CT在結(jié)腸憩室炎診斷與鑒別診斷中的價(jià)值

張　鐵，鞠　雪，王振威，楊海鵬，郭繼文，杜　蕊

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院①醫(yī)學(xué)影像科，②普通外科，北京 102401）

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CT在結(jié)腸憩室炎診斷與鑒別診斷中的價(jià)值

張鐵1，鞠雪2，王振威1，楊海鵬1，郭繼文1，杜蕊1

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院①醫(yī)學(xué)影像科，②普通外科，北京 102401）

目的：分析結(jié)腸憩室炎的CT表現(xiàn)，提高CT對(duì)結(jié)腸憩室炎的診斷及鑒別診斷水平。方法：回顧性分析23例經(jīng)結(jié)腸鏡證實(shí)為憩室炎患者的CT資料及臨床資料。結(jié)果：23例CT均示結(jié)腸憩室炎，其中4例同時(shí)伴闌尾炎，位于右半結(jié)腸20例（升結(jié)腸12例，回盲部5例，盲腸3例），占87.0%；左半結(jié)腸3例（降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸1例），占13.0%。結(jié)腸憩室炎CT表現(xiàn)為突出于腸壁的小囊袋狀突起，其內(nèi)為氣體21例（91.3%），液體2例（8.7%），糞石4例（17.4%），憩室內(nèi)可見環(huán)狀高密度影13例（56.5%），憩室壁毛糙增厚、鄰近腸壁毛糙增厚、周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂23例（100%），淋巴結(jié)反應(yīng)性增大15例（65.2%），鄰近腹膜增厚17例（73.9%）。結(jié)論：憩室炎具有特征性的CT表現(xiàn)，CT在其診斷與鑒別診斷方面有著重要價(jià)值。

憩室炎，結(jié)腸；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

結(jié)腸憩室是指結(jié)腸黏膜經(jīng)腸壁肌層缺損處向外形成囊狀突出的病理結(jié)構(gòu)［1］。一般認(rèn)為西方國(guó)家人群好發(fā)，近年來我國(guó)關(guān)于結(jié)腸憩室的報(bào)道有增多趨勢(shì)，最常見的并發(fā)癥就是憩室炎，由于憩室的發(fā)生部位無特定性，患者常因腹痛就診，且疼痛部位無特異性，因此與其他急腹癥較難鑒別。隨著CT在急腹癥診斷中的廣泛應(yīng)用，越來越多的憩室炎被報(bào)道。本文通過對(duì)23例憩室炎患者的資料進(jìn)行回顧性分析，以提高CT對(duì)結(jié)腸憩室炎的診斷及鑒別診斷水平。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集我院2013年6月至2015年6 月CT診斷并經(jīng)結(jié)腸鏡證實(shí)憩室存在的憩室炎患者23例。其中男18例，女5例；年齡24～64歲，平均41.7歲，中位年齡42歲。就診時(shí)間均為發(fā)病后24 h之內(nèi)。臨床癥狀均為腹痛，5例伴嘔吐，14例伴發(fā)熱。

1.2儀器與方法使用Philips Brilliance 64層螺旋CT機(jī)行軸位薄層容積掃描。所有患者均為急性腹痛患者，均未做腸道準(zhǔn)備?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：120 kV，333 mA，層厚0.625 mm，螺距1.109，探測(cè)器組合選擇64× 0.625 mm，23例均行平掃。將圖像的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，層厚2 mm，層距2 mm，窗寬400 HU，窗位40 HU，并行MPR。

結(jié)腸鏡檢查均在CT檢查后1周內(nèi)進(jìn)行。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①CT診斷炎癥的單純結(jié)腸憩室的標(biāo)準(zhǔn)：突出結(jié)腸壁的囊袋狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑，周圍脂肪間隙清晰；②CT診斷憩室炎的標(biāo)準(zhǔn)：憩室壁增厚，憩室相鄰結(jié)腸管壁增厚（厚度≥5 mm），結(jié)腸周圍脂肪內(nèi)炎性浸潤(rùn)；③CT診斷憩室炎并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)：膿腫、氣泡或游離氣體、腸梗阻、門靜脈炎、瘺道等。主要分析以下指標(biāo)：憩室發(fā)生的部位、數(shù)目及引起炎癥的憩室大小，憩室內(nèi)情況，憩室壁及鄰近腸壁有無增厚，周圍脂肪結(jié)構(gòu)有無改變，淋巴結(jié)有無增大（短徑＞10 mm），鄰近腹膜有無增厚，有無并發(fā)癥。

2　結(jié)果

23例CT均診斷為憩室炎，其中4例同時(shí)伴闌尾炎（圖1a，1b），行手術(shù)切除闌尾并抗感染治療，其余均經(jīng)保守治療后臨床癥狀明顯緩解或好轉(zhuǎn)。其中3例行CT復(fù)查（圖2a、2b）。本組無腸梗阻及瘺道形成，無穿孔。

CT顯示憩室的數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)憩室8例（34.8%），多發(fā)憩室15例（65.2%）。引起炎癥的憩室直徑7～20 mm，其中伴糞石嵌頓者4例。憩室炎部位：升結(jié)腸 12例（52.2%），回盲部 5例（21.7%），盲腸 3例（13.0%），降結(jié)腸2例（8.7%），乙狀結(jié)腸1例（4.3%）。發(fā)炎憩室位于腸系膜側(cè)21例（91.3%），對(duì)系膜側(cè)2例（8.7%）。

憩室炎的CT表現(xiàn)：突出于腸壁的小囊袋狀突起，其內(nèi)為氣體21例（91.3%），液體2例（8.7%），糞石 4例（17.4%），憩室內(nèi)可見環(huán)狀高密度影 13例（56.5%），憩室壁毛糙增厚、鄰近腸壁毛糙增厚（厚度≥5 mm）、周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂23例（100%），淋巴結(jié)反應(yīng)性增大（短徑＞10 mm）15例（65.2%），鄰近腹膜增厚17例（73.9%）（圖1a，圖2a）。

3　討論

結(jié)腸憩室大多是沒有肌層的假性憩室，可單發(fā)，也可多發(fā)，一般認(rèn)為是后天獲得性疾病，西方人群好發(fā)，并隨年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率升高［5］。趙威［1］統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，70歲以上老年人結(jié)腸憩室發(fā)病率約3%。結(jié)腸憩室可能與肥胖、長(zhǎng)期高脂低纖維飲食有關(guān)。長(zhǎng)期高脂低纖維飲食的肥胖患者，可造成腸壁局限性脂肪堆積，使腸壁局限性薄弱，糞便因低纖維而硬結(jié)，使腸腔壓力升高，從而誘發(fā)憩室形成。結(jié)腸憩室常見于腸系膜側(cè)血管壁穿透腸壁處，憩室頸狹窄，使憩室內(nèi)糞便和分泌物排空不暢而誘發(fā)炎癥。

結(jié)腸憩室炎是憩室最常見的并發(fā)癥，原因尚未明確，通常認(rèn)為由于憩室收縮力減弱或憩室口閉塞，黏液分泌及細(xì)菌滋生，產(chǎn)生毒素從而產(chǎn)生炎癥，類似闌尾炎的發(fā)生［6］。國(guó)外學(xué)者［7］認(rèn)為，結(jié)腸憩室炎主要累及腸壁黏膜外部，通常由憩室微穿孔引起。由于憩室的發(fā)生部位無特定性，因此患者腹痛的部位無特異性，較難與其他急腹癥鑒別。CT能直觀顯示憩室及其周圍炎癥，提高檢出率，且可與其他急腹癥鑒別。其靈敏度及特異度甚至可達(dá)100%［8］。本組23例行結(jié)腸鏡前，CT均提示憩室炎，后經(jīng)結(jié)腸鏡證實(shí)憩室存在（圖2c），臨床治療有效，無一例漏診，與文獻(xiàn)報(bào)道［7］相符。本組男18例，女5例，發(fā)病年齡24～64歲，平均41.7歲，中位年齡42歲，好發(fā)于中年男性。國(guó)外文獻(xiàn)［9］報(bào)道75%～95%的結(jié)腸憩室發(fā)生在左半結(jié)腸，絕大多數(shù)位于乙狀結(jié)腸；我國(guó)70%～90%的結(jié)腸憩室位于右半結(jié)腸［10］，可能與種族差異有關(guān)。本組位于右半結(jié)腸者20例（升結(jié)腸12例，回盲部5例，盲腸3例），左半結(jié)腸者3例（降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸1例），與文獻(xiàn)［10］報(bào)道相符。本組CT表現(xiàn)為腸壁的小囊袋狀突起，其內(nèi)可見氣體21例，液體2例，糞石4例，憩室內(nèi)可見環(huán)狀高密度影13例，23例均可見憩室壁毛糙增厚、鄰近腸壁毛糙增厚、周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，伴有腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增大15例，8例未見淋巴結(jié)增大，可能與炎癥較輕有關(guān)；憩室鄰近腹膜增厚17例。憩室炎可穿孔，引起腸梗阻、周圍膿腫及竇道形成，也有憩室炎累及附件的報(bào)道［10-11］，本組均無上述并發(fā)癥發(fā)生。

由于結(jié)腸憩室炎的發(fā)生部位無特定性，臨床上很難與其他急腹癥鑒別，而CT對(duì)憩室炎有較高的靈敏度及特異度，因此CT在尋找腹痛病因方面發(fā)揮了巨大作用。憩室炎需要與結(jié)腸脂垂炎及各種原因引起的腸炎相鑒別：①結(jié)腸脂垂炎是脂垂自發(fā)性扭轉(zhuǎn)、缺血及炎癥的結(jié)果，主要CT表現(xiàn)為位于結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)的類圓形或分葉狀含脂肪密度病灶，其內(nèi)可見點(diǎn)狀或線狀高密度影，周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂［13］（圖3）；憩室炎以腸系膜側(cè)多見，其內(nèi)含氣體、液體或糞石，無脂肪密度，此為主要鑒別點(diǎn)。②腸炎CT主要表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，范圍較長(zhǎng)，部分可引起管腔狹窄；憩室炎則表現(xiàn)為憩室鄰近管壁局部增厚，少有腸壁環(huán)形增厚，并可見突入于腸壁之外的囊袋影。③右半結(jié)腸憩室炎常誤診為闌尾炎，CT是否能找到正?；蛟龃值年@尾有助于兩者鑒別。闌尾炎CT主要表現(xiàn)為闌尾增粗，一般直徑＞6 mm，闌尾管壁毛糙增厚，管腔內(nèi)積液或伴有糞石形成，闌尾系膜脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，鄰近腹膜增厚；而憩室炎患者闌尾可顯示正常，闌尾系膜脂肪結(jié)構(gòu)清晰，但位于盲腸或回盲部與闌尾近且周圍炎性滲出較重的憩室炎常與闌尾炎不易鑒別，本組4例憩室炎伴有闌尾炎，均同時(shí)有憩室壁毛糙增厚，闌尾增粗（直徑＞6 mm），周圍系膜脂肪結(jié)構(gòu)明顯紊亂，最嚴(yán)重處均位于憩室周圍，而手術(shù)切除闌尾均為闌尾炎，憩室炎及闌尾炎兩者的因果關(guān)系無法證實(shí)，筆者認(rèn)為腸系膜脂肪炎性改變最嚴(yán)重處位于憩室周圍，憩室炎應(yīng)為責(zé)任病灶，而闌尾炎為繼發(fā)。④憩室炎與其他急腹癥則依據(jù)各自特征性的CT表現(xiàn)不難鑒別。

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圖1　男，45歲，右下腹痛，CT同時(shí)提示憩室炎及闌尾炎，手術(shù)證實(shí)為急性單純性闌尾炎　圖1a　CT顯示位于盲腸前壁的憩室炎，憩室內(nèi)為環(huán)狀高密度影，憩室壁毛糙，周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂（粗箭），位于其下方的闌尾增粗，直徑10 mm（細(xì)箭）　圖1b　CT顯示鄰近腹膜增厚（箭頭）　圖2男，29歲，右下腹痛伴發(fā)熱　圖2a　CT顯示位于升結(jié)腸系膜側(cè)憩室炎，憩室頸部為糞石嵌頓，憩室壁毛糙，鄰近結(jié)腸管壁毛糙增厚，周圍脂肪結(jié)構(gòu)紊亂，周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性增大　圖2b　經(jīng)保守治療后5 d復(fù)查，糞石消失，炎癥明顯吸收，周圍淋巴結(jié)數(shù)目變少

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.031

張鐵，E-mail：zhangtie3334@163.com。

2015-12-16）