島素抵抗，不但損傷患者的身心健康，還能誘發(fā)糖尿病、高血壓、心腦血管疾病以及代謝紊亂性疾病[8-9]。現(xiàn)代研究表明，胰島素抵抗與肥胖互相影響，肥胖患者體內(nèi)存在大量肥大的脂肪組織細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素受體相對(duì)不足；另外，脂肪細(xì)胞分泌的一些激素能夠影響胰島素產(chǎn)生生物效應(yīng)，導(dǎo)致外周細(xì)胞降低對(duì)胰島素的敏感性[10]，機(jī)體胰島素出現(xiàn)代償性分泌，最終出現(xiàn)胰島素抵抗或高胰島素血癥；而胰島素抵抗導(dǎo)致抗體耐糖量惡化，致使患者體重日益增加，誘發(fā)肥胖癥。

中醫(yī)雖無(wú)與胰島素抵抗相應(yīng)的病名，但根據(jù)胰腺的生理機(jī)能來看，胰島素抵抗應(yīng)歸屬為中醫(yī)“脾”的范疇，脾主運(yùn)化水濕，脾虛則失運(yùn)化水谷精微之職，致痰濕內(nèi)停，且肥胖者多痰濕之證，其痰多、脈濡滑、乏力以及舌苔厚膩等病理表現(xiàn)特點(diǎn)也與脾虛痰濕證相符[11]，故胰島素抵抗合并肥胖癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病本為脾胃失調(diào)、氣陰兩虛，其病機(jī)為痰瘀互結(jié)、脾不散精，以氣滯、痰濕、血瘀貫穿發(fā)病過程，臨床治療應(yīng)以化痰除濕、健脾益氣為治則。本次研究以蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀治療胰島素抵抗合并肥胖癥患者，其抗肥胖總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后研究組BMI和WHR指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀治療肥胖效果顯著，能夠有效降低患者體重和腰圍，改善患者的肥胖癥狀；研究組治療后PBS和ISI指標(biāo)治療后均顯著低于對(duì)照組，提示蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀能夠調(diào)節(jié)患者糖代謝，改善患者胰島素抵抗；研究組血脂TC、TG、LDL-C均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而HDL-C顯著高于對(duì)照組，提示蒼柴調(diào)中湯聯(lián)合西格列汀在調(diào)節(jié)脂代謝上具有更好的效果。本次所用組方標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，共奏活血行氣，健脾益氣，化痰除濕之效。西格列汀是臨床較為常用的二肽基肽酶-4抑制劑類藥物，其能抑制胰島β細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島β細(xì)胞新生，提高患者β細(xì)胞數(shù)量；此外，其還能夠提高機(jī)體自身血糖調(diào)節(jié)功能，降低血糖。蒼柴調(diào)中湯與西格列汀聯(lián)用治療胰島素抵抗合并肥胖癥是利用二者不同的作用機(jī)制，協(xié)同改善患者的胰島素抵抗、血糖和血脂代謝紊亂，對(duì)治療胰島素抵抗合并肥胖癥具有顯著和積極的作用，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 董歷華)

·啟事·

本刊“醫(yī)案析評(píng)”欄目征稿

《環(huán)球中醫(yī)藥》雜志開辟“醫(yī)案析評(píng)”欄目。希望廣大讀者將臨床中遇到的典型病案或疑難病案整理刊發(fā)，交流心得。

本欄目文章結(jié)構(gòu)分為“病歷摘要”和“分析與討論”兩部分?！安v摘要”用準(zhǔn)確簡(jiǎn)潔語(yǔ)言交代清楚患者主訴、病史、中醫(yī)西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、治法、用藥、復(fù)診情況等?！胺治雠c討論”部分要求邏輯性強(qiáng)、說理清楚、體現(xiàn)良好的中醫(yī)辨證素養(yǎng)與臨床思維模式，展示出對(duì)臨床工作的實(shí)際借鑒意義。

討論開始部分請(qǐng)明確指出本病案分析討論的要點(diǎn)和重點(diǎn)。請(qǐng)作者給出診斷和辨證的結(jié)論或意見，所分析的病案應(yīng)有西醫(yī)診斷結(jié)果和確診證據(jù)。請(qǐng)總結(jié)相關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)外研究作簡(jiǎn)要評(píng)述。文后列出主要參考文獻(xiàn)。

文章形式建議由作者系統(tǒng)歸納，形成思路清晰、條理清楚、科學(xué)性強(qiáng)的臨床論文；也可以采用依次發(fā)言形式或師生問答形式。

本欄目論文目的在于共同學(xué)習(xí)，請(qǐng)勿文過飾非，修改原始處方和病例。

200333上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院中醫(yī)科

陸聆韻(1985- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：胰島素抵抗。E-mail：xianhan55289@163.com

R781.6+4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.026

2016-03-22)