不同麻醉方式用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果觀察

李燕萍盧玉蓉 李曉欣（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院麻醉科，山西 運(yùn)城 044000）

不同麻醉方式用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果觀察

李燕萍*盧玉蓉 李曉欣
（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院麻醉科，山西 運(yùn)城 044000）

目的 對(duì)比腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果。方法 41例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，根據(jù)不同麻醉方式分為腰硬聯(lián)合組（CSEA組），全麻組（GA組），比較兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 兩種麻醉方式均能滿足手術(shù)要求，但CSEA組血液動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更低。結(jié)論 擬行全髖置換術(shù)的老年患者若無禁忌可首選腰硬聯(lián)合麻醉，其術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)更快；而全身麻醉可在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難及有禁忌證時(shí)選擇。

腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者

［Abstract］Objective To compare the anesthetic effects of combined spinal epidural anesthesia and general anesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients. Methods Forty-one elderly patients undergoing the total hip arthroplasty were divided into group of general anesthesia （group GA） and group of combined spinal epidural anesthesia （group CSEA）. The hemodynamic parameters at every time point were compared and the intraoperative and posoperative complications were observed. Results These two anesthesia methods can both fulfill the surgery requirement， but group CSEA could bring more stable hemodynamics and lower incidence rate of the POCD and pulmonary complications. Conclusion Combined spinal epidural anesthesia is the preferred method while there are no contraindicatons for elderly patients undergoing the total hip arthroplasty. It can provide more stable vital signs during operation and faster postoperative recovery. And general anesthesia can be chosen as you puncture difficulty and there are contraindicatons.

［Key words］Combined spinal epidural anesthesia；General anesthesia；Total hip arthroplasty；Elderly patients

隨著老齡人口增加，由于骨質(zhì)疏松意外跌傷后很容易造成股骨頸骨折，以及其他各種原因引起的髖關(guān)節(jié)晚期病變，越來越多的老年患者需要接受手術(shù)治療來提高生存質(zhì)量。目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已是臨床上一種成熟的、標(biāo)準(zhǔn)的骨科治療技術(shù)。但是老年患者器官老化，術(shù)前多存在不同程度的慢性病，尤其合并心血管系統(tǒng)疾病較多，對(duì)手術(shù)耐受性降低，加上手術(shù)本身創(chuàng)傷、出血、圍術(shù)期低氧血癥、術(shù)后譫妄、骨水泥反應(yīng)和脂肪栓塞等，常使患者處于危險(xiǎn)境地、麻醉處理比較困難，所以選擇合理的麻醉方式、加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)尤為重要。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要選用全麻、椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯，三種方式各有所長。本文采用腰硬聯(lián)合、全麻兩種麻醉方式，比較我院41例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇ASAⅡ～Ⅲ級(jí)、擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者41例，年齡65～85歲，男20例、女21例，合并高血壓9例、冠心病5例（冠脈支架植入2例）、肺氣腫1例、糖尿病2例。其中20例行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA組），21例行全身麻醉（GA組）。腰硬聯(lián)合麻醉組排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或不能配合椎管內(nèi)麻醉。全麻組排除標(biāo)準(zhǔn)：老年性癡呆或術(shù)前神志不清；術(shù)前嚴(yán)重肺內(nèi)感染，痰量較多，腦血管意外導(dǎo)致偏癱，術(shù)前長期不能下床活動(dòng)。所有患者均經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、簽署知情同意書。

1.2方法：所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。入室后面罩吸氧，開放上肢靜脈，并于麻醉前輸注復(fù)方氯化鈉6～8 mL/kg；同時(shí)行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP）、HR、ECG、SpO2、PETCO2。GA組誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、依托咪脂0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg，5 min后行氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 12～15次/分，并維持PETCO2在35～45mm Hg；麻醉維持以微量泵持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg?h），間斷注入順式阿曲庫銨、復(fù)合吸入1%～2%七氟醚。術(shù)中維持血壓在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚。CSEA組：選擇L2～3或L3～4作為穿刺間隙，腰麻針見清亮腦脊液回流通暢后，將0.75%布比卡因2 mL加腦脊液1 mL稀釋成0.5%布比卡因，以1 mL/10 s的速度注入1.5～2.0 mL （7.5～10 mg），控制麻醉平面在T8～10以下。兩組患者手術(shù)中均輸注復(fù)方氯化鈉和羥乙基淀粉，根據(jù)失血量和血?dú)夥治鲞m當(dāng)給予血液制品。當(dāng)患者收縮壓下降幅度達(dá)基礎(chǔ)值的20%以上或低血壓伴惡心嘔吐時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg。對(duì)于手術(shù)中使用骨水泥的患者，提前給予地塞米松及備用葡萄糖酸鈣、腎上腺素等搶救藥物。手術(shù)后均給予靜脈PCA并跟蹤隨訪兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

1.3觀察指標(biāo)：①分別在入室時(shí)（T0）、插管前（T1）/腰麻穿刺給藥前（T1）、插管后即刻（T2）/腰麻給藥5min后（T2）、手術(shù)開始時(shí)（T3）、手術(shù)開始30 min（T4）、放置骨水泥3 min后（T5）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）各時(shí)點(diǎn)記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽度（SpO2）。②記錄術(shù)中出血量、輸液量。③記錄術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）、肺部感染、肺栓塞的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般情況：兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

組別　性別（男/女）　年齡（歲）　體質(zhì)量（kg）　手術(shù)時(shí)間（min）　出血量（mL）　輸液量（mL）GA組　11/10　74.3±7.8　64.3±9.7　94.7±15.3　473.8±276.5　1237.7±225.4 CSEA組　9/11　75.5±4.9　65.9±8.5　96.0±17.4　456.9±268.2　1257.1±234.3

2.2生命體征：與T0時(shí)比較，GA組MAP在T2時(shí)明顯升高、在T1、T3～6時(shí)明顯降低，CSEA組MAP在T2～6時(shí)明顯降低（P＜0.05）；GA組HR在T1、4時(shí)明顯減慢、T2時(shí)明顯增快，CSEA組HR在T2時(shí)明顯增快、T4時(shí)明顯減慢（P＜0.05）。與CSEA組比較，GA組MAP在T1時(shí)明顯降低、T2、3時(shí)明顯升高，GA組HR在T1時(shí)明顯減慢，T2時(shí)明顯增快（P ＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者M(jìn)AP、HR比較（±s）

表2　兩組患者M(jìn)AP、HR比較（±s）

注：與T0時(shí)比較，*P＜0.05；與CSEA組比較，#P＜0.05

檢測(cè)指標(biāo)　組別　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6MAP（mm Hg）　GA組　108.4±13.3　70.7±10.6*#　117.4±15.0*#　91.5±10.7*#　84.9±8.5*　71.4±11.8* 　85.1±11.4* CSEA組　106.8±14.9　103.5±11.3　80.4±9.6*　78.8±10.2*　85.3±10.0*　74.5±10.4*　84.9±9.1* HR（次/分）　GA組　82.4±8.7　69.4±10.3*#　101.8±12.6* 　81.7±9.8　71.4±6.5*　84.5±11.6　79.3±8.9 CSEA組　83.6±7.5　85.4±11.0　94.1±9.4*　80.0±7.7　70.1±8.2*　82.8±10.2　77.6±12.1

2.3術(shù)后并發(fā)癥：與GA組比較，CSEA組術(shù)后POCD、肺部感染的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），但CSEA組中有1例患者發(fā)生肺栓塞，見表3。

表3　兩組患者發(fā)生POCD、肺部感染的情況比較（例）

3　討 論

大多數(shù)老年患者常合并高血壓、冠心病、慢阻肺等心肺疾患，其心肺功能儲(chǔ)備不足，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)降低，使其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力大大降低。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間較長，對(duì)老年患者圍術(shù)期生理影響較大、容易發(fā)生較多并發(fā)癥，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中管理要求高。因此，為該類患者選擇合適的麻醉方式并維持生命體征平穩(wěn)至關(guān)重要。本研究為了更及時(shí)、更準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，更好地維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)入選的所有研究對(duì)象均采用了橈動(dòng)脈直接測(cè)壓［1］。筆者認(rèn)為，對(duì)于合并心血管疾病的老年患者，橈動(dòng)脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義。

與入室時(shí)相比，GA組在誘導(dǎo)后插管前MAP、HR明顯降低且低于CSEA組，而插管后即刻MAP、HR明顯上升，之后趨于平穩(wěn)；而CSEA組注藥后MAP下降幅度比GA組低，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。這可能是因?yàn)楸狙芯恐蠧SEA組局麻藥用量小、麻醉平面均控制在T8～10，所以血壓、心率的變化幅度小，且變化的速度緩慢。而全麻藥物大都有擴(kuò)張血管以及心肌抑制作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)均有不同程度的影響［2］，所以GA組血壓、心率會(huì)明顯下降；氣管插管是強(qiáng)烈的刺激，插管后有明顯的血壓、心率上升。

腰硬聯(lián)合麻醉具有用藥量少、起效迅速、麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛及肌松完善等優(yōu)點(diǎn)［3］，目前廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)。但老年患者因骨質(zhì)疏松、韌帶鈣化及骨折造成的強(qiáng)迫體位等原因?qū)е伦倒軆?nèi)麻醉操作困難，甚至失敗，再加上臥床時(shí)間長、抗凝藥應(yīng)用增加，限制了椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。本研究中CSEA組有2例因穿刺困難中途改為全麻。全身麻醉由于其調(diào)控方便快捷，對(duì)體位要求低，且能提供確切的氧供，因而得到比較廣泛的應(yīng)用，但由于老年人常合并肺部疾病，全身麻醉后由于通氣不足、上呼吸道梗阻等加重了原有疾病、嚴(yán)重的肺部感染可能帶來生命危險(xiǎn)，不利于患者手術(shù)后的恢復(fù)。一項(xiàng)大型多中心回顧性調(diào)查表明，8930例60歲以上老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中有l(wèi)737例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥.發(fā)生率為19%，其中呼吸衰竭的發(fā)生率為2.6%［4］。本研究中CSEA組的肺部感染、POCD的發(fā)生率明顯低于GA組，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

需要特別提出的是，老年患者因骨質(zhì)疏松，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)大都需要使用骨水泥固定。而骨水泥植入后可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克，甚至心功能衰竭［5］。需預(yù)防性給予地塞米松10 mg靜脈推注以抵抗骨水泥炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)，預(yù)注小劑量升壓藥使患者血壓在骨水泥放置階段更為平穩(wěn)。本研究中CSEA組中有1例患者術(shù)中放置骨水泥后發(fā)生肺栓塞經(jīng)搶救后入ICU不久死亡。老年患者髖關(guān)節(jié)病變致使患者運(yùn)動(dòng)減少或者長期臥床，血液處于高凝狀態(tài)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷容易并發(fā)深靜脈血栓（DVT），發(fā)生致命性肺血栓栓塞癥。有證據(jù)顯示全麻患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)性是硬膜外麻醉及腰麻患者的2.673倍［6］，而CSEA能擴(kuò)張下肢動(dòng)靜脈血管，血流灌注增加，可減少術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥。與我們觀察的結(jié)果有所不同，該病例最可能的原因是骨水泥注入骨髓腔內(nèi)，髓腔內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致脂肪、空氣、異種顆粒被擠入靜脈堵塞肺循環(huán)，從而引起低血壓、低血氧、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心功能衰竭和猝死；加上手術(shù)截除股骨頭頸部、擴(kuò)大股骨骨髓腔和修整髖臼時(shí)出血較多，術(shù)中未及時(shí)補(bǔ)充血容量，腰硬聯(lián)合臨時(shí)改全麻延誤搶救時(shí)機(jī)。

綜上所述，擬行全髖置換術(shù)的老年患者若無禁忌可首選腰硬聯(lián)合麻醉，其術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)更快；而全身麻醉可在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難及有禁忌證時(shí)選擇。

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Observation of the Clinical Effect of Two Different Anesthesia Methods in Elderly Patients Undergoing the Total Hip Arthroplasty

LI Yan-ping*， LU Yu-rong， LI Xiao-xin
（Department of Anesthesiology， Yuncheng Central Hospital， Yuncheng 044000， China）

R614

B

1671-8194（2016）22-0017-02

E-mail： liypsx@163.com