華法林治療老年非瓣膜性房顫患者的療效和安全性

涂漢勇（山東省聊城市中心醫(yī)院內科，山東 聊城 252000）

華法林治療老年非瓣膜性房顫患者的療效和安全性

涂漢勇
（山東省聊城市中心醫(yī)院內科，山東 聊城 252000）

目的 探討華法林和阿司匹林對老年非瓣膜性房顫患者療效和安全性。方法 選擇124例非瓣膜老年房顫患者，隨機分為華法林組60例，阿司匹林組64例，應用華法林抗凝并行INR監(jiān)測，隨訪1年，分析兩組血栓栓塞和出血事件發(fā)生的差異性。結果 華法林組血栓栓塞發(fā)生率低于阿司匹林組（P＜0.05），兩組出血事件發(fā)生率大致相仿（P＞0.05）。結論 對非瓣膜性老年房顫患者華法林（INR1.6～2.5）抗栓治療的療效優(yōu)于阿司匹林，出血發(fā)生率相當，安全性好。

華法林；老年房顫；缺血性腦卒中；安全性

房顫是臨床常見癥狀，主要并發(fā)癥是栓塞性腦卒中。我國的一項由國內40家醫(yī)院參與房顫回顧性研究表明，非瓣膜病房顫卒中平均患病率為24.2%［1］，華法林是目前最常用的抗凝藥物，其療效已得到循證證據的支持。本研究主要關注華法林對老年非瓣膜性房顫患者的治療效果和安全性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2008年1月至2011年12月本院門診及住院經心電圖（或24 h動態(tài)）及超聲心動圖檢查確診為非瓣膜性房顫患者共124例。年齡65歲以上（67～89歲），性別不限。排除標準：肝腎功能損害、嚴重高血壓、凝血功能障礙伴有可能出血、活動性潰瘍、外傷、近期手術者、華法林和阿司匹林過敏、其他栓塞性疾病需服用華法林?；颊咧泄谛牟?0例，高血壓31例，2型糖尿病24例，肺心病10例，心肌病5例，腦卒中史4例。

1.2方法：采用隨機對照的方法將124例患者分成治療組（華法林）60例，對照組（阿司匹林）64例。兩組患者在年齡、性別、病因、身高、體質量、血常規(guī)、血凝血酶原時間等方面均無明顯差異（P＞0.05）。所有用藥前常規(guī)輔助檢查、甲狀腺、腦部檢查無明顯差異。

治療組組口服華法林，起始劑量2.5mg/d，3 d后根據INR調整華法林劑量，每次調整劑量約為20%，使治療組組INR穩(wěn)定在1.6～2.5。達到目標后每周測定1次，連續(xù)2周在1.6～2.5內，則每月隨訪1次。對照組組予以拜阿司匹林100mg/d。隨訪期為1年，觀察血栓性腦卒中事件及有無出血并發(fā)癥。

1.3療效和安全性評價指標。療效指標：缺血性腦卒中或各種導致的死亡。安全指標：主要為各種常見部位出血，尤其是腦出血等。

2　結 果

所有病例完成隨訪，華法林組INR最終維持在目標范圍內，華法林組與阿司匹林組在缺血性腦卒中發(fā)生率差異有顯著性（P＜0.05）；兩組在出血性并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無顯著性意義（P＞0.05）；兩組在任何原因導致的死亡方面差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。出血事件：華法林組出現(xiàn)4例，其中牙齦出血2例，1例鼻出血，1例血尿。阿司匹林組出現(xiàn)1例牙齦出血，1例消化道出血。

表1　華法林和阿司匹林治療觀察指標對比（%）

3　討 論

近年來，隨著老年人口增加，老年人房顫的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。老年房顫患者是缺血性腦卒中的危險群體，據統(tǒng)計老年非瓣膜性房顫患者發(fā)生栓塞性腦卒中的風險較無房顫者增加近5～6倍。因此，對于，根據目老年非瓣膜性房顫前廣泛采用的CHADS2方案［2］，當積分≥2時，如無抗凝反指征，應當行抗凝治療。目前臨床常用的抗凝藥物是華法林。

華法林雙香豆素類中效抗凝劑。通過競爭性對抗維生素K作用，抑制肝臟凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，從而產生抗凝作用。華法林發(fā)生作用比較遲緩，最令大家擔憂的是華法林在抗凝同時，也增加了出血的風險。由于過分擔心出血，限制了其在臨床的應用。華法林的藥物治療窗較窄，治療劑量控制不佳會導致出血或無效抗凝。結合老年人出血風險高，人選抗凝患者應嚴格，本實驗采用了簡單易行的CHADS2評分方法。INR在1.6～2.5可發(fā)揮80%的最大效果，＜1.5幾乎無效，＞3.0時出血患者增加，＞5.0時出血病例增加明顯。對老年非瓣膜性房顫患者的INR的推薦各指南不盡相同，2011年美國心臟病學基金會、美國心臟病協(xié)會和美國心律學會（the American College of Cardiology Foundation，the American Heart Association，ACCF/AHA/HRS）房顫指南建議年齡≥75歲老年人房顫患者預防缺血性腦卒中一級預防的目標INR為1.6～2.5。但是黃種人因為人種的原因，肝酶活性與非黃種人有明顯差異，在臨床工作中不應不加選擇地采用國外標準，65歲以上老年人是非瓣膜房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素，同時也是抗凝治療導致出血的獨立危險因素。對于老年非瓣膜房顫患者，需要嚴格掌握華法林劑量，評價益處和嚴重出血危險。出血常出現(xiàn)在治療后3個月內，嚴重出血的獨立危險因素有：年齡65以上、缺血性腦卒中史、活動性潰瘍及出血、嚴重肝腎功能不全、和重度貧血。低危房顫患者1年內大出血的發(fā)生率為1%，而危險因素≥3的高?；颊叱鲅l(fā)生率為30%。華法林療效受到多種食物和藥物的影響，一定要堅持定期隨訪，密切觀察患者出血不良反應，隨時根據INR數值調整華法林用量。

盡管華法林對預防血栓栓塞的發(fā)生有良好的療效，但臨床老年非瓣膜性房顫患者華法林的使用卻很低，主要原因是由于醫(yī)患雙方擔心出血并發(fā)癥以及定期檢測INR數值，從而使老年人對治療的依從性降低。對于老年患者，必須進行危險分層，華法林引起出血并發(fā)癥的原因較多，最主要的原因則與抗凝強度有關。北京阜外醫(yī)院“非瓣膜性房顫患者預防血栓栓塞的研究”證據表明，華法林維持INR （1.6～2.5）范圍內是安全有效的，其預防華法林主要并發(fā)癥缺血性腦卒中作用優(yōu)于阿司匹林［3］。本研究采用北京阜外醫(yī)院研究成果，將華法林抗凝INR的目標范圍固定在1.6～2.5，結果表明華法林抗凝治療較阿司匹林更有效，出血風險與阿司匹林相仿。日本非瓣膜病房顫缺血性腦卒中二級預防試驗［4］顯示：老年人低強度的抗凝治療比傳統(tǒng)強度的抗凝治療更加安全。本研究結果也證實了其安全性。

綜上所述，老年房顫患者是卒中的危險群體，需要掌握合適而有效的劑量，確保最大程度地降低缺血性腦卒中發(fā)生率。同時老年人群隨著年齡增大出血發(fā)生率也迅速增加，在抗凝治療前進行HAS-BLED或老年華法林風險評分至關重要。如無禁忌證，應選用華法林抗凝治療。但也應注意華法林在抗凝治療過程中應遵循相關循證證據比較強的安全有效指南，加強INR監(jiān)測，定期隨訪，保證抗凝安全，使老年房顫患者獲取最大受益，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 胡大一，孫藝紅，周自強，等.中國人非瓣膜病心房顫動腦卒中危險因素的病例對照研究［J］.中華內科雜志，2003，42（3）：157.

［2］ Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke ： results from the national registry of atrial fibrillation［J］.JAMA，2001，285（22）：2864.

［3］ 陳柯萍.中國人心房顫動華法林抗凝治療的目標INR范圍究竟宜為多少［J］.心血管病學進展，2008，29（2）：175-177.

［4］ Yamaguchi T.Optimal intensity of warfavin therapy foe secondary prerention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation，amulticenter，prospective，randomized trial［J］.Stoke，2003，31（10）：817.

R743.3；R541.7+5

B

1671-8194（2016）23-0140-02