鎖定鋼板術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系*

向生健　鐘鳳林　楊萬貴

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科， 四川 攀枝花 617067)

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·論著·

鎖定鋼板術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系*

向生健鐘鳳林楊萬貴

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科， 四川 攀枝花 617067)

目的探討肱骨近端骨折患者鎖定鋼板術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合與肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)系。方法回顧性分析2010年7月至2014年7月在醫(yī)院行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的80例肱骨近端骨折患者的臨床資料，按照愈合類型分為內(nèi)翻畸形愈合(畸形愈合組)14例，患者正常愈合66例(正常愈合組)，比較兩組患者一般資料、肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)。結(jié)果兩組患者性別、年齡、內(nèi)固定類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，畸形愈合組Neer分型中四部分、脫位發(fā)生率顯著顯著高于正常愈合組，三部分骨折發(fā)生率顯著低于正常愈合組(P<0.05)?；斡辖M肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、前屈活動度、外展活動度均顯著低于正常愈合組(P<0.05)，兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合是導(dǎo)致肱骨近端骨折鎖定鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)不良預(yù)后的主要因素之一，手術(shù)時復(fù)位肱骨-干骨角、避免肱骨頭內(nèi)翻是促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板內(nèi)固定；內(nèi)翻畸形；愈合；肩關(guān)節(jié)功能

肱骨骨折是臨床上常見的骨折類型，臨床調(diào)查顯示肱骨骨折約占所有骨折的5%左右，其中肱骨近端和累及近端骨折約占肱骨骨折50%以上[1]。隨著我國逐漸步入老齡化社會，肱骨骨折發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢。鎖定鋼板是肱骨近端骨折常用的術(shù)式，由于術(shù)式不斷改進(jìn)，手術(shù)療效也有很較大提高，然而術(shù)后并發(fā)癥依然是困擾臨床醫(yī)生的難題之一。內(nèi)翻畸形、肱骨頭復(fù)位丟失等是肱骨近端骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥，商瀾鐠等亦報道稱肱骨近端骨折具有生物力學(xué)的不穩(wěn)定性[2]。因此，內(nèi)翻畸形的風(fēng)險顯著高于其他骨折類型。而滿意的復(fù)位及固定穩(wěn)定均是預(yù)防肱骨內(nèi)翻畸形的關(guān)鍵。鑒于此，本研究醫(yī)院行鎖定鋼板的肱骨近端骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析肩關(guān)節(jié)功能與肱骨頭內(nèi)翻的關(guān)系，旨在為預(yù)防術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合提供依據(jù)，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年7月至2014年7月醫(yī)院收治的80例肱骨近端骨折患者臨床資料，男37例，女43例，年齡34～79歲，平均(61.8±6.1)歲。術(shù)前患者接受肩關(guān)節(jié)CT連續(xù)掃描聯(lián)合三維重建，按照骨折Neer分型：分為二部分骨折14例，三部分骨折52例，四部分骨折7例，合并脫位7例。所有患者均行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者臨床資料完整；排除非病理性骨折、二次骨折患者。致傷原因：跌傷59例，交通事故傷15例，高處墜落傷6例；受傷至住院時間1～8d，平均(2.5±0.4)d。80例手術(shù)患者按照術(shù)后愈合情況分為內(nèi)翻畸形愈合(畸形愈合組)14例和正常愈合66例(正常愈合組)，兩組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者氣管插管全麻，取沙灘椅體位；患者經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路或肩關(guān)節(jié)外側(cè)劈三角肌入路，充分顯露骨折端，將碎骨塊、血腫等清除，常規(guī)復(fù)位骨折端，并采用克氏針臨時固定。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意，再用鎖定鋼板固定；其中AO PHILOS鎖定系統(tǒng)67例，AO LPHP鎖定系統(tǒng)13例(均購自瑞士AO/辛迪思醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司)，術(shù)畢將傷口、切口常規(guī)縫合，并留置引流管，術(shù)后使用抗菌藥物3天預(yù)防感染，術(shù)后3～7d拔出引流管。

1.2.2術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練術(shù)后根據(jù)患者的身體狀況、固定類型、骨折類型制定個體化的康復(fù)計劃，固定效果較好者待引流管拔出后即可進(jìn)行小幅度肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后2周開始進(jìn)行被動前屈、外旋以及鐘擺樣鍛煉，以后逐漸增加被動內(nèi)收、內(nèi)旋和外展鍛煉，并根據(jù)術(shù)后康復(fù)情況逐漸過渡為主動活動鍛煉，術(shù)后3個月開始進(jìn)行力量訓(xùn)練。

1.2.3術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)術(shù)后對患者進(jìn)行12個月隨訪。隨訪的方式包括電話預(yù)約和門診復(fù)查，隨訪時常規(guī)體格檢查，行肩胛骨側(cè)位、正位、腋位X線檢查；參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，定義肱骨旋轉(zhuǎn)中立位正位片中肱骨-干骨角<120°為術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確診愈合類型當(dāng)日采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評價患者肩關(guān)節(jié)功能，記錄兩組患者肩關(guān)節(jié)前舉、外展、外旋活動度，隨訪均由課題組成員完成。

2　結(jié)果

2.1畸形愈合組與正常愈合組術(shù)后并發(fā)癥比較隨訪12個月，所有患者均骨折愈合，患者術(shù)后均無內(nèi)固定斷裂及深部感染等；兩組患者螺釘穿出、肱骨頭壞死、傷口淺表感發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，畸形愈合組內(nèi)固定撞擊肩峰發(fā)生率顯著高于正常愈合組(P<0.05)，見表2。

表2　畸形愈合組與正常愈合組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(×10-2)]

2.2畸形愈合組與正常愈合組內(nèi)固定類型及骨折分型比較畸形愈合組Neer分型中四部分、脫位發(fā)生率顯著顯著高于正常愈合組，三部分骨折發(fā)生率顯著低于正常愈合組(P<0.05)，兩種患者內(nèi)固定類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3畸形愈合組與正常愈合組肩關(guān)節(jié)功能比較畸形愈合組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、前屈活動度、外展活動度均顯著低于正常愈合組(P<0.05)，兩組患者肩關(guān)節(jié)外旋活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3　畸形愈合組與正常愈合組內(nèi)固定類型及骨折分型比較[n(×10-2)]

表4　畸形愈合組與正常愈合組肩關(guān)節(jié)功能比較±s)

3　討論

肱骨近端骨折患者多合并有骨質(zhì)疏松，其中65歲以上老年患者為高發(fā)人群。鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的有效措施，因其穩(wěn)定性強(qiáng)，對疏松骨質(zhì)部位把持力較高，術(shù)后患者可以獲得滿意效果[5]。而肱骨近端骨折的解剖特點(diǎn)決定了其生物力學(xué)上存在不穩(wěn)定的風(fēng)險，從而導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形。Robinson等對肱骨近端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示其肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合發(fā)生率達(dá)21%，與本研究結(jié)果相近[6]。提示肱骨近端骨折內(nèi)翻畸形愈合發(fā)生率較高，亦是困擾臨床醫(yī)生的難題之一。

內(nèi)翻畸形愈合是導(dǎo)致術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的主要因素，國外研究證實(shí)對于活動度較高的老年患者[7]，內(nèi)翻畸形愈合會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能降低和疼痛，從而影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。肱骨近端三維解剖結(jié)構(gòu)顯示肱骨頭后傾角，即肱骨頭頸中心軸線與肱骨髁橫軸線形成的向后開放的角度存在差異，其范圍在26°～50°之間，當(dāng)發(fā)生肱骨頭后傾則會影響肩關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定性[8-9]。本研究顯示，畸形愈合組與正常愈合組性別、年齡、內(nèi)固定類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而隨著Neer分型越高，內(nèi)翻畸形愈合發(fā)生率顯著上升，提示骨折Neer分型的不同也是導(dǎo)致內(nèi)翻畸形愈合的主要因素之一。El-Alfy等報道稱一部分和二部分肱骨近端骨折通過非手術(shù)治療不僅可以取得良好的骨折愈合[10]，總體肩關(guān)節(jié) Constant 評分較好，且并發(fā)癥較少，而三、四部分骨折患者由于關(guān)節(jié)活動范圍明顯降低，導(dǎo)致肱骨頭的頸-干角向上或向外旋轉(zhuǎn)移位的大結(jié)節(jié)、向內(nèi)移位的小結(jié)節(jié)等解剖結(jié)果發(fā)生變化，進(jìn)而引起肩關(guān)節(jié)撞擊造成肱骨近端畸形愈合。

在肩關(guān)節(jié)功能方面，畸形愈合組肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、前屈活動度、外展活動度均顯著低于正常愈合組。Brunner等報道稱肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合患者Constant-Murley評分顯著低于肱骨頭正常愈合組[11]，與本研究報道結(jié)論一致。筆者認(rèn)為肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合所致的肩關(guān)節(jié)功能障礙可能存在下面兩方面的原因：①內(nèi)翻塌陷導(dǎo)致肱骨頭與盂肱關(guān)節(jié)間的匹配度顯著降低[12-15]。Somasundaram等對肩關(guān)節(jié)活動度的生物力學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行研究結(jié)果顯示肱骨頭與盂肱關(guān)節(jié)的力線不完全一致，其平面角度差約為21°～25°，當(dāng)發(fā)生肱骨內(nèi)翻時，會導(dǎo)致肱骨頭相對于盂肱關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心發(fā)生變化，正常的盂肱關(guān)節(jié)節(jié)律亦出現(xiàn)異常，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙[16]。②內(nèi)翻畸形會影響肩袖肌群的張力[17-19]。李仁斌等稱當(dāng)肱骨內(nèi)翻超過15°時，肩關(guān)節(jié)向上舉時的肌張力顯著增加，而內(nèi)翻超過50°時，岡上肌張力就會顯著降低[20]。因此，內(nèi)翻畸形會增加肩袖肌的張力而影響肩關(guān)節(jié)的功能。提示鎖定鋼板時應(yīng)恢復(fù)肱骨-干骨角，最大程度避免肱骨頭內(nèi)翻，從而促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

4　結(jié)論

肱骨頭內(nèi)翻畸形愈合是導(dǎo)致肱骨近端骨折鎖定鋼板術(shù)后肩關(guān)節(jié)不良預(yù)后的主要因素，手術(shù)時恢復(fù)肱骨-干骨角、避免肱骨頭內(nèi)翻是促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

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Relationship between caput humeri varus deformity and shoulder joint function following locking plate surgical operation on proximal humeral fractures patients

ZHONG Fenglin,XIANG Shengjian,YANG Wanguan

(DepartmentofOrthopedics，PanzhihuaCentralHospital,Panzhihua617067,Sichuan,China)

ObjectiveTo explore the relationship between caput humeri varus deformity and shoulder joint function following locking plate surgical operation on proximal Humeral Fractures patients.MethodsClinical data of 80 proximal humeral fractures patients underwent locking plate surgical operation from July 2010 to July 2014 were retrospectively analyzed. Accorded to the type of healing, they were divided into abnormal healing group (14 cases) and normal healing (66 cases). The general information and shoulder function index were compared in two groups of patients.ResultsThere was no significant difference in the gender, age, type of internal fixation between the two groups (P>0.05). The four parts and the dislocation rate of abnormal healing group were significantly higher than those in the normal healing group. The three part of the fracture rate of abnormal healing group was significantly lower than that in the normal healing group (P<0.05). The shoulder joint Constant-Murley score flexion range, abduction activity in abnormal healing group were significantly lower than that in normal healing group (P<0.05),and shoulder external rotation degree in two groups with had no statistical significance (P>0.05).ConclusionVarus deformity healing is main factor that lead shoulder joint poor prognosis of proximal humeral fractures patients after locking plate surgical operation. The restoration of humeral head-shaft alignment avoidance of humeral inversion is the key to promoting the recovery of shoulder joint function after operation.

Proximal humeral fractures; Locking plate internal fixation; Deformity; Healing; Shoulder joint function

四川省衛(wèi)生廳課題項(xiàng)目(20117459909)

向生健，E-mail:scxsj0909@163.com

R 274.11

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.008

2016-01-15; 編輯： 張文秀)