經皮椎間孔鏡治療腰椎結核臨床療效觀察*

蔣凱　潘顯明　屈波　廖冬發(fā)　劉達　謝慶云　龔凱

(成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川 成都 610083)

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·論著·

經皮椎間孔鏡治療腰椎結核臨床療效觀察*

蔣凱潘顯明屈波廖冬發(fā)劉達謝慶云龔凱

(成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川 成都 610083)

目的觀察側后入路經皮椎間孔鏡治療腰椎結核的臨床療效。方法2009年8月～2010年6月明確診斷腰4/5或腰5骶1結核患者15例，均表現為腰痛及局部活動受限，伴或不伴有結核中毒癥狀，均不伴有神經功能障礙，經正規(guī)抗結核治療3月病灶無明顯縮??；在正規(guī)抗結核治療的同時，行經側后入路經皮椎間孔鏡下結核膿腫引流、病灶清除、局部抗結核藥物留置。結果15例患者均獲得隨訪，時間24～34個月。患者主觀癥狀的評估采用VAS評分(8.1±1.6)及日常生活BI指數(34.2±15.2)進行評價。術后15例患者VAS評分(3.7±2.9)及日常生活BI指數(72.4±33.2)較術前明顯改進，術后ESR 21±9mm/h較術前ESR 61±23mm/h明顯下降，隨訪期間內癥狀和體征沒有復發(fā)。結論經側后入路椎間孔鏡病灶清除、結核膿腫引流、局部抗結核藥物留置是治療腰椎結核的有效方法，能改進化療藥物治療效果并縮短化療周期，獲得良好的臨床療效。

椎間孔鏡；腰椎結核；微創(chuàng)

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病發(fā)病例數居世界第二位，近年發(fā)病呈上升趨勢。脊柱結核是最常見的肺外結核，占全部結核病的3%，骨與關節(jié)結核的50%～60%，耐藥性結核亦不斷出現[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展，脊柱內窺鏡以其微創(chuàng)優(yōu)勢和良好的療效在脊柱外科治療方面得到了越來越廣泛的應用[2]。近年來經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)作為微創(chuàng)脊柱外科新技術也越來越引起人們的關注并不斷擴展其臨床應用范圍[3-4]。脊柱結核在正規(guī)化療的基礎上采用積極地外科治療可有效縮短治療周期，減少長期臥床并發(fā)癥，提高治愈率[5]。本研究對一組腰椎結核患者采用側后入路經皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療并經兩年以上隨訪，取得滿意的臨床效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料病例納入標準: 僅限下腰椎單間隙脊柱結核，表現為單個椎間盤破壞、上下椎體骨破壞小于椎體高度的1/3、椎弓根完整，合并或不合并椎旁膿腫、腰大肌膿腫。排除標準: 全身情況不能耐受手術者，病灶侵及兩個以上椎間盤、椎體破壞范圍大于椎體高度1/3、椎弓根已被破壞或明顯腰椎不穩(wěn)者，髂窩膿腫及竇道形成者。

選擇2009年8月至2010年6月就診單節(jié)段腰椎結核15例，全部病例行腰椎正側位、動力位X線片、CT和/或MRI檢查，明確診斷并排除脊柱其他疾病。其中男性9例，女性6例，年齡18～38歲，平均29.5歲；L4 /5間隙5例，L5S1間隙10例；單側膿腫11例，雙側膿腫4例。均表現為腰痛及局部活動受限，伴或不伴有結核中毒癥狀，均不伴有神經功能障礙，經正規(guī)抗結核治療3月病灶無明顯縮小，結核中毒癥狀無改進及臨床生化指標無改善。術前ESR (61±23)mm/h，后凸畸形3°～15°，平均8°。1例有其它部位結核病史。2例患者脊柱穩(wěn)定性受到影響，表現為腰背部疼痛，拾物試驗陽性或活動受限、脊柱后凸畸形。X線片表現為椎間隙狹窄、椎體破壞，CT可見受累椎體部分破壞、死骨、椎旁膿腫，MRI顯示椎旁膿腫、硬脊膜受壓。

1.2手術方法手術器械使用德國Joimax公司生產的TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)椎間孔脊柱內窺鏡手術系統(tǒng)。術前均采用18 個月標準化療方案(3SHRZ/15HRZ) 抗結核治療2周[6]。

患者俯臥于可透視手術床，0.5%利多卡因局部麻醉，必要時給予芬太尼鎮(zhèn)靜。通過C形臂X光機定位手術節(jié)段并確定皮膚進針點。根據膿腫部位及大小，穿刺針可沿關節(jié)突外側經腰椎“安全三角”進入椎間隙或經膿腔外側面進入膿腔中央，必要時也可經椎間孔進入椎管內硬膜囊前方病灶區(qū)域，注入復方泛影葡胺造影劑、美藍(3∶1)混合液，先進行結核膿腔造影以協助了解病灶大小及形態(tài)，見圖1。以導針為中心切開0.7 cm長皮膚，在導針引導下逐級置入擴張管，將工作套管置入椎間隙或膿腔后，置入椎間孔鏡。在連續(xù)液體(生理鹽水2500 mL中加入腎上腺素1 mg)沖洗下用內鏡觀察，發(fā)現藍染變性髓核，同時有大量膿液溢出，盡量吸凈膿液并以抓鉗清除病灶內的肉芽、小塊死骨、壞死組織；反復沖膿腔至引流液體清亮后，局部射頻止血并放置硫酸鏈霉素1 g， 全層縫合皮膚。

1.3術后處理病例均給以18 個月標準化療方案。術后臥床24小時，第二天可佩帶腰背支具下床活動并日常生活自理。12天拆線，所有病例手術切口均甲級愈合。腰背支具保護6個月，術后1、2、3、6、12、24 個月定期隨訪，復查肝、腎功能、血沉及腰椎CR、CT或MRI。了解病灶情況和抗結核治療效果。

圖1術中病灶造影正側位像

Figure 1Image of lesion contrast during the operation

1.4療效評價指標及統(tǒng)計學分析療效評價采用VAS和MacNab 評分系統(tǒng)。對術后1 周、1 個月、3 個月、6 個月和12 個月的腰痛VAS 評分與術前評分進行統(tǒng)計學分析(SPSS11.5，F 檢驗)，有顯著性意義的標準為P<0.01。對術后12 個月時的MacNab 評分進行記錄。

2　結果

2.1術后情況所有病例均末發(fā)生明顯手術并發(fā)癥。患者術前主觀癥狀的評估采用VAS評分(8.1±1.6)及日常生活BI指數(34.2±15.2)進行評價。結果15例患者術后1周VAS評分(3.7±2.9)及日常生活BI指數(72.4±33.2)較術前明顯改善并有顯著差異(P<0.01)，見表1。同時術后1月ESR (21±9) mm/h較術前ESR (61±23) mm/h顯著下降(P<0.01)。所有患者術后切口均甲級愈合，早期無局部竇道形成。術后原有腰腿痛癥狀均明顯緩解或消失。

Table 1Comparison of the VAS score and BI index before and after operation

時間 nVAS評分BI指數術前158.1±1.634.2±15.2術后1周153.7±2.9①72.4±33.2①

注：與術前比較：①P<0.01

2.2隨訪情況15例患者均獲得隨訪，時間24～34個月，所有病例均未發(fā)現嚴重不良事件。3例未完成全程化療方案患者，除1例治愈外，1例于術后第3月復查時，發(fā)現切口竇道形成；1例在原有腰部癥狀消失后，又發(fā)生新的腰部痛疼及活動受限癥狀，影像學檢查提示：局部膿腫形成。隨即繼續(xù)全身使用抗結核藥物，并行局部換藥致局部竇道愈合，確保長期化療療程。迄今隨訪18月，未見再次復發(fā)。術后定期腰椎MRI檢查，所有病例結核病灶均明顯減小，部分病變椎體融合，見圖2。

圖2腰椎結核術前術后MRI

Figure 1MRI after operation of lumbar spine tuberculosis

A：術前；B：術后一周；C：術后三月；D：術后一年

3　討論

我國是全球結核病高發(fā)國家之一，結核病發(fā)病例數居世界第二位，近年發(fā)病呈上升趨勢。脊柱結核是最常見的肺外結核，隨著對脊柱結核治療認識上的不斷提高，徹底清除病灶、支撐植骨、堅強內固定做為主流的治療方式獲得了大家的認同[7]。但常規(guī)開放術式創(chuàng)傷大、脊柱穩(wěn)定結構破壞多、術后恢復慢、并發(fā)癥多。同時，部份脊柱結核病人因營養(yǎng)狀況低下、全身情況較差，限制了傳統(tǒng)開放術式在治療中的選擇。故人們在尋找脊柱結核更多的補充治療方式[8]。

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的進步，脊柱內窺鏡以其微創(chuàng)優(yōu)勢和良好的療效在脊柱外科治療方面得到了越來越廣泛的應用[9]。上個世紀90年代經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic Discectomy, PTED)的發(fā)明為脊柱相關手術拓展了新的途徑和思路[10]。脊柱結核在正規(guī)化療的基礎上采用積極地外科治療可有效縮短治療周期，減少長期臥床并發(fā)癥，提高治愈率[11]。脊柱結核性膿腫傳統(tǒng)上采用開放手術方法清除。但傳統(tǒng)方法因創(chuàng)傷大、影響脊柱穩(wěn)定性，對患者體質狀況有一定要求，同時創(chuàng)面恢復時間長、易形成竇道，限制了外科術式的應用[12]。因此，人們在不斷尋找對脊柱結核更多的治療方法[13-14]。PTED技術治療脊柱結核性膿腫的優(yōu)勢在于：能適用于體質較差不能耐受常規(guī)開放術式的患者；或者脊柱穩(wěn)定性無破壞但膿腫較大需要膿腫引流的患者，如椎間隙病灶或腰大肌膿腫。相對于傳統(tǒng)的植管沖洗，因PTED在全程電視監(jiān)測可視進行，安全性更高，處置也更為徹底[15]。

PTED微創(chuàng)手術方法相對于傳統(tǒng)開放手術，大大地減少了對腰椎穩(wěn)定結構的破壞以及手術的出血，在取得令人滿意的手術療效的同時，使得患者更早地恢復正常的工作生活，縮短化療藥物的使用時間及治療用期，減輕了患者的經濟負擔[16]。椎間孔鏡不僅能經椎間孔進入椎間隙或椎管內，還可在X線或視頻監(jiān)視下進入膿腔深處[17]。筆者采用經椎間孔鏡沖洗，依據膿腔的形態(tài)、膿液黏稠度，選擇合適的椎間孔鏡穿刺點及穿刺角度，引導工作管道應置于膿腔的最低位，以利于徹底沖洗。沖洗時間的長短取決于膿腔的大小和病原菌。對于較大膿腫可采用兩個或多部位穿刺置管、藥物沖洗法，以保證藥物能沖洗到所有病變部位，從而保證療效。同時，經椎間孔鏡手術是在電視監(jiān)視下進行，能直觀、有效地清除病灶中壞死組織及死骨。較CT及C臂引導下細針穿刺膿腫引流相比，其沖洗引流及病灶清除更為徹底，在可視條件下治療范圍更大，能清除較小的死骨，并最大程度減少了神經系統(tǒng)、硬脊膜及相鄰臟器損傷可能。穿刺通道經腰部肌肉豐富組織，減少了術后手術通道竇道形成機率。經椎間孔鏡穿刺沖洗術對患者的全身情況要求低，不需要進行治療前的充分化療準備，可即刻診斷、即刻引流。經椎間孔鏡手術在局麻下進行，術后臥床時間短，恢復時間少，對心肺功能差的患者也能及時進行?；颊叩哪撃[迅速縮小，結核全身中毒癥狀、膿腫引起的血管或神經壓迫征可很快緩解。同時，我們也應認識到經皮椎間孔鏡技術有相應局限性，其對脊柱結核的手術適應征范圍也應嚴格掌握，特別是有腰椎明顯不穩(wěn)或神經受壓者應嚴格常握手術指征[18]。手術全程需要患者的積極配合，圍手術期及術后也需要進行正規(guī)的抗結核治療[19-20]。

脊柱微創(chuàng)手術的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、風險小、花費少、療效好[21]。雖然微創(chuàng)手術不是治療脊柱結核的唯一方法，但應成為治療的一種重要補充方式。筆者認為，微創(chuàng)手術已經成為跨越活動期脊柱結核保守治療和開放手術治療中間的橋梁，通過這個橋梁，多數患者可以順利進入穩(wěn)定期，只有少數患者需要進入開放手術治療的范疇。同時，先行微創(chuàng)手術也能為后期行開放及固定手術創(chuàng)造條件。微創(chuàng)手術降低了開放手術的諸多風險。微創(chuàng)外科是外科學的發(fā)展趨勢，同樣是脊柱結核治療的重要方式。

4　結論

經側后入路椎間孔鏡結核膿腫引流、病灶清除、局部抗結核藥物留置是治療腰椎結核的有效方法，能改進化療藥物治療效果并能縮短化療周期，以獲得良好的臨床療效。

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Clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on treatment of lumbar vertebrae tuberculosis

JIANG Kai, PAN Xianmin,QU Bo,et al

(DepartmentofOrthopaedics,ChengduArmyGeneralHospital,Chengdu610083,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) to treat lumbar vertebrae tuberculosis. Methods15 patients with single lumbar vertebrae tuberculosis admitted in our department from August 2009 to June 2010 received a total debridement of tuberculosis lesion and local medicine placed by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. A standardized chemotherapy scheme of 3SHRZ /15HRZ was carried out before and after the operation. ResultsIn the 24 to 34 months′follow-up，all patients had no lumbar vertebra tuberculosis relapsed. The outcome of the operation was evaluated through CT and MRI examination in the follow-up at 1，2，3，6，12 and 24 months after operation. Before and after the operation，there were significant difference evaluated by VAS score and BI index (P<0.01). ConclusionStandard medication before and after operation and PTED should be recommended as a safe and efficacious minimally invasive surgical technique for single space lumber vertebrae tuberculosis,.

PTED; Lumbar vertebrae tuberculosis; Minimally invasive

四川省科技支撐計劃項目(2014JY0149)

R 529.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.014

2016-04-01； 編輯： 張文秀)