洗必泰擦浴對預防成人重癥監(jiān)護病房病人導管相關性尿路感染效果的系統(tǒng)評價

黃華平，陳　斌，王海燕

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洗必泰擦浴對預防成人重癥監(jiān)護病房病人導管相關性尿路感染效果的系統(tǒng)評價

黃華平，陳斌，王海燕

[目的]評價每日洗必泰(氯己定)擦浴預防成人重癥監(jiān)護病房病人導管相關性尿路感染發(fā)生的效果。[方法]通過系統(tǒng)檢索PUBMED，EMBASE，Cochrane Library 以及中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫到2015年3月，兩名評價者獨立地評價符合標準的隨機臨床研究和類實驗研究并提取所需數(shù)據(jù)，使用Review Manager 5.3對提取到的數(shù)據(jù)進行分析。[結果]共計7篇文獻納入研究，包含2篇隨機臨床試驗和5篇類實驗研究。試驗組應用洗必泰每日擦浴，共觀察39 136例病人，共出現(xiàn)471例次導管相關性尿路感染，對照組共觀察43 689例病人，共出現(xiàn)804例次導管相關性尿路感染，兩組間導管相關性尿路感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(RR為0.68， 95%CI為0.52～0.88，P=0.004)。[結論]每日洗必泰擦浴可以明顯降低重癥監(jiān)護病房成年病人發(fā)生導管相關性尿路感染的風險，但該結論仍需更高質量的臨床試驗來進一步驗證。

洗必泰；重癥監(jiān)護病房；導管相關性尿路感染；擦??；系統(tǒng)評價

導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)是成人重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)病人中最常見的醫(yī)院感染之一。據(jù)估計，其發(fā)生率為9%～29%[1]。不同類型的ICU，導管相關性尿路感染的發(fā)生率也不相同，其中綜合ICU病人的發(fā)生率最高[2]。導管相關性尿路感染將導致病人住院時間延長和醫(yī)療費用增加[3]。美國疾病預防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在制定的指南中提出了一系列預防措施[4]，包括只有在明確的指證時才進行導尿、只有在需要時才留置尿管、只有受過良好訓練的人員才能進行插入和維護尿管操作、使用無菌技術和無菌物品等，但臨床醫(yī)護人員的總體依從性不高。洗必泰(chlorhexidine)因具有廣泛的抗菌譜、較長的殘存效應[5- 6]等特點，現(xiàn)被廣泛應用于重癥監(jiān)護病房病人中心導管相關性血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)[7]、手術部位感染(surgical site infection，SSI)[8]以及多重耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[9]等感染的預防。最近相關研究報道了每日洗必泰(氯己定)擦浴對預防導管相關性尿路感染發(fā)生的效果，但結論存在一定矛盾[10-16]。本研究擬通過系統(tǒng)評價每日洗必泰擦浴在預防成人重癥監(jiān)護病房病人導管相關性尿路感染發(fā)生中的效果，為當前臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索策略系統(tǒng)檢索PUBMED，EMBASE，Cochrane Library 以及中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫到2015年3月。檢索限制在以中文和英語發(fā)表的文獻中。英文以“chlorhexidine”“body wash”“bathing”“showering”“infection”“intensive care” 為檢索主題詞，中文以“洗必泰”“擦浴”“重癥監(jiān)護室”“感染”為檢索主題詞。通過閱讀相關論著及綜述的參考文獻，手動檢索，以確定其他額外存在的相關研究。

1.2文獻標準所有入選的研究必須符合以下標準：①研究對象為成人ICU病人；②干預措施為每日使用洗必泰擦??；③對照措施為使用香皂和水清洗或者其他常規(guī)方法；④結果至少報告導管相關性尿路感染等一種結果；⑤研究類型為臨床隨機對照研究或者類實驗研究。若研究使用了其他抗感染措施，或者研究對象非成人ICU病人，或者研究為方案、述評、綜述以及重復試驗者都將被排除。

1.3資料提取兩名研究者獨立地提取和匯總入組研究的結果，任何異議都將通過討論達成一致；若仍無法解決，將交由第三方裁決。分析納入研究文獻的第一作者、發(fā)表年限、研究類型、研究環(huán)境、病人信息、具體干預及常規(guī)護理方案。研究的主要結局指標為導管相關性尿路感染發(fā)生率，次要結局指標為病人住院時間、不良事件發(fā)生率。

1.4文獻質量評價兩名研究者獨立地應用Cochrane風險評估手冊[17]對臨床隨機對照研究方法學進行評價，評價內容包括隨機分配方法、分配隱藏方法、實驗對象盲法、數(shù)據(jù)收集盲法、結果的完整性、采用意向性治療(intention-to-treat，ITT)分析、基線具有可比性。完全滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性較小，則評為A級；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中等，則評為B級；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性較高，則評為C級。應用Newcastle-Ottawa質量評價量表[18]對類實驗研究的方法學從選擇、可比性、結局3方面進行評價，每一項研究在“選擇”和“結局”上的每一個條目最多可以得1分，在“可比性”上的條目最多可以得2分。該量表分值為0分～9分，得分≥6分表示文獻質量較高[19]。

1.5統(tǒng)計學方法采用 Review Manager 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。對于連續(xù)性變量值，采用加權均數(shù)差(WMD)加95%置信區(qū)間(CI)表示；對二分類變量值，采用風險比(RR)加95%CI表示。采用χ2檢驗分析研究間的統(tǒng)計學異質性[20]。當研究間具有明顯異質性(I2>50% 且P<0.10)時，采用隨機效應模型進行分析；反之，采用固定效應模型進行分析。若納入的研究數(shù)量超過10個，采用漏斗圖評價潛在的發(fā)表偏倚[21]。P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1文獻檢索結果初始檢索出342篇文獻，排除重復和不相關文獻285篇；通過進一步閱讀文獻摘要，排除29篇，初步納入文獻28篇；對照納入與排除標準后，共排除文獻21篇，最終納入文獻7篇，其中隨機對照試驗研究2篇[10，15]，干預前后對照研究5篇[11-14，16]。檢索過程見圖1。

圖1　文獻的檢索與選擇過程

2.2納入文獻的基本特征納入研究文獻的基本特征見表1。納入的7篇文獻全部為英文文獻。所有文獻均發(fā)表于2005年以后且多數(shù)研究在美國開展。有3篇文獻在內科ICU開展[10-11，16]，1篇在創(chuàng)傷ICU[12]，1篇在外科ICU[13]，2篇包含不同類型ICU[14-15]。全部研究試驗組采用濃度為2%洗必泰擦拭；對照組除2篇研究[12，15]采用一次性浴巾擦拭外，其余均采用肥皂加清水擦拭。

表1　納入文獻的基本特征

2.3納入文獻的方法學質量評價納入研究的文獻方法學質量評價結果見表2、表3。納入的2篇隨機對照臨床試驗均未描述研究的分配隱藏方法；同時，由于研究本身的特殊性，對試驗對象及評價者進行雙盲實施較為困難，這也是2篇研究的主要局限性，2篇文獻的總體質量評價為B級。納入的5篇非隨機試驗中，均對年齡等可能的混雜因素進行了調整；但研究均未通過充分隨訪來觀察研究結局的發(fā)生，5篇文獻的方法學質量得分均在6分及以上。

表2　納入隨機對照試驗研究的方法學質量評價

表3　納入非隨機試驗研究的方法學質量評價

2.4Meta分析結果

2.4.1導管相關性尿路感染發(fā)生率納入的7篇文獻的研究結果合并后顯示，每日洗必泰擦浴能夠明顯降低導管相關性尿路感染的發(fā)生風險(RR為0.68，95%CI為0.52～0.88，P=0.004)，各研究間存在較小的異質性(I2=43%，P=0.10)，見圖2。

圖2　兩組導管相關性尿路感染發(fā)生率的Meta分析結果

2.4.2住院時間和不良事件5篇文獻報道了病人住院時間，但其中1篇文獻[15]未提供結果。合并后的結果顯示，每日洗必泰擦浴并不能有效改善病人的住院時間(WMD為0.27，95%CI為-0.68～0.14，P=0.20)。同時，僅有2篇文獻報道了洗必泰擦浴所導致的不良事件。Bleasdale等[10]報道了3例病人因洗必泰擦浴后導致的皮膚發(fā)疹而最終退出研究；Evans等[12]發(fā)現(xiàn)2例病人因洗必泰擦浴而出現(xiàn)皮膚發(fā)疹，但在及時接受干預措施后得以緩解。

3　討論

3.1納入文獻的方法學質量納入本研究的2篇文獻為隨機對照交叉試驗，但都未詳細描述隨機分配的方法。由于研究的特殊性，研究未對病人及研究者實施雙盲，但對數(shù)據(jù)收集者實施了盲法?？傮w來說，這2篇研究的方法學質量中等。5篇前后對照研究中，選取的研究對象都具有較好的代表性，研究均比較了病人的年齡、性別、種族等基線資料，且結果顯示試驗組與對照組在基線水平上具有可比性(P>0.05)，對導管相關性尿路感染的診斷都使用指南規(guī)定的診斷標準，但所有的研究均未進行足夠時間的隨訪。

3.2每日洗必泰擦浴能有效預防導管相關性尿路感染的發(fā)生尿路感染的主要病原菌為腸桿菌科，尤以大腸埃希桿菌最多見[22-23]。Cassir等[24]深入研究了每日洗必泰擦浴對革蘭陰性菌定植的影響，結果顯示每日洗必泰擦浴能夠有效地抑制大腸埃希桿菌及其他部分革蘭陽性菌的定植，從而影響整個皮膚菌群的變化。本系統(tǒng)評價中，對照組病人導管相關性尿路感染的發(fā)生率為1.840%病人一天數(shù)，而試驗組病人導管相關性尿路感染的發(fā)生率為1.203%病人一天數(shù)，說明每日洗必泰擦浴能夠明顯降低導管相關性尿路感染的發(fā)生風險(P=0.004)。美國CDC在發(fā)布的預防病人導管相關性尿路感染發(fā)生的指南中[4]并未將洗必泰擦浴列入其預防措施之一，可能原因是當前的臨床研究質量總體較低，且以導管相關性尿路感染為主要終點觀察指標的研究較少。這也提示有必要開展針對性的研究來解決這一問題。

3.3每日洗必泰擦浴不能減少病人住院時間病人住院時間是評價醫(yī)院醫(yī)療、護理質量高低的重要指標之一，特別是在當前醫(yī)療資源相對匱乏的情況下。ICU病人因病情危重、院內感染率較高等原因，住院時間均較長。本研究結果顯示：與常規(guī)護理相比，每日洗必泰擦浴并不能縮短病人的住院時間(P=0.20)?？赡艿脑蚴荌CU病人的病情復雜，感染僅是其中的重要合并癥之一。ICU病人住院時間的縮短還需一系列的綜合干預措施來實現(xiàn)。

3.4每日洗必泰擦浴具有較好的安全性本研究中，僅有2篇文獻報道了洗必泰擦浴所導致的不良事件，主要涉及洗必泰導致的皮疹。但在給予一系列及時有效的治療、護理措施后，該不良反應得到有效緩解。另有相關研究報告了人體皮膚對洗必泰的吸收情況，研究對象的血液中盡管能夠檢測到洗必泰，但都處于安全范圍內[25]。目前，臨床抗生素相關性耐藥菌已引起全球的高度關注，但洗必泰等相關消毒液使用所導致的耐藥菌并未引起足夠的重視[26]；同時，當前臨床還不能有效鑒別消毒液和抗生素導致的耐藥。因此，在權衡利弊之后，有效地提高醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性才是降低ICU病人多重耐藥菌感染的關鍵[27]。

3.5研究存在的局限性本研究仍然存在許多的局限性，需要引起重視。首先，納入研究的隨機對照研究無法真正實現(xiàn)盲法，容易導致檢測偏倚。其次，研究僅納入成人ICU病人作為研究對象，可能降低了研究結果的普遍適用性。最后，多數(shù)研究并未對病人進行足夠時間的隨訪，可能會低估洗必泰擦浴這一臨床操作的遠期效應和不良事件發(fā)生率。因此，需要更多設計良好、大樣本量、足夠隨訪時間的臨床研究來進一步驗證這些結果。

4　結論

本研究結果顯示：每日洗必泰擦浴能夠有效預防成人重癥病人導管相關性尿路感染的發(fā)生，并且具有較好的安全性。在臨床實踐中，可以將每日洗必泰擦浴列為導管相關性尿路感染的常規(guī)預防措施之一，但有必要嚴密監(jiān)測相關耐藥菌的出現(xiàn)。

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(本文編輯李亞琴)

Systemic evaluation on efficacy of chlorhexidine sponge bath for preventing catheter-associated urinary tract infections for adult patients in intensive care unit

Huang Huaping,Chen Bin,Wang Haiyan

(Mianyang Central Hospital,Sichuan 621000 China)

Objective:To evaluate the effect of daily chlorhexidine sponge bath for preventing catheter-associated urinary tract infections(CAUTI) in adult patients in the intensive care unit(ICU).Methods:Systematically searched PUBMED,EMBASE,the Cochrane Library and China National Knowledge Infrastructure(CNKI) from their inception to March 2015.Two reviewers independently evaluated and extracted data from included standard randomized clinical studies and experimental studies.Review Manager 5.3 was applied to extract data for analysis.Results:Total of 7 papers were included in the study,including 2 randomized clinical trials and 5 experimental studies.The result revealed that 471 infections were detected in a total of 39 136 patients in chlorhexidine sponge bath group.And 804 infections were detected in a total of 43 689 patients in control group.The difference between two groups on CAUTI rate were statistical significant(RR=0.68,95%CIwas 0.52-0.88,P=0.004).Conclusions:Daily chlorhexidine sponge bath can significantly reduce the risk of CAUTI for adult patients in ICU.While the conclusion still needs high quality clinical trials to further verify.

chlorhexidine;ICU;catheter-associated urinary tract infection;bath;evaluation system

黃華平，主管護師，碩士研究生，單位：621000，四川省綿陽市中心醫(yī)院；陳斌、王海燕單位：621000，四川省綿陽市中心醫(yī)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.014

1009-6493(2016)09A-3123-05

2015-07-31；

2016-08-14)

引用信息黃華平，陳斌，王海燕.洗必泰擦浴對預防成人重癥監(jiān)護病房病人導管相關性尿路感染效果的系統(tǒng)評價[J].護理研究，2016,30(9A):3123-3127.