肱骨近端解剖鎖定鋼板與解剖鋼板治療肱骨Neer部分骨折的療效比較*

李大銀　何文元　李偉

(廣元市第三人民醫(yī)院外科，四川 廣元 628001)

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·論著·

肱骨近端解剖鎖定鋼板與解剖鋼板治療肱骨Neer部分骨折的療效比較*

李大銀何文元李偉

(廣元市第三人民醫(yī)院外科，四川 廣元 628001)

目的觀察肱骨近端解剖鎖定鋼板與解剖鋼板治療肱骨Neer三、四部分骨折的療效比較。方法選擇2011年1月～2014年9月在我院接受手術(shù)治療的肱骨Neer三、四部分骨折患者156例，按照手術(shù)類型分為觀察組和對照組各78例，觀察組采用肱骨近端解剖鎖定鋼板治療，對照組采用解剖鋼板治療。隨訪1年，比較兩組術(shù)式的療效，治療前后的Neer評分及Constant評分，以及兩組并發(fā)癥。結(jié)果觀察組的優(yōu)良率是64.10%，與對照組的50.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1年的Neer評分及Constant評分均顯著大于術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年的Neer評分及Constant評分均顯著大于對照組，骨折愈合時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是10.26%，與對照組的14.10%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對于肱骨Neer三、四部分骨折的治療，利用近端解剖鎖定鋼板具有較好的療效，且更易于骨折愈合，對功能的恢復(fù)存在積極的促進(jìn)作用，值得給予推廣。

肱骨近端；解剖鎖定鋼板；解剖鋼板；肱骨Neer三、四部分骨折；療效

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，通常是由間接暴力所致，中老年人為主要骨折人群。由于肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最廣的關(guān)節(jié)，肱骨近端為肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵組成部分，因此，如肱骨近端骨折后預(yù)后效果不佳，使肩關(guān)節(jié)遺留永久性功能障礙，則會對患者日后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。通過病理損傷角度考慮，肱骨Neer一部分骨折未造成嚴(yán)重軟組織損傷，且骨折較穩(wěn)定，Neer二部分骨折嚴(yán)重程度較低，經(jīng)治療愈合效果均滿意。而肱骨Neer三、四部分骨折則伴有重度移位和骨塊分離，骨折穩(wěn)定性較差，多為粉碎類型骨折，需謹(jǐn)慎制定治療方案[3]。臨床常用治療方法為傳統(tǒng)鎖定鋼板，但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者肱骨血運受影響，愈合較慢，而解剖鎖定鋼板臨床療效滿意，越來越被認(rèn)可和廣泛應(yīng)用[4-5]。本文通過觀察比較肱骨近端解剖鎖定鋼板與解剖鋼板治療肱骨Neer三、四部分骨折的療效，旨在尋找最具應(yīng)用價值的手術(shù)治療方案，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料隨機選擇2011年1月～2014年9月在我院接受手術(shù)治療的肱骨Neer三、四部分骨折患者156例。男75例，女81例，年齡55～81歲，平均(63.5±2.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨折Neer分型對骨折類別的定義。②年齡≥55歲。③具有手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類惡性腫瘤。②其他類別的骨折。③不接受手術(shù)治療者。按照手術(shù)類型進(jìn)行分組，主要分為觀察組(接受肱骨近端解剖鎖定鋼板治療)78例以及對照組(接受解剖鋼板治療)78例，其中觀察組有男40例，女38例；年齡55～80歲，平均(62.9±1.8)歲。三部分骨折42例，四部分骨折36例。合并糖尿病12例，高血壓15例，其他慢性疾病8例。對照組有男35例，女43例；年齡58～81歲，平均(62.7±1.6)歲。三部分骨折45例，四部分骨折33例。合并糖尿病10例，高血壓16例，其他慢性疾病6例。比較兩組患者的上述基線數(shù)據(jù)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法兩組患者均實施臂叢麻醉或者全麻，手術(shù)入路為肩關(guān)節(jié)外側(cè)，自胸大肌及三角肌間隙處進(jìn)入，注意保護患者的頭靜脈，如有必要可切斷患者的三角肌鎖骨端用于暴露術(shù)野。清理骨折區(qū)血凝塊，而后剝離骨膜，將結(jié)節(jié)間溝和大結(jié)節(jié)等相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)作為復(fù)位參考的標(biāo)志，再撬撥并復(fù)位肱骨頭，利用C臂透視并檢查患者肱骨頭的復(fù)位情況，滿意后經(jīng)克氏針臨時固定。觀察組利用肩袖預(yù)縫合絲線對肱骨大小結(jié)節(jié)進(jìn)行牽引復(fù)位，將鋼板置于肱骨近端的外側(cè)或者前外側(cè)，待復(fù)位后分別進(jìn)行鉆孔和測深，以及置釘?shù)炔僮?。再將縫在岡上、岡下以及肩胛下肌腱處的絲線分別綁扎在鋼板上，利用可吸收線對切斷的三角肌進(jìn)行縫合，對于關(guān)節(jié)囊破損者給予同期修復(fù)，C臂檢查滿意后使用生理鹽水及碘伏進(jìn)行沖洗，最后逐層縫合并關(guān)閉切口，視情況置管引流。對照組單純應(yīng)用解剖鋼板進(jìn)行治療操作。兩組術(shù)畢給予抗生素治療1至3d，按醫(yī)囑進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)隨訪1年，比較兩組術(shù)式的療效，治療前后的Neer評分及Constant評分，以及兩組并發(fā)癥。其中Neer評分及Constant評分的滿分均為100分，分值越高表示患者的功能恢復(fù)情況越好。

1.4療效評價優(yōu)：患者的肩關(guān)節(jié)功能已基本恢復(fù)，且Neer評分>90分；良：患者的肩關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，且Neer評分介于80及89間；可：患者的肩關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，且Neer評分介于71及79間；差：患者的肩關(guān)節(jié)功能未得到恢復(fù)，且Neer評分≤70分[6-7]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗，計量數(shù)據(jù)以(2)表示，實施t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)式的療效比較觀察組的優(yōu)良率是64.10%，與對照組的50.00%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組術(shù)式的療效比較 [n(×10-2)]

2.2兩組治療前后的Neer評分及Constant評分對比組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1年的Neer評分及Constant評分均顯著大于術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年的Neer評分及Constant評分均顯著大于對照組，骨折愈合時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后的Neer評分及Constant評分對比

注：與術(shù)后6個月相比，①P<0.05；與對照組相比，②P<0.05

2.3兩組并發(fā)癥的比較觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是10.26%，與對照組的14.1%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組并發(fā)癥的比較[n(×10-2)]

3　討論

Codman大致按骨骺的閉合線將肱骨上端分為解剖頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干骺端四部分。Neer在其基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折位置以及骨折塊數(shù)目提出肱骨Neer分類法。Neer分類法按照骨折所發(fā)生的位移程度以及成角畸形，將肱骨骨折分成Neer一、二、三、四部分共計四個類型。其中一部分骨折即指的是骨折僅表現(xiàn)為輕度移位，而仍保有一定穩(wěn)定性；而二、三部分骨折則分別表示有1、2塊主骨塊和其他部分發(fā)生明顯移位，使肱骨近端成為各自分離的二、三部分，而四部分骨折則意為肱骨上端變成四個分離部分，且處于游離狀態(tài)，無法獲得正常血液供應(yīng)[8-9]。由此可知，Neer分型中，肱骨Neer三、四部分骨折較為嚴(yán)重，且臨床研究證實，以上兩種類型骨折如未獲得良好治療，出現(xiàn)骨壞死風(fēng)險較大[10-11]。雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)對于肱骨Neer三、四部分骨折療效顯著，但由于手術(shù)難度大以及醫(yī)療費用高等原因，使其難以推廣，目前仍然將鋼板內(nèi)固定作為主要治療方式[12-14]。

本文通過對比肱骨近端解剖鎖定鋼板以及解剖鋼板對于肱骨Neer三、四部分骨折患者進(jìn)行治療后的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩種手術(shù)方式均可對肱骨Neer三、四部分骨折患者進(jìn)行有效的治療。與Wang等的報道基本一致[15]。但在組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1年的Neer評分及Constant評分均顯著大于術(shù)后6個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且組間比較，觀察組術(shù)后6個月及術(shù)后1年的Neer評分及Constant評分均顯著大于對照組，骨折愈合時間顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示觀察組所用術(shù)式可以更加明顯地縮短患者的骨折愈合進(jìn)程，且患者的功能恢復(fù)相對更好。分析原因，筆者認(rèn)為可能是因為應(yīng)用傳統(tǒng)類型解剖鋼板治療肱骨Neer三、四部分骨折，主要治療原理依靠肱骨和鋼板之間的界面摩擦力對肱骨進(jìn)行加壓，影響骨膜血運，不利于恢復(fù)[16-17]。鎖定鋼板是指自身具備螺紋孔的治療骨折所需的內(nèi)固定裝置，當(dāng)把自帶螺紋頭的鎖定螺釘擰緊鋼板之后，鎖定鋼板即成為帶有角度的骨折內(nèi)固定裝置。鎖定鋼板在生物力學(xué)方面區(qū)別于傳統(tǒng)鋼板，其鋼板和肱骨表面之間未完全貼合，存在一定空隙，避免鋼板和骨發(fā)生重壓接觸，有效防止摩擦造成的不良影響[18-19]。因此，鎖定鋼板具有壓迫性小以及不易剝離骨膜的優(yōu)點，有助于改善肱骨近端骨折位置血運，進(jìn)而促進(jìn)骨膜快速生長以及愈合。同時，鎖定鋼板所用螺釘屬于自攻螺釘，不需要使用攻絲以及骨鉆，可起到保護骨的作用。鎖定鋼板和螺釘之間所成角度具有較高穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)以及抗松動方面效果更佳，十分利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，有助于愈合恢復(fù)。且鎖定鋼板手術(shù)為微創(chuàng)類型，無需任何植骨操作，有利于維護局部位置血運。此外，鎖定鋼板內(nèi)固定支架固定方式為彈性固定，如患者處于載荷狀態(tài)，肱骨骨塊之間會出現(xiàn)應(yīng)力刺激，對生成骨痂具有一定刺激作用，有助于骨折快速愈合。國外Koljonen等人亦報道證實，解剖鎖定鋼板較常規(guī)的鋼板而言，可更加迅速地促進(jìn)患者骨折愈合，實用性更佳[20]。

4　結(jié)論

對于肱骨Neer三、四部分骨折的治療，利用近端解剖鎖定鋼板具有較好的療效，且更易于骨折愈合，對功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，可在臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of the efficacy of the proximal humeral anatomic locking plate and anatomical plate in treatment of the three or four part fractures of the humerus Neer

LI Dayin,HE Wenyuan,LI Wei

(DepartmentofSurgery,TheThirdPeople’sHospitalofGuangyuan,Guangyuan628001,Sichuan,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of treatment of humeral fracture with anatomical locking plate and anatomical plate in the treatment of three or four parts of humerus Neer. Methods156 patients accepted surgical treatment of humeral neer with three or four part fractur were divided into observation group and control group. The observation group was treated with humeral proximal anatomic locking plate. The control group was treated with anatomical plate. Neer score and Constant score, complications and curative effect were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the observation group and control group were 64.10% and 50% (P>0.05). The Neer and Constant scores of the two groups were significantly higher than that 6 monthsafter the operation (P<0.05). The scores of Neer and Constant 1 years after operation in the observation group were significantly higher than those in the control group. 6 months after operation, and the healing time of fracture of the observation group was significantly less than that of the control group (P<0.05). The postoperative complication rate of the observation group and control group were 10.26% and 14.1% (P>0.05). ConclusionFor the treatment of humeral fractures of the three or four part of the Neer, the use of proximal anatomic locking plate has a good effect, is easy for fracture healing and promote the recovery of the function of the existence of a positive role ining.

Proximal humerus; Anatomic locking plate; Anatomical plate; Neer three or four part fractures of humerus; Curative effect

四川省衛(wèi)生廳科研課題(20132859)

R 318.08；R 683.41

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.018

2016-02-29； 編輯： 張文秀)